O postavení onkochirurgie v nádorové terapii

Ve dnech 11. až 13. září se v kongresovém centru Parkhotelu v Plzni konal jubilejní čtyřicátý kongres České chirurgické společnosti a Slovenské chirurgické společnosti, spojený s 6. kongresem chirurgie jater, žlučových cest a pankreatu. Organizátorem byl prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc., místopředseda České chirurgické společnosti ČLS JEP a přednosta Chirurgické kliniky FN Plzeň.

Téma kongresu bylo velmi aktuální – onkochirurgie a její místo v léčbě onkologického pacienta. ČR patří k nejvíce onkologicky zatíženým zemím světa. Pokud hovoříme o solidních zhoubných nádorech, radikální chirurgické odstranění je nejefektivnější a také nejlevnější částí moderní komplexní léčby. Vede k prodloužení života. Léčba by proto měla směřovat k radikálnímu odstranění nádoru. V praxi to znamená, že před zahájením léčby musí být jednoznačně posouzena možnost radikální resekce. Nicméně – radikální odstranění nádoru je proveditelné pouze u menší skupiny nemocných, a to v závislosti na typu, lokalizaci a především stagingu onemocnění. Otevírá se tak nejen pole chirurgické péče, ale především multioborové spolupráce, která umožňuje zvolit nejefektivnější léčbu u konkrétního nemocného. A právě multioborové pojetí současné personalizované medicíny se táhlo jako červená nit všemi bloky jednání kongresu, které probíhalo ve dvou paralelních sekcích za přítomnosti více než 300 lékařů a 120 sester. Je proto pochopitelné, že přednášeli nejenom chirurgové, ale také onkologové, radiologové a gastroenterolové tuzemští i zahraniční.

V průběhu kongresu bylo organizováno devět setkání našich předních odborníků v monotematických snídaních s odborníkem, bylo předneseno 144 přednášek v lékařské a 39 v sesterské sekci, byla organizována řada firemních sympozií a ve spolupráci s Chirurgickou klinikou 2. LF UK a ÚVN proběhly dva bloky postgraduálního vzdělávání. Návštěvnost jednotlivých bloků byla překvapivě vysoká a je potěšitelné, že celá řada sester se účastnila v rámci svého celoživotního vzdělávání i přednášek lékařů.

Diskuse o koncepci onkochirurgické péče…

Z bloků onkochirurgie si posluchač v sále mohl odnést několik zásadních poznatků týkajících se nutné koncentrace onkologických pacientů na high‑volume chirurgická pracoviště a současné vyhlášky o komplexních onkologických centrech, která adekvátně nezohledňuje chirurgickou část terapie (M. Duda). Byla zmíněna nutnost posuzování nejen místa radikální resekce, ale i kvality chirurgické práce (J. Žaloudík) a velký rozmach miniinvazivních endoskopických výkonů, např. mukózní endoskopické resekce (J. Špičák). Zájem vzbudily přednášky týkající se ablativní ireverzibilní evaporace maligních nádorů (J. Fanta, V. Janík), u které lze v současné době doporučit její zařazení do klinických studií k posouzení nejen účinku, ale také její bezpečnosti a proveditelnosti. V přednáškách věnovaných chirurgii jater zazněl nejen opakovaný apel na dodržení multioborového přístupu s onkology, radiology a dalšími odborníky (B. Nordlinger, L. Petruželka, M. Ryska, R. Hrivnák, L. Laca a další), ale i možnosti laparoskopického přístupu (L. Aldrighetti, P. Kothaj, P. Vávra, Z. Šubrt), rozšíření indikací (J. Pantoflíček, Z. Kala) a použití kmenových buněk a invazivní radiologie (J. Fichtl, J. Ferda).

… i experimentálních postupech

Pozornost na sebe obrátily nejen přednášky týkající se prediktivních faktorů a řešení komplikací (Z. Šubrt, P. Kysela, T. Skalický), ale i nestandardních postupů (M. Oliverius, M. Straka). V této kategorii nelze neuvést přednášku E. Schaddeho z Curychu, z pracoviště M. Claviena, týkající se současných poznatků s etapovými výkony na játrech tzv. metodou ALPPS (Associating Liver Partition with Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy Approach), přinášející zvýšenou resekabilitu, ale i velký nárůst mortality. V ČR jsou pracoviště schopná tuto metodu použít. Bylo by však vhodné nejen podřídit ji pravidlům klinického experimentu, ale i sdílet celorepublikový registr.

Program vhodně doplnily nejen dva bloky postgraduálního vzdělávání, ve kterých byla našimi a zahraničními přednášejícími shrnuta současná problematika chirurgie jater a pankreatu (V. Třeška, L. Petruželka, A. Oláh, B. Edil, Z. Krška, L. Holubec, T. Andrašína, J. Pudil, P. Záruba, M. Ryska), ale i firemní sympozia za účasti zahraničních přednášejících (Covidien, J & J, Dina – Hitex).

U přednášek věnovaných chirurgickému ošetření nemocných s kolorektálním karcinomem byl zřejmý trend směřování do laparoskopických a robotických přístupů (M. Škrovina, J. Rejholec, T. Dušek, L. Adamčík, R. Johanes, D. Langer a další) a vliv současného zavádění standardního protokolu na kvalitu hodnocení preparátů (A. Ferko, P. Ihnát, A. Prochotský). U pozdních výsledků pelvické exenterace v léčbě karcinomu rekta je třeba hodnotit jak délku přežívání, tak i kvalitu života (V. Visokai).

Novinky v chirurgii pankreatu a Ca žaludku

Karcinom pankreatu je problémem především časné diagnostiky. Z hlediska komplexního ošetření je třeba zdůraznit, že jedinou účinnou léčbou je radikální resekce (Z. Krška, J. Radoňák, V. Procházka, T. Kural a další). Následná progrese onemocnění u 95 % nemocných svědčí nejen o limitovaném vlivu radikální lokální kontroly, ale i o malém přínosu adjuvantní chemoterapie u těchto nemocných (J. Holubec, L. Petruželka). Z oblasti pankreatologie byly zmíněny nejen nádory benigní, ale i současné možnosti léčby komplikací akutní pankreatitidy (P. Labaš, R. Kostka, R. Svatoň, R. Kyčina, J. Geiger a další) a obtížné řešení pooperačních komplikací s návrhem autotransplantace Langerhansových ostrůvků (M. Oliverius). Symbolickou třešničkou na dortu byla přednáška J. Šnajdaufa o tumorech pankreatu v dětském věku s prezentací sestavy motolského pracoviště, která je největší v Evropě.

Incidence karcinomu žaludku se v posledních letech v ČR snižuje. Nicméně v bloku chirurgie horní části trávicí trubice byla této problematice jak z hlediska multidisciplinárního přístupu (R. Vrba, L. Němec, A. Pazdro, D. Hoskovec a další), tak i z hlediska klasického či laparoskopického ošetření (J. Šiller, D. Šmíd a další) věnována velká pozornost. Je zřejmé, že kombinované výkony endoskopicko‑laparoskopické doznají širšího uplatnění (M. Stašek).

V dobře připraveném bloku chirurgie prsní žlázy byla zmíněna problematika druhostranného a oboustranného karcinomu prsu (M. Černá) a zejména otázka onkoplastických jednodobých výkonů a jejich rizika (O. Kubala, J. Krištof, R. Kufa, I. Zedníková), na kterou doposud není jednoznačný náhled. Druhou závažnou otázkou je rutinní odstranění pozitivní sentinelové uzliny v axile (J. Benca), kdy je třeba postupovat individuálně, a to v návaznosti na komorbidity pacientky.

Kongres vhodně doplnil blok věnovaný intenzivní medicíně, ve kterém byla pozornost věnována nejen vlivu nutrice na pooperační průběh (I. Satinský) a funkčním rezervám u onkologického pacienta (E. Havel), ale také principům ERAS – Enhanced recovery after surgery (Z. Šerclová, P. Hladík).

Několik poznámek k úhradám onkochirurgické péče

Kongresy umožňují nejen sdělit nové odborné informace, ale také využít setkání odborníků k diskusi o současných problémech oboru. Při této příležitosti si dovolím uvést dva aspekty spojené jak s onkochirurgií, tak i obecně se zajištěním chirurgické péče v ČR. Léčebný přínos radikální resekce u nemocného se solidním nádorem v rámci komplexní terapie činí 70–75 %. Naproti tomu náklady na chirurgický výkon v rámci komplexní onkologické léčby nedosahují ani 10 % (biologická léčba – ať již adjuvantní, konverzní či paliativní – představuje 77 %). Nezpochybňuji přínos biologické léčby, jenom rozložení úhrad na jednotlivé léčebné modality. ČR se neliší od civilizovaného světa – s jednou výjimkou, a tou jsou úhrady za chirurgický výkon: jsou u nás osmi‑ až desetinásobně nižší. Je proto zcela pochopitelné, že náklady onkochirurgických pracovišť jsou ekonomickým problémem zdravotnických zařízení, především těch velkých. Vedoucí chirurg je nucen tyto náklady snižovat mnohdy i za cenu nevhodného omezení zdravotnického materiálu uvedeného v registračním listu daného operačního výkonu. V systému DRG to logicky vede ke spirále snižování úhrad chirurgických výkonů. Samostatnou kapitolou je pak úhradová vyhláška na rok 2013, která právě na velkých chirurgických pracovištích mnohdy znamená limitování objemu péče či generování záporného hospodářského výsledku. Chirurgové také upozorňují, že některé zdravotní pojišťovny odmítají nasmlouvat výkon multioborového týmu (51881) spojený s onkochirurgií, což je kód, který je právě směřován k zefektivnění multioborové péče o onkologického pacienta a k optimalizaci nákladů (!).

Zajišťování chirurgických služeb – blížící se problém

V kuloárech kongresu bylo diskutováno zajištění pohotovostních služeb a kontinuity chirurgické péče po 1. 1. 2014, kdy vstupuje v platnost dlouho avizované snížení počtu přesčasových hodin. Chirurg bude moci týdně vykázat pouze osm přesčasových hodin. Většina chirurgů je nucena v současné době k zajištění provozu sloužit dvojnásobek. Zatímco fakultní pracoviště s kombinovanými úvazky a dostatečným počtem pracovníků budou služby patrně schopna zajistit, ostatní chirurgická pracoviště se setkají s velkými problémy. Již dnes je mnohde obtížné zajistit pohotovost atestovaným chirurgem. Řešením může být přechod malých pracovišť na režim jednodenní chirurgie či sloučení pracovníků chirurgických oborů pro potřeby ústavní pohotovostní služby. Řada vedoucích chirurgů však dosud neví, jak situaci řešit, a obávají se, že se ani vedení nemocnic tímto problémem náležitě nezabývají. Na straně druhé nemalá část chirurgů se snížením pracovního vytížení souhlasí.

Jubilejní čtyřicátý chirurgický kongres lze hodnotit jednoznačně jako úspěšný. Za jeho pečlivou přípravu zaslouží poděkování tým profesora Třešky, který získal podporu také u veřejných činitelů Plzeňského kraje (hejtman Plzeňského kraje, primátor města Plzně) a představitelů fakulty a FN Plzeň, kteří se zúčastnili jeho zahájení. Snad nejsme daleko okamžiku, kdy se političtí pracovníci i organizátoři zdravotnictví problémy lékařské péče začnou více zabývat. Znamená to ale nevyužívat zdravotnictví pouze jako vděčnou předvolební politickou komoditu, ale soustavně problémy zdravotní péče v ČR řešit – přejít od současného neefektivního financování k úhradám na základě kontrolované kvality péče.

Zdroj: Medical Tribune