O srdečním selhání třikrát jinak

ESC sdružuje profesionály z více než 150 zemí pracujících společně na zlepšení kardiovaskulární medicíny. Jak ukazují následující nově prezentované studie, v oblasti srdečního selhání je stále co objevovat…

Na kongresu byla prezentována vůbec první analýza registru REPORT – HF, z níž vyplývá, že spouštějící faktory akutního srdečního selhání se celosvětově liší. REPORT-HF je globální, perspektivní registr porovnávající regionální rozdíly v příčinách akutního srdečního selhání, terapie, čas na léčbu a její výsledky. Jak uvedl prof. Sean Collins, místopředseda pro výzkum Vanderbilt University Medical Center, Nashville, Tennessee, USA a jeden z autorů studie, dosavadní registry akutních srdečních selhání se zaměřovaly na jednu zemi nebo oblast, ale REPORT-HF je prvním, kde se současně zapisují pacienti z celého světa pomocí identických protokolů. To umožňuje přímo porovnávat péči o pacienty v různých systémech zdravotní péče a v různých oblastech světa.

Do registru bylo zařazeno 18 805 dospělých pacientů hospitalizovaných s akutním srdečním selháním. Šlo o pacienty přijaté do 358 nemocnic po dobu 32 měsíců ve 44 zemích v sedmi regionech po celém světě. Celkem bylo 2 810 pacientů přijato ve východní Evropě, 3 661 v západní Evropě, 1 622 v Severní Americe, 2 686 ve střední a jižní Americe, 2 265 ve východním Středomoří a Africe, 2 369 v jihovýchodní Asii a 3 392 v západním Pacifiku. Průměrný věk pacientů byl 67 let (52 % kavkazské et., 31 % asijské, 5 % černošské, muži tvořili 61 %).

V severní Americe bylo akutní srdeční selhání způsobeno především nesoudržností interakcí ??stravy a léků (19,2 % případů), následovala nekontrolovaná hypertenze (8,2 %), arytmie (7,6 %), ischemický /akutní koronární syndrom/infarkt a pneumonie. V jihovýchodní Asii byla hlavní příčinou ischémie/ACS/infarkt (25,6 %), následovaná nesouvislostí??? interakcí diety s léky (5,4 %), nekontrolovanou hypertenzí (5,2 %), arytmií a pneumonií.

Doba mezi kontaktováním zdravotnických služeb a podáním intravenózních diuretik byla v Severní Americe delší než v jiných regionech – medián 3,5 hodiny oproti nepatrně více než jedné hodině jinde. „To může být způsobeno řadou faktorů. Pacienti v Severní Americe měli v klidu méně dušnosti a možná byli méně vnímáni jako nemocní. V Severní Americe jsou pacienti nejčastěji přijímáni na pohotovostních příjmech, které jsou přeplněné, což způsobuje zpoždění léčby. V jiných oblastech, jako je Evropa, pacienti obcházejí pohotovostní oddělení a míří přímo na nemocniční lůžko,“ vysvětlil prof. Collins.

Léky, které pacienti dostávali v nemocnici, byly někde podobné, jinde rozdílné. Inotropní léky zvyšující schopnost srdce kontrahovat, se třikrát častěji používaly v jihovýchodní Asii, západním Pacifiku a východní Evropě (11,3–13,5 %) ve srovnání se západní Evropou a Severní Amerikou (3,1–4,3 %). Léčba intravenózními vazodilatátory během šesti hodin po hospitalizaci byla spojena s výrazně kratším pobytem v nemocnicích ve všech regionech.

„Registr ukazuje, že příčiny a léčba akutního srdečního selhání se v jednotlivých regionech liší. Různé užívání léků může být způsobeno místními postupy nebo dostupností léků. REPORT-HF identifikuje příležitosti ke zlepšení péče. Rozdíly v etiologii a počáteční terapii mohou vyloučit pacienty z následných studií a bránit schopnosti odhalit přínos nových terapií,“ uvedl prof. Collins. Pacienti v souboru REPORT-HF budou po hospitalizaci sledováni po dobu tří let ke shromáždění dalších dat o léčbě, rehospitalizaci a úmrtí.

Podmínky pro vstup do studií zvýhodňuje muže

Další z prezentovaných studií přinesla data o tom, že méně žen splňuje kritéria způsobilosti k léčbě srdečního selhání. Dr. Helen Norberg, autorka studie z Univerzity Umeå ve Švédsku, uvedla, že jedním ze standardních požadavků pro účast na klinickém hodnocení léčby srdečního selhání je, že pacienti musí nejdříve dosáhnout fixní cílové dávky v současné době doporučené léčby. To však vylučuje mnoho žen, zejména starších, což znamená, že o této skupině nemáme dostatek znalostí.

Její studie zkoumala důvody, proč pouze 21 procent pacientů zařazených do studie PARADIGM-HF byly ženy. Studie PARADIGM-HF porovnávala účinnost inhibitoru angiotenzinového receptoru pro nedolysin (ARNI) oproti standardní léčbě inhibitorem ACE u pacientů se srdečním selháním a ejekční frakcí 35 procent nebo méně. K účasti na studii pacienti museli nejprve tolerovat cílené dávky inhibitoru ACE nebo blokátoru angiotenzinového receptoru (ARB).

K šetření použili výzkumní pracovníci kritéria hodnocení u 1 924 pacientů se srdečním selháním v komunitě ve Švédsku, z toho 43 procent žen. Když byl použit požadavek přítomnosti ejekční frakce 35 procent nebo méně, zbývalo 401 pacientů, z nichž bylo již jen 28 procent žen. Po uplatnění ostatních kritérií účasti ve studii bylo 246 pacientů vyloučeno, protože nedosáhli cílové dávky ACE inhibitoru nebo ARB a 60 z nich bylo vyřazeno z jiných důvodů. Zbylo 95 procent vhodných pacientů, z čehož bylo pouze 15 žen (16 %). Jak se ukázalo, požadavek dosažení cílové dávky ACE inhibitoru nebo ARB nepřiměřeně vylučuje ženy. U populace srdečního selhání mohlo 26 procent žen se srdečním selháním a sníženou ejekční frakcí dosáhnout cílové dávky oproti 43 procentům mužů.

Když vědci srovnávali charakteristiky žen a mužů ve studii se srdečním selháním a sníženou ejekční frakci, zjistili, že ženy jsou výrazně starší (v průměru 81 vs. 75 let) s nižší tělesnou hmotností (69 vs. 85 kg), s horší funkcí ledvin a s vyšším systolickým krevním tlakem (127 versus 123 mmHg). Ve snaze odhalit, která z těchto proměnných byla významně spojena se selháním žen k dosažení cílové dávky ACE inhibitoru nebo ARB, ukázalo se, že je to hlavně jejich vyšší věk a horší renální funkce.

„Cílové dávky byly vypočteny ze studií prováděných především u mužů se srdečním selháním, kteří byli mladší a měli lepší funkce ledvin. Budoucí studie zaměřené na srdeční selhání by měly vycházet z dosažení maximálních tolerovaných dávek namísto pevných cílových dávek jako vstupních kritérií, což by mělo zajistit větší zastoupení žen,“ uvedla Norberg.

Podle mluvčího konference Carlose Aguiara jsou kontrolované klinické studie obecně považovány za zlatý standard pro hodnocení účinnosti léčby. Avšak, pokud návrh studie stanoví přísná kritéria pro způsobilost účastníka, nesmí být nález zobecňován na jiné osoby. Tato analýza podle něho identifikuje faktory, které mohou pomoci zvýšit reprezentativnost výsledků studií srdečního selhání u velké populace žen trpících touto chorobou.

Videohry jako pomocník

Podle výsledků studie HF-Wii, hraní videoher, které zahrnují fyzickou námahu (známé jako exergaming), zlepšuje kvalitu života u pacientů se srdečním selháním. „Exergaming je alternativním způsobem pro pacienty se srdečním selháním, jak být fyzicky aktivní. Zvyšuje jejich kondici a může zlepšit jejich pohodu, protože ve svém každodenním životě mohou dělat více,“ uvedl prof. Tiny Jaarsma, Linköping University ve Švédsku, hlavní investigátor studie.

Studie HF-Wii zkoumala, zda exergaming (například když hráč stojí před televizí a hraje virtuální tenis), zlepšuje kapacitu cvičení a další výsledky u pacientů se srdečním selháním. Celkem 605 pacientů se srdečním selháním bylo randomizováno do exergamu nebo do skupiny se standardním cvičením. Pacienti ve skupině s exergamem měli hru nainstalovánu ve svém domě, tutoriál o tom, jak hrát, a bylo doporučeno hrát 30 minut denně. Pacientům ve skupině standardního cvičební bylo doporučeno, aby byli fyzicky aktivní po dobu 30 minut denně. Kapacita cvičení byla měřena pomocí šestiminutového testu chůze. Na začátku studie nebyl v dálce chůze mezi skupinami žádný rozdíl, ale již první výsledky prezentované v roce 2017 ukázaly, že po třech měsících pacienti ve skupině s exergamem ušli delší vzdálenost, a to v průměru o 33 metrů než pacienti ve skupině se standardním cvičením.

Nyní byly prezentovány výsledky o dopadu exergamingu na kvalitu života, úzkost a depresi, kdy se zjistilo, že exergamová skupina měla ve všech třech proměnných větší zlepšení než srovnávací skupina, ale pouze kvalita života dosáhla statistické významnosti. „Myslíme si, že kvalita života se zlepšila díky exergamingu, protože pacienti nyní mohli chodit dále a dělat více aktivit v okolí. Také nám řekli, že se cítí více společensky zahrnuti?? Pacienti udávali lepší sociální kontakty, často hráli hru s přáteli, jejich manželem/manželkou nebo vnoučaty,“ vysvětlil prof. Jaarsma. Jak poznamenal, nemocní se srdečním selháním totiž často cítí, že všechno v jejich životě je negativní, avšak tento nový způsob výkonu je něco, co zvládají.

Studie se také zaměřila na to, zda doba strávená exergamingem souvisí s počtem získaných metrů. Překvapivě, pacienti, kteří hráli více během tříměsíčního období, během šestiminutového testu chůze nepostupovali výrazněji. To investigátoři vysvětují skutečností, že pacienti, kteří hráli nejvíce, byli nejzdravější – chodili nejdále na začátku studie a měli menší prostor pro zlepšení. Ale všichni pacienti, dokonce i ti nejrizikovější, se mohli po exergamingu vydat dál než na začátku studie. „I když nemůžeme určit počet minut, které by měly být použity k dosažení nejlepších výsledků, můžeme říci, že exergaming může být prospěšný pro pacienty se srdečním selháním,“ uzavřel prof. Jaarsma. Jak se shodli i další autoři studie, ačkoli je cvičení doporučeno všem pacientům se srdečním selháním, mnozí jej opomíjejí, protože se cítí příliš unaveni jít ven, nevyhovuje jim počasí nebo chybí motivace. Exergaming je tedy pro některé z nich ideální volbou.

Zdroj: MT