Obezita jako rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění
Summary
The association between obesity and cardiovascular disease is well-established and documented. It is particulary obesity with elevated waist circumference (abdominal obesity) which is a major risk factor of not only coronary atherosclerosis but, also, arterial hypertension, especially as a component of the metabolic syndrome. The link between obesity and atherosclerosis is adipose tissue dysfunction resulting in mild chronic infl ammation, insulin resistance, and endothelial dysfunction. A less well known, although well documented, is the association between obesity and heart failure and atrial fibrillation.
Key words: obesity - metabolic syndrome - coronary heart disease - heart failure - dysrhythmia - hypertenion - thromboembolic disease
Tloušťka není jen chorobou sama o sobě, ale i poslem dalších nemocí."
Hippokrates z Kóu (460 př. n. l. - asi 377 př. n. l.)
Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí nejen v hospodářsky rozvinutých, ale i rozvíjejících se zemích světa. Tato obecně známá skutečnost má několik příčin, a to zejména tu, že se během posledních zhruba sta let dramaticky změnilo spektrum smrtících chorob. Běžně se neumírá ani na infekce a většinu úrazů, ale ani na mnoho metabolických chorob, včetně diabetu 1. typu.
Naopak, chronicky probíhající "civilizační" choroby vedou, byť pomalu, k definitivně nezvládnutelným onemocněním srdce a cév. A obezita, zejména s preferenční distribucí tělesného tuku ve viscerální oblasti, je "živnou půdou" těch nejčastějších chronických onemocnění postihujících obyvatelstvo vyspělých zemí. Obezita není rizikovým faktorem jen pro aterosklerózu, ale i pro další choroby srdce (srdeční selhání, dysrytmie) a cév (arteriální hypertenze). Má také "pozitivní" vztah k tromboembolické nemoci.
Ischemická choroba srdeční
Rizikové faktory ischemické choroby srdeční najdeme ve všech učebnicích interny a kardiologie1 (tab. 1). Je zřejmé, že rizikem koronární aterosklerózy je nejen samotný nárůst tělesné hmotnosti v důsledku hromadění tukové tkáně, ale že i většina dalších rizikových faktorů má k obezitě těsný vztah.
V patogenetickém propojení obezity a aterosklerózy hraje zásadní roli endoteliální dysfunkce. Ta je vyvolávána mimo jiné některými prozánětlivými adipokiny (cytokiny z tukových buněk), zejména TNF., interleukinem 6 a C-reaktivním proteinem (CRP), ale také leptinem, resistinem a PAI-1 (inhibitorem aktivátoru plasminogenu 1). Tyto adipokiny také přispívají k inzulinorezistenci, a spojují tak zvýšené množství tukové tkáně a metabolický syndrom. 2
Od endoteliální dysfunkce vede přímá cesta k aterogenezi, ruptuře plátu a trombóze cévy.3 Inzulinorezistence nebyla zpočátku s obezitou spojována. 4
Není pochyb, že snížená citlivost k inzulinu je charakteristická nejen pro diabetes 2. typu, ale i pro dyslipidémii a hypertenzi.5 Je výsledkem metabolického prostředí, charakterizovaného především změněnými koncentracemi adipokinů, hormonálně aktivních produktů tukových buněk. 2
Zvýšená produkce prozánětlivých adipokinů (TNF., IL-6, CRP, resistinu, angiotensinogenu, leptinu a PAI-1) a současně snížená koncentrace adiponektinu, označovaná jako dysfunkce tukové tkáně, je spojena s přítomností (relativně?) velkého množství tuku ve viscerální oblasti, tedy mimo podkožní tukovou tkáň.
Výsledkem je zánět mírného stupně (chronický mírný zánět), někdy také zvaný metaflammation (metabolically triggered inflammation). 6 Význam chronického mírného zánětu pro obezitu, metabolický syndrom, aterosklerózu a diabetes mellitus byl podrobně shrnut v českém písemnictví.7 Zdá se, že pro komplikace obezity nemusí být rozhodující celkový viscerální tuk, ale množství tuku intrahepatického.8
Svědčí pro to i souvislost mezi nealkoholickým jaterním onemocněním a ischemickou chorobou srdeční.9,10 Podíl nadváhy na zvýšeném riziku ischemické choroby srdeční se odhaduje až na 45 %.11 Přesto nebyla obezita považována za samostatný rizikový faktor aterosklerózy vždy.
Až dlouhodobé prospektivní studie, jakou byla American Cancer Prevention Study 2, sledující více než milion jedinců v průměru 14 let, přinesly jasné důkazy, že nejtěsnější vztah mezi obezitou a kardiovaskulární úmrtností byl prokázán po vyloučení kuřáků a osob, které měly při zařazení do studie symptomatické onemocnění nebo anamnézu takové choroby.12
Relativní mortalita v této i předcházející studii13 byla při stejném stupni obezity nižší pro starší osoby než pro mladší. Ve velké čínské studii, sledující po dobu až 10 let 212 000 čínských mužů ve věku 40 až 79 let, byla zjištěna závislost mezi BMI a úmrtností na ischemickou chorobu srdeční.14
V těchto studiích však nebyla zjišťována distribuce tukové tkáně. Abdominální obezita, tedy ukládání tuku v oblasti břicha a zejména v břišních orgánech (játrech, slinivce), je základním kamenem konceptu metabolického syndromu, který - jako klinicky charakterizovaný rizikový faktor - vznikl pochopením významu viscerální distribuce tukové tkáně pro vznik inzulinové rezistence.15 Definice metabolického syndromu se vyvíjí, aktuálně bylo všech pět položek postaveno na stejnou úroveň16 (tab. 2), což umožňuje diagnostikovat syndrom i u osob bez zvětšeného obvodu pasu.
Největší význam má stanovení distribuce tukové tkáně u osob s nadváhou (25 < BMI < 30), protože všichni obézní (BMI . 30) splňují přinejmenším přísnější kritérium abdominální obezity (obvod pasu větší než 80 cm pro ženy a větší než 94 cm pro muže).17 BMI je definován jako podíl tělesné hmotnosti (v kilogramech) a druhé mocniny tělesné výšky (v metrech).
Vliv distribuce tukové tkáně (vyjádřené obvodem pasu, případně poměrem pas/boky) na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu byl předmětem metaanalýzy, publikované v roce 2007.18 Zahrnula více než čtvrt milionu účastníků 15 studií, u nichž během sledování došlo k více než 4 300 příhodám. Nárůst obvodu pasu o 1 cm vedl ke zvýšení rizika kardiovaskulární příhody o 2 % po zohlednění věku, roku zařazení a léčby.
Výsledky byly obdobné u mužů i u žen, diabetici nebyli zařazeni. Osoby v nejvyšším kvintilu obvodu pasu měly riziko kardiovaskulární příhody o 63 % vyšší než osoby v kvintilu nejnižším. V řadě studií je však prokazováno opačné, protektivní působení obezity na kardiovaskulární morbiditu včetně nefatálního infarktu myokardu a nefatální mozkové příhody19 i na mortalitu na ischemickou chorobu srdeční.20
Tento "paradox obezity" je nalézán zvláště u nemocných se srdečním selháním (viz níže). Všeobecně přijímané vysvětlení tohoto fenoménu dosud neexistuje, někteří ho objasňují např. rozdílným zastoupením kuřáků a osob s onemocněním plic ve studovaných souborech.21 Otázkou také je, zda je dostatečně zohledňována kardiorespirační zdatnost. Ta nepochybně ovlivňuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, a to v kategoriích normální i zvýšené hmotnosti. 22
Cévní mozkové příhody
Vyšší výskyt cévních mozkových příhod (CMP), zejména ischemických, je dobře dokázán u pacientů s nadváhou, obézních i s metabolickým syndromem. V prospektivní mortalitní studii, zahrnující více než 200 000 čínských mužů ve věku 40 až 79 let, byla nalezena závislost cévních mozkových příhod na BMI pouze v kategorii nadváhy a obezity, zatímco pro BMI v normálním rozmezí taková souvislost nalezena nebyla.23
Obvod pasu je ještě silnějším prediktorem mozkových příhod než BMI.24 Riziko ischemické mozkové příhody významně zvyšuje přítomnost metabolického syndromu, a to více než pětinásobně; dokonce i přítomnost jedné či dvou součástí metabolického syndromu zvyšuje toto riziko více než třikrát.25 Riziko ischemické CMP i transitorních ischemických příhod je o polovinu vyšší u osob s diabetem než při metabolickém syndromu bez diabetu.26 Riziko CMP je samozřejmě zvýšeno i při fibrilaci síní.
Srdeční selhání
Zásadní informaci o riziku srdečního selhání při obezitě přinesla Framinghamská studie: obézní muži mají 1,9krát vyšší riziko srdečního selhání, obézní ženy dokonce 2,12krát vyšší. Vzestup rizika se kontinuálně zvyšoval o 5-7 % na každou jednotku BMI. V této populaci byla obezita odpovědná za 11 % srdečních selhání u mužů a 14 % u žen.27
Také rozsáhlá studie ARIC (Th e Atherosclerosis Risk in Communities), sledující téměř 15 000 amerických mužů a žen bělošského i černošského původu po dobu 16 let, přinesla přesvědčivé poznatky o vysokém riziku, které představuje obezita (a v menší míře i nadváha) pro srdeční selhání. Ve srovnání s normálním BMI zvýšila obezita riziko srdečního selhání třikrát u bělošských žen a jen o trochu méně u mužů; podobné výsledky byly zjištěny i pro porovnání nejvyššího a nejnižšího tercilu obvodu pasu.28
Na druhé straně přináší řada studií nezpochybnitelné doklady o nižší mortalitě obézních nemocných se srdečním selháním. V metaanalýze, zahrnující devět observačních studií s více než 28 000 účastníků a průměrnou dobou sledování 2,7 roku, byla jak nadváha, tak obezita spojena s nižší celkovou i kardiovaskulární úmrtností.29 V recentní studii nemocných se srdečním selháním při za chované systolické funkci byla nejnižší jednoroční mortalita ze všech příčin zjištěna u obezity 2. stupně (BMI 35-40); zvýšená byla až u těžce obézních s BMI přesahujícím 45, ale i u nich méně než u pacientů s BMI < 20.30
Příčiny nižšího rizika dopadů srdečního selhání u osob s nadváhou a obezitou mohou být různé. Konečná stadia srdečního selhání jsou spojena s kachexií, naopak nadváha může představovat větší metabolickou rezervu a odolnost vůči narůstajícímu katabolismu. Somatické obtíže obézních (dušnost, otoky dolních končetin), jejichž příčina nemusí se srdečním selháváním souviset, mohou vést k časnější diagnóze i intervenci a k nesprávné klasifikaci do závažnějšího stupně selhávání.
Největší pozornost je však soustředěna na úlohu adipokinů (TNFα, leptin, adiponektin), jejich receptorů a také bakteriálních lipopolysacharidů. 31,32
Paradox obezity by však v žádném případě neměl vést lékaře k podpoře udržování či dokonce dosahování nadváhy či obezity. Je třeba, aby se výzkum zaměřil na mechanismy, jejichž pochopení by mohlo přinést výhody, nyní pozorované u osob s vyšší hmotností, i nemocným s normální hmotností.31
Poruchy srdečního rytmu
Poruchy rytmu jsou u obézních časté, v důsledku koncentrické hypertrofie levé komory jsou četnější komorové extrasystoly. Obezita je významným rizikovým faktorem pro fibrilaci síní a jak bylo také zjištěno ve Framinghamské studii, zvyšuje pravděpodobnost vzniku nové fibrilace síní zhruba o polovinu. Jako příčina je uváděno zvětšení levé síně.33
V dlouhodobé (21 let) kohortní studii, ve které byla u více než 3 200 pacientů sledována progrese paroxysmální fibrilace síní do fibrilace permanentní, však objem levé síně neoslaboval vztah k BMI - obezita 1. stupně zvyšovala riziko progrese o polovinu, obezita 2. stupně téměř na dvojnásobek.34
Podle metaanalýzy 16 studií s více než 120 000 účastníky mají obézní zvýšeno riziko vzniku fibrilace síní o 49 %.35 Podle nových poznatků je rizikem nejen nárůst hmotnosti, ale i tělesná výška.36
Arteriální hypertenze
Vztah mezi obezitou a hypertenzí je znám velmi dlouho, již před čtvrtstoletím bylo doloženo, že obezita ve věku do 45 let zvyšuje riziko vývoje hypertenze více než pětinásobně. 37 Ačkoli je hypertenze součástí metabolického syndromu, mohlo by se zdát, že se vymyká ostatním, metabolicky orientovaným kritériím. Že tomu tak není, dokládají etiopatogenetické mechanismy, jejichž detailní znalost by opravňovala k řazení hypertenze při obezitě k sekundárním hypertenzím; to však zatím není obvyklé.
Důležitou roli hrají vzájemně provázané účinky leptinu, nejdéle známého adipocytárního hormonu, a aktivace sympatického nervového systému (SNS).38,39
Leptin při akutním podání vykazuje depresorické účinky (natriurézu, diurézu, zlepšení inzulinové senzitivity, zvýšenou tvorbu oxidu dusnatého v cévách), ale také působí aktivaci SNS. Při chronické hyperleptinémii převažuje zvýšení aktivity SNS, vedoucí k vazokonstrikci a retenci sodíku.40 Jestliže by aktivace SNS byla projevem snahy obnovit energetickou rovnováhu při nadměrném přísunu energie, byla by hypertenze vedlejším, nežádoucím dopadem tohoto mechanismu.41 Hypertenze velmi dobře reaguje na pokles tělesné hmotnosti, což lze velmi dobře využít k motivaci obézních hypertoniků dodržovat redukční režimy.
Žilní trombóza a tromboembolická nemoc
Obezita představuje jasné riziko pro tromboembolickou nemoc i pro její opakování, i když mechanismy nejsou zcela objasněny; klíčovými faktory jsou zřejmě venostáza při zvýšeném nitrobřišním tlaku a změny v systému koagulace. Riziko recidivující embolie je pro osoby s BMI > 40 dvojnásobné.42
Velká observační studie, provedená v norském Tromso v letech 1994 až 2007 a zahrnující 6 700 mužů i žen, prokázala významnější vliv obvodu pasu než BMI na výskyt první tromboembolické příhody.43 Ve stejné studii bylo prokázáno výrazně zvýšené riziko tromboembolické příhody u osob s metabolickým syndromem44 a také pro vyšší muže - riziko tělesné výšky nad 1,81 m bylo dvojnásobné ve srovnání s výškou do 1,73 m.45
V dánské prospektivní studii DCH (Diet, Cancer, and Health) bylo sledováno 27 000 mužů a téměř 30 000 žen po dobu deseti let. Absolutní i relativní tělesná hmotnost i obvod pasu (u mužů) a obvod boků (u žen) pozitivně korelovaly s tromboembolickými příhodami.46
Závěr
Vzhledem k vysoké a stále se zvyšující prevalenci představuje obezita nejrozšířenější a jeden z nejzávažnějších rizikových faktorů širokého spektra kardiovaskulárních chorob (v Česku už je více dospělých s nadváhou a obezitou než bez ní).
Přestože je nadváha a obezita nepochybně ovlivnitelným rizikovým faktorem, nedaří se zatím nikde na světě počty obézních snižovat a dokonce ani stabilizovat. 47
Obezita je důsledkem "civilizovaného" života a pro většinu postižených je velmi obtížné změnit stravovací návyky či styl života, do značné míry formovaný pracovním zařazením. Proto je nezbytné zejména u těžších případů obezity využívat všech terapeutických možností, včetně bariatrické a metabolické chirurgie.48
LITERATURA
1. Libby P. Prevention and treatment of atherosclerosis. In: Braunwald E, Fauci As, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrisons's Principles of Internal Medicine, 15th edition. New York: McGraw-Hill, 2001, p. 1383.
2. Lau DC, Dhillon B, Yan H, Szmitko PE, Verma S. Adipokines: molecular links between obesity and atherosclerosis. Am J Physiol 2005;288:H2031-H2041.
3. Hajer GR, van Haeften TW, Visseren FL. Adipose tissue dysfunction in obesity, diabetes, and vascular diseases. Eur Heart J 2008;29:2959-2971.
4. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Banting Lecture 1988. Diabetes 1988;37:1595-1607.
5. Mikhail N. The metabolic syndrome: insulin resistance. Curr Hypertens Rep 2009;11: 156-158.
6. Egger G, Dixon J. Obesity and chronic disease: always off ender or often just accomplice? Br J Nutr 2009;18:1-5.
7. Anděl M, Polák J, Kraml P, Dlouhý P, Štich V. Chronický mírný zánět spojuje obezitu, metabolický syndrom, aterosklerózu a diabetes. Vnitř Lék 2009;55:659-665.
8. Fabbrini E, Magkos F, Mohammed BS, Pietka T, Abumrad NA, Patterson BW, Okunade A, Klein S. Intrahepatic fat, not visceral fat, is linked with metabolic complications of obesity. Proc Natl Acad Sci 2009;106:15430-15435.
9. Arslan U, Türkoglu S, Balcioglu S, Tavil Y, Karakan T, Cengel A. Association between nonalcoholic fatty liver disease and coronary artery disease. Coron Artery Dis 2007;18:433-436.
10. Sakurai M, Takamura T, Miura K, Kaneko S, Nakagawa H. Abnormal liver function tests and metabolic syndrome - is fatty liver related to risks for atherosclerosis beyond obesity? Intern Med 2009;48:1573-1574.
11. Bogers RP, Bemelmans WJ, Hoogenveen RT, Boshuizen HC, Woodward M, Knekt P, van Dam RM, Hu FB, Visscher TL, Menotti A, Thorpe RJ Jr, Jamrozik K, Calling S, Strand BH, Shipley MJ; for the BMI-CHD Collaboration Investigators. Association of overweight with increased risk of coronary heart disease partly independent of blood pressure and cholesterol levels: a meta-analysis of 21 cohort studies including more than 300 000 persons. Arch Intern Med 2007;167:1720-1728.
12. Calle EE , Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath CW Jr. Body-Mass Index and Mortality in a Prospective Cohort of U.S. Adults. N Engl J Med 1999;341:1097-1105.
13. Stevens J. The eff ect of age on the association between body-mass index and mortality. N Engl J Med 1998;338:1-7.
14. Chen Z, Yang G, Zhou M, Smith M, Off er A, Ma J, Wang L, Pan H, Whitlock G, Collins R, Niu S, Peto R. Body mass index and mortality from ischaemic heart disease in a lean population: 10 year prospective study of 220,000 adult men. Int J Epidemiol 2006;35:141-150.
15. Sucharda P. Metabolický syndrom, jeho význam a používání. Medicína po promoci 2010; 11(Suppl. 1):3-7.
16. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Smith SC Jr. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640-1645.
17. Sucharda P. Abdominální obezita. Čas Lék Česk 2009;148:78-82.
18. de Koning L, Merchant AT, Pogue J, Anand SS. Waist circumference and waist-to-hip ratio as predictors of cardiovascular events: meta-regression analysis of prospective studies. Eur Heart J 2007;28:850-856.
19. Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, Champion A, Cooper-Dehoff RM, Zhou Q, Pepine CJ. Obesity paradox in patients with hypertension and coronary artery disease. Am J Med 2007; 120:863-870.
20. Oreopoulos A, McAlister FA, Kalantar-Zadeh K, Padwal R, Ezekowitz JA, Sharma AM, Kovesdy CP, Fonarow GC, Norris CM. The relationship between body mass index, treatment, and mortality in patients with established coronary artery disease: a report from APPROACH. Eur Heart J 2009;30:2584-2592.
21. Lavie CJ, Ventura HO, Milani RV. The "obesity paradox": is smoking/lung disease the explanation? Chest 2008;134:896-898.
22. Church TS, LaMonte MJ, Barlow CE, Blair SN. Cardiorespiratory fi tness and body mass index as predictors of cardiovascular disease mortality among men with diabetes. Arch Intern Med 2005;165:2114-2120.
23. Zhou M, Off er A, Yang G, Smith M, Hui G, Whitlock G, Collins R, Huang Z, Peto R, Chen Z. Body mass index, blood pressure, and mortality from stroke: a nationally representative prospective study of 212,000 Chinese men. Stroke. 2008;39:753-759.
24. Winter Y, Rohrmann S, Linseisen J, Lanczik O, Ringleb PA, Hebebrand J, Back T. Contribution of obesity and abdominal fat mass to risk of stroke and transient ischemic attacks. Stroke 2008;39:3145-3151.
25. Chen HJ, Bai CH, Yeh WT, Chiu HC, Pan WH. Infl uence of metabolic syndrome and general obesity on the risk of ischemic stroke. Stroke 2006;37:1060-1064.
26. Koren-Morag N, Goldbourt U, Tanne D. Relation between the metabolic syndrome and ischemic stroke or transient ischemic attack: a prospective cohort study in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. Stroke 2005;36:1366-1371.
27. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB, Vasan RS. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305-313.
28. Loehr LR, Rosamond WD, Poole C, McNeill AM, Chang PP, Folsom AR, Chambless LE, Heiss G. Association of multiple anthropometrics of overweight and obesity with incident heart failure: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Circ Heart Fail 2009;2:18-24.
29. Kapoor JR, Heidenreich PA. Obesity and survival in patients with heart failure and preserved systolic function: a U-shaped relationship. Am Heart J 2010;159:75-80.
30. Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J 2008;156:13-22.
31. Arena R, Lavie CJ. The obesity paradox and outcome in heart failure: is excess bodyweight truly protective? Future Cardiol 2010;6:1-6.
32. Patel JV, Tracey I, Hughes EA, Lip GY. Unraveling the paradoxical link between obesity and heart failure: the role of adipocytokines. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7:337-340.
33. Wang TJ, Parise H, Levy D, D'Agostino RB Sr, Wolf PA, Vasan RS, Benjamin EJ. Obesity and the risk of new-onset atrial fi brillation. JAMA 2004;292:2471-2477.
34. Tsang TS, Barnes ME, Miyasaka Y, Cha SS, Bailey KR, Verzosa GC, Seward JB, Gersh BJ. Obesity as a risk factor for the progression of paroxysmal to permanent atrial fi brillation: a longitudinal cohort study of 21 years. Eur Heart J 2008;29:2227-2233.
35. Wanahita N, Messerli FH, Bangalore S, Gami AS, Somers VK, Steinberg JS. Atrial fi brillation and obesity - results of a meta-analysis. Am Heart J 2008;155:310-315.
36. Rosengren A, Hauptman PJ, Lappas G, Olsson L, Wilhelmsen L, Swedberg K. Big men and atrial fi brillation: eff ects of body size and weight gain on risk of atrial fi brillation in men. Eur Heart J 2009;30:1113-1120.
37. Van Itallie TB. Health implications of overweight and obesity in the United States. Ann intern Med 1985;103:983-988.
38. Rahmouni K, Correia ML, Haynes WG, Mark AL.Obesity-associated hypertension: new insights into mechanisms. Hypertension 2005;45:9-14.
39. Haynes WG. Role of leptin in obesity-related hypertension. Exp Physiol 2005;90:683-688.
40. Bravo PE, Morse S, Borne DM, Aguilar EA, Reisin E. Leptin and hypertension in obesity. Vasc Health Risk Manag 2006;2:163-169.
41. Mukherjee R, Villarreal D, Reams GP, Freeman RH, Tchoukina I, Spear RM. Leptin as a common link to obesity and hypertension. Timely Top Med Cardiovasc Dis 2006;10:E1.
42. Eichinger S, Hron G, Bialonczyk C, Hirschl M, Minar E, Wagner O, Heinze G, Kyrle PA. Overweight, obesity, and the risk of recurrent venous thromboembolism. Arch Intern Med 2008; 168:1678-1683.
43. Borch KH, Brćkkan SK, Mathiesen EB, Njřlstad I, Wilsgaard T, Střrmer J, Hansen JB. Anthropometric measures of obesity and risk of venous thromboembolism. The Tromso Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2010;30:121-127.
44. Borch KH, Braekkan SK, Mathiesen EB, Njřlstad I, Wilsgaard T, Střrmer J, Hansen JB. Abdominal obesity is essential for the risk of venous thromboembolism in the metabolic syndrome: the Tromsř study. J Thromb Haemost 2009;7:739-745.
45. Braekkan SK, Borch KH, Mathiesen EB, Njřlstad I, Wilsgaard T, Hansen JB. Body height and risk of venous thromboembolism: The Tromsř Study. Am J Epidemiol 2010;171:1109-1115.
46. Severinsen MT, Kristensen SR, Johnsen SP, Dethlefsen C, Tjřnneland A, Overvad K. Anthropometry, body fat, and venous thromboembolism: a Danish follow-up study. Circulation 2009;120:1850-1857.
47. Kelly T, Yang W, Chen CS, Reynolds K, He J. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes 2008;32:1431-1437.
48. Sucharda P. Metabolická chirurgie - budeme operovat diabetes a hypertenzi? Kap Kardiol 2009;1:24-26.
Zdroj: Medicína po promoci