Obezita třetího stupně a ještě pár kilogramů navíc
Pacientka, jejíž případ popisuje kasiustika, byla poprvé hospitalizována v roce 2003, kdy přijela po vlastní ose (vlakem na nákladní plošině) z Moravy na 3. interní kliniku 1. LF UK a VFN v Praze k hospitalizaci. V té době měřila 160 cm a její hmotnost byla při příjmu 247 kg (BMI 98,6). Nemocná se narodila v roce 1974 a od dětství měla nadváhu. K vzestupu hmotnosti na 100 kg došlo již v pubertě a v dospělosti váha kolísala okolo 100 až 110 kg. Maminka, taktéž velmi obézní, zemřela ve 48 letech s hmotností cca 180 kg, otec měl normální hmotnost a sestra obezitu prvního stupně. Akcelerace hmotnosti nastala u pacientky především po úmrtí matky. K lékaři v posledních letech nechodila a např. u gynekologa nebyla již sedm let. Při příchodu na kliniku byla pacientka schopna chůze bez přestávky na vzdálenost 10 až 20 metrů. Z dalších výsledků: glykémie 5,1 mmol/l, celkový cholesterol 5,1 mmol/l, HDL cholesterol 1,1 mmol/l, triglyceridy 1,7 mmol/l, krevní tlak 130/85 mm Hg. Žádné zvláštní odchylky metabolismu pacientka neměla.
Proces hubnutí
Rozborem stravovacích návyků jsme zjistili, že nemocná konzumuje cca 10 000 až 12 000 KJ/den, nicméně bez podrobného zápisu jídelníčku jde něco takového velmi těžko zjistit, protože v jídle neměla nemocná pořádek, stravovala se nepravidelně. Jedla, i když neměla hlad, tedy jen když měla chuť nebo jedla jen tak z nudy. Při prvním pobytu byla zahájena redukční dieta okolo 5 000 kJ/den, kterou nemocná, hlavně zpočátku, nedodržovala. Během prvních rozhovorů se ukázalo, že má stále hlad. Dále jsme se dozvěděli, že především při dlouhých chvílích je zvyklá jíst, i když hlad nemá. Podrobným psychologickým vyšetřením bylo zjištěno, že nemocná je navzdory uvedenému schopna dietní režim dodržovat a spolupráce je do budoucna možná. Pacientce byla doporučena zelenina, např. okurky, papriky a rajčata, což jí nedělalo žádné problémy. Od prvních dnů docházelo k významnému poklesu hmotnosti, především na vrub ztráty tekutin. Zmenšovaly se otoky dolních končetin, zlepšilo se dýchání. Pacientka za 29 dnů hospitalizace snížila hmotnost o 33 kg, tj. na 214 kg.
Položme si otázku, co vlastně takový obézní pacient hubne, když ztrácí kolem jednoho kilogramu hmotnosti denně. Odhad bazálního výdeje nemocné je cca 12 000 až 15 000 kJ/den, denní energetický výdej během pohybové aktivity je odhadem 2 000 kJ při minimální pohybové aktivitě. Tedy celkový energetický výdej pacientky odhadujeme na 15 000 až 16 000 kJ/den. Energetický příjem, včetně doplňkové zeleniny, činí okolo 6 000 kJ/den. Energetický deficit je tudíž denně okolo 10 000 kJ (za 29 dnů cca 290 000 kJ). Při minimální pohybové aktivitě se odbourávají nejprve sacharidy, pak bílkoviny a naposledy tuky. Energetická hodnota jednohokilogramu tukové tkáně je cca 30 000 kJ. Předpokládáme-li, že nemocná ztrácí i aktivní tělesnou hmotu, vychází nám, že při tomto pobytu pacientka redukovala cca sedm kilogramů tuku, čtyři kilogramy aktivní tělesné hmoty a cca 22 litrů vody, což korespondovalo s velkým ústupem otoků, snížením dušnosti a zlepšením schopnosti chůze. Hmotnostní úbytek během měsíční hospitalizace ukázal schopnost redukce při pouhé energetické restrikci. Při plánování redukčního režimu jsme vzali v úvahu jak farmakoterapii, tak i bariatrický výkon, který by jistě pomohl udržet redukční režim a zajistit další významný hmotnostní úbytek. Po dohodě s pacientkou jsme zpočátku preferovali redukční režim v domácích podmínkách s kombinací hospitalizace na VLCD dietě. Další pobyt v nemocnici byl naplánován za tři měsíce a pacientka přišla s hmotností 208 kg. To znamenalo, že doma zredukovala dalších šest kilogramů, což při jejích dosavadních stravovacích návycích bylo považováno za úspěch. Během třítýdenní hospitalizace nemocná snížila hmotnost o dalších 17 kg. Hmotnostní pokles v prvním půl roce tedy činil více než 50 kilogramů.
Bariatrický výkon při hmotnosti 151 kg
Další pobyt na klinice byl plánován přibližně za šest měsíců s jednou ambulantní kontrolou, pokud bude vývoj hmotnosti příznivý. Naopak, pokud by hmotnost opět stoupala, ambulantních kontrol by bylo v mezidobí více. Pacientka v dalším půl roce zredukovala 11 kg, dostala se tedy na hmotnost 186 kg. Následná plánovaná hospitalizace přinesla hmotnostní pokles dalších 15 kg. Celkový hmotnostní pokles po jednom roce činil 76 kilogramů. S pacientkou jsme diskutovali nad možností bariatrického výkonu s variantami adjustabilní bandáže žaludku nebo sleeve gastrectomie. Bylo zřejmé, že nemocnou bude čekat jak bariatrický výkon, tak následná plastika břišní stěny (odstranění kožních laloků po redukci hmotnosti). Po dohodě s chirurgem a pacientkou byl bariatrický výkon odložen až do doby, kdy konzervativní léčba přestane mít dostatečný efekt. Zahájili jsme farmakoterapii sibutraminem, protože pro pacientku bylo problémem zejména množství stravy, než její složení. Během dalších tří měsíců nemocná zhubla o dalších sedm kilogramů (na 164 kg). V dalších třech měsících pacientka zredukovala hmotnost na 159 kg. V tuto chvíli jsme se rozhodli pro bariatrický výkon, před kterým byla naplánována další dvoutýdenní hospitalizace s redukční dietou. Pro bariatrický výkon byla vybrána sleeve gastrectomie neboli tubulizace žaludku. Vzhledem k anamnéze stravování jsme vybrali sleeve gastrectomii jako výkon, který méně závisí na spolupráci nemocného resp. při případném přejedení nehrozí vážnější komplikace. Pacientka byla operována při hmotnosti 151 kg. Operace proběhla laparoskopicky. Během prvních dvou měsíců došlo k poklesu hmotnosti o 13 kg. V další třech měsících zredukovala nemocná pouhé tři kilogramy (na 136 kg). Pacientka byly opět přijata k redukčnímu pobytu, během kterého zhubla šest kilogramů za 17 dnů. Plastika břišní stěny znamenala hmotnostní úbytek dalších osm kilogramů. Překvapivě bezproblémové hojení rozsáhlých jizev bylo komplikováno po dvou měsících poměrně velkým abscesem v jizvě, přestože nemocná byla prakticky po celou dobu bez zjevných obtíží. Po evakuaci několika stovek mililitrů hnisu došlo následně k hojení.
Současný stav nemocné
V současnosti nemocná redukuje hmotnost jen velmi pomalu, navíc i za pomoci farmakoterapie. Má nyní hmotnost 122 kg (došlo k redukci o 125 kg). Zvládá běžné činnosti, nicméně chodí o dvou francouzských holích a došlo u ní ke zhoršení bolestí zad (naopak se výrazně zlepšila námahová dušnost).
Zhoršení bolestí zad a velkých nosných kloubů vídáme skoro u všech pacientů, kteří redukují desítky kilogramů během několika měsíců. Mění se u nich totiž těžiště postavy a držení těla, klouby jsou zatěžovány pod jiným úhlem a namáhá se jiná část kloubní plochy. To může způsobit dekompenzaci artrózy, často i u drobných kloubů na páteři. Jedinou pomocí jsou analgetika a pravidelná rehabilitační cvičení.
Kasuistika této pacientky je příkladem, ve kterém komplexní léčba hraje zásadní roli. Vhodné načasování bariatrického výkonu je předpokladem maximálního efektu celého redukčního režimu. Bariatrický výkon tedy nemusí vždy nutně fungovat jako hlavní nástroj redukce hmotnosti, ale může sloužit jako prevence opětovného vzestupu hmotnosti. Je přesto zřejmé, že tato pacientka bude vyžadovat celoživotní péči a podporu, aby svoji hmotnost dlouhodobě udržovala v přijatelných mezích.
Zdroj: