Obézní hypertonik – stále častější diagnóza v našich ordinacích

Úvod

Arteriální hypertenze je častou komorbiditou pacientů s nadváhou a obezitou. Stejně jako každá skupina pacientů i obézní pacienti mají svá specifika, která musíme při léčbě jejich arteriální hypertenze zohlednit. Edukace o režimových opatřeních je samozřejmou a nedílnou součástí léčby každého hypertonika, nicméně samotná úprava životního stylu k dosažení uspokojivé kompenzace krevního tlaku ve většině případů nestačí, a my jsme tak nuceni sáhnout k využití moderní farmakoterapie. Vzhledem k přítomnosti hyperaktivace systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAAS) jsou základní skupinou antihypertenziv pro léčbu hypertenze pacientů s obezitou inhibitory ACE (ACEI). Vhodnou molekulou do kombinační terapie arteriální hypertenze u obézních je pak indapamid. Indapamid je metabolicky neutrální molekula kompenzující přítomnou patologicky zvýšenou retenci natria a případné otoky dolních končetin představující symptom, s nímž se u obézních hypertoniků často setkáváme.

Obezita a arteriální hypertenze

Prevalence obezity v naší populaci bohužel neustále roste. Zatímco dle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) bylo v roce 2014 v dospělé populaci asi 20 % obézních¹, některá novější data hovoří již o téměř 25 %² (obr. 1). Dle některých studií trpí 42 % obézních pacientů současně i arteriální hypertenzí.³ Obecně lze říct, že výskyt arteriální hypertenze stoupá s rostoucím indexem tělesné hmotnosti (BMI) (graf 1).⁴ Obezita je tedy příčinným a zásadním faktorem rozvoje arteriální hypertenze, na jejímž vzniku se podílí z 60 až 75 %.^5,6 Patofyziologických mechanismů, které přispívají k rozvoji arteriální hypertenze u obézních pacientů, nalezneme hned několik. Jde např. o vliv přímé komprese ledvin, renálních žil a lymfatik viscerální a retroperitoneální tukovou tkání, dále o efekt patologicky zvýšené aktivace RAAS či leptinem indukovaného vyššího tonu sympatického nervového systému.^4–6

Při výskytu arteriální hypertenze u pacientů s nadváhou či obezitou vždy zdůrazňujeme nutnost dodržování režimových opatření s cílem redukce hmotnosti. Ač naše snaha o motivaci k pravidelné fyzické aktivitě a úpravě jídelníčku často přijde vniveč, nemění to nic na faktu, že redukce hmotnosti o 1 kg je spojena s poklesem systolického krevního tlaku o přibližně 1 mm Hg.⁵ Další zlepšení kompenzace krevního tlaku pak může přinést vyšší přísun kalia a vlákniny ve stravě a současně redukce příjmu natria. I přes zavedení režimových opatření jsme však k dostatečné a uspokojivé kontrole krevního tlaku téměř vždy nuceni využít farmakoterapii. Platná doporučení pro léčbu arteriální hypertenze hovoří o zahajování léčby arteriální hypertenze fixní dvoukombinací (až na několik málo výjimek).⁷ Již z výše uvedeného vyplývá, že vzhledem k patofyziologickým mechanismům účastnícím se rozvoje arteriální hypertenze jsou základním antihypertenzivem u pacientů s nadváhou a obezitou inhibitory RAAS. Protože na obézní pacienty pohlížíme jako na pacienty metabolicky a kardiovaskulárně rizikové, s vysokým rizikem rozvoje diabetu mellitu druhého typu, je logické a vhodné preferovat z blokátorů RAAS inhibitory ACE před sartany již od samého počátku léčby (sartany by měly být využívány jen jako druhá volba při intoleranci ACEI).⁸ Do kombinační terapie k ACEI pak lze zvolit blokátory kalciových kanálů či diuretikum, které se u tohoto typu pacientů jeví jako výhodnější. Obézní hypertonici totiž mají sklony k nadměrné retenci natria, kterou diuretikum kompenzuje; současně může příznivě ovlivnit i výskyt otoků dolních končetin, tedy fenomén, se kterým se u obézních pacientů často setkáváme. Při volbě konkrétního typu diuretika pro léčbu obézních pacientů musíme bezpodmínečně dbát na jeho metabolickou neutralitu. Diuretikem s jednoznačně prokázanou metabolickou neutralitou je indapamid, molekula vhodná pro využití v léčbě arteriální hypertenze i z pohledu možnosti využití ve fixních kombinacích s ACEI.

Kazuistika

Do ambulance primární péče přichází 52letá obézní žena sledovaná pro eufunk­ční strumu při autoimunitní tyreoiditidě. Chronicky užívá pouze levothyroxin 25 µg denně. Pacientka přichází pro asi měsíc trvající obtíže – občasné bolesti hlavy, někdy pocit tíhy na hrudi, větší únavu a všimla si lehkých otoků kotníků. Manžel je hypertonik, použila jeho domácí tonometr a opakovaně doma zachytila hodnotu arteriálního krevního tlaku (TK) něco přes 150/90 mm Hg. Klinickému obrazu dominuje habitus pacientky, hmotnost 88 kg při výšce 170 cm (BMI 30,45), otoky dolních končetin jsou spíše diskrétní, vzhledem k habitu hůře diferencovatelné. Arteriální krevní tlak pacientky je v ambulanci 156/94 mm Hg. Vzhledem ke klinickým obtížím a údaji o opakovaných záchytech arteriální hypertenze při domácí monitoraci je bez dalšího otálení zahájena terapie arteriální hypertenze, a to fixní kombinací perin­dopril arginin/indapamid 5/1,25 mg s časnou kontrolou v průběhu týdne od zahájení léčby. Vzhledem k primodiagnóze arteriální hypertenze je u pacientky provedeno standardní komplexní biochemické vyšetření s cílem záchytu případné sekundární etiologie arteriální hypertenze, a dále pak vyšetření podávající informaci o přítomnosti dalších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (ranní glykemie, lipidogram). Při kontrole po čtyřech dnech léčby pacientka udává, že hodnoty systolického krevního tlaku v domácím prostředí již nepřesahují 150 mm Hg, spíše se drží do 145 mm Hg. Ačkoliv stále přetrvává únava, zdá se, že bolesti hlavy se zmírnily. Nové klinické obtíže pacientka nepociťuje. V provedeném laboratorním vyšetření nacházíme normální hodnoty mineralogramu, stejně tak i renálních parametrů, hodnota lačné glykemie je rovněž v normě. Hodnota non‑HDL cholesterolu pacientky je 4,76 mmol/l (LDL cholesterol 3,7 mmol/). Vzhledem k současnému výskytu arteriální hypertenze a obezity spojené s inzulinorezistencí lze u této pacientky do budoucna očekávat i rozvoj diabetes mellitus druhého typu, a jde tedy jistě o pacientku rizikovou jak z pohledu metabolického, tak i z pohledu kardiovaskulárního. S vědomím výše uvedeného byla tedy pro hypercholesterolemii bez dalšího odkladu zahájena farmakoterapie atorvastatinem v úvodní dávce 10 mg denně a pacientka byla znovu edukována o zásadách racionální diety a nutnosti redukce hmotnosti pravidelnou pohybovou aktivitou. Jako doplňující vyšetření byla indikována transtorakální echokardiografie (ECHO) a vyšetření očního pozadí. Při další kontrole klinického stavu měsíc od zahájení farmakoterapie pacientka přináší výsledky domácí monitorace krevního tlaku, přičemž doma naměřené hodnoty TK se pohybovaly mezi 125–135/76–82 mm Hg, v ambulanci při kontrole má pacientka TK 127/78 mm Hg. Při dotazu na změny v životním stylu pacientka přiznává lehké úpravy jídelníčku, alespoň co se největších prohřešků týká, a dodává, že se snaží více chodit na procházky. Antihypertenzní léčba je ponechána beze změny a po třech měsících od zahájení léčby přichází pacientka na kontrolu znovu. Tentokrát se již v úvodu vyšetření chlubí hmotnostním úbytkem 3 kg, hodnoty TK v domácím prostředí dle záznamů pacientky nepřesahují 130/80 mm Hg, a navíc došlo k regresi otoků kotníků. Hodnota TK pacientky v ambulanci je v pásmu uspokojivé kompenzace (124/75 mm Hg), z dodaných výsledků doplňkových vyšetření nevyplývá, že by u pacientky byly zachyceny známky hypertenzí mediovaného orgánového poškození (oční pozadí je bez známek hypertenzní retinopatie, ECHO bez známek hypertrofie levé komory srdeční, diastolické dysfunkce či jiné hrubé patologie). V kontrolních odběrech je zjevné významné vylepšení hodnot non‑HDL cholesterolu na 2,9 mmol/l (LDL – 2,3 mmol/l). Terapie arteriální hypertenze i dyslipidemie je tedy ponechána beze změn (perindopril arginin/indapamid 5 mg/1,25 mg 1‑0‑0, atorvastatin 10 mg 1‑0‑0) a pacientku motivuji k dalšímu dodržování režimových opatření a k pravidelnému užívání farmakoterapie.

Diskuse

Prezentovaná kazuistika popisuje případ poměrně běžné situace z primární péče. Pacientek a pacientů s nadváhou, či dokonce obezitou v našich ambulancích přibývá a my si musíme být vědomi specifik péče o tyto nemocné. Vždy musíme mít na paměti, že jde o skupinu osob, která je z pohledu dlouhodobých dopadů metabolických změn vysoce rizikovou, a musíme naše léčebné snažení tomuto faktu přizpůsobit. Správná a včasná léčba arteriální hypertenze je jedním střípkem do mozaiky komplexní péče o obézní pacienty. Těmi dalšími střípky pak jsou cílené vyhledávání a léčba dys­li­pi­de­mie a diabetes mellitus. Všechny rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění totiž musíme intervenovat současně a od samého počátku. Základním typem antihypertenziva u obézních hypertoniků jsou molekuly ze skupiny ACEI, které zasahují do patologicky aktivovaných patofyziologických drah, mají dostatek dat o kardiovaskulární protekci a jsou výhodné i z pohledu případné přidružené dyslipidemie či rizika rozvoje diabetes mellitus druhého typu. Perindopril jakožto molekula ze skupiny ACEI podpořená největším množstvím dat o klinickém přínosu z pohledu příznivého efektu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu má i významný další potenciál. Perindopril je antihypertenzivum s prokázaným antiaterogenním účinkem, neboť dle dat ze studie PERSPECTIVE vede perindopril k regresi nekalcifikovaných aterosklerotických plátů.⁹ Perindopril je díky svému 24hodinovému klinickému efektu rovněž ideální molekulou pro využití ve fixních kombinacích, které jsou základem moderní farmakoterapie arteriální hypertenze. Vhodným farmakem do kombinace k přípravku perindopril arginin u obézních hypertoniků je metabolicky neutrální diuretikum indapamid, který má rovněž celodenní klinický účinek a vedle svého diuretického efektu disponuje i schopností navodit vazodilataci¹⁰ a snižovat senzitivitu katecholaminergních receptorů ve stěně cév. V případě potřeby další úpravy farmakoterapie obézního hypertonika na fixní dvoukombinaci perindopril arginin/indapamid pak můžeme v souladu s doporučenými postupy velmi snadno eskalovat farmakoterapii na fixní trojkombinaci perindopril /indapamid/amlodipin.

Literatura

1. https://reporting.uzis.cz/bm/index.php?pg=statisticke-vystupy--ukazatele-zdravotniho-stavu--indikatory-echi--index-telesne-hmotnosti
2. https://landgeist.com/2021/04/06/prevalence-of-obesity-in-europe/
3. Landsberg L, Aronne LJ, Beilin LJ, et al. Obesity-related hypertension: Pathogenesis, cardiovascular risk, and treatment – A position paper of the The Obesity Society and the American Society of Hypertension. Obesity 2013;21:8–24. https://doi.org/10.1002/oby.20181
4. Prokopová I. Účinná a bezpečná terapie arteriální hypertenze u obézního pacienta s metabolickým syndromem. Prakt Lékáren 2016;12:176–181.
5. Matoulek M, Zelinka T, Rutar P. Komplexní pohled na léčbu obézních hypertoniků. Practicus 2021;20:18–21.
6. Sucharda P. Komplexní přístup k hypertenzi obézních. Med praxi 2021;18:161–166.
7. 2018 ESC/ESH Clinical Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
8. ESC Clinical Practice Guidelines; 2019 Guidelines on Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases developed in collaboration with the EASD.
9. Bruining N, et al. Eur Heart J 2008;29 (Abstract Supplement):786.
10. Zlatohlávek L. Postavení indapamidu mezi diuretiky. Farmakoterapeutická revue 2019;2, dostupné z: https://farmakoterapeutickarevue.cz/cs/gd11-lds7-k2js632fgdf7d74-ddt