Obézní vyžadují citlivější přístup

Obézní pacienti jsou lidé jako jiní, ale…

Pacienti potřebují citlivější přístup, protože se většinou za svou obezitu stydí. Při vyšetření i ošetření nechtějí mít kolem sebe více lidí, ideálně jen jednu sestru a lékaře, dávají přednost soukromí.

Jsou to lidé jako jiní, ale cítí se diskriminovaní.

V komunikaci s obézními je lépe zastávat osobnější, empatický přístup k pacientům. Je nutné je podpořit, třeba i historkou z vlastní zkušenosti. V žádném případě by je zdravotník neměl odsuzovat, ale měl by jim podat pomocnou ruku. Oni často nevědí, co dělat, potřebují poradit a motivovat v tom smyslu, že se svou obezitou mohou něco dělat a že se to společnými silami podaří.

Dalším rozdílem je fyzická zátěž personálu. Transport a mobilizace obézních je náročnější. Například když pacient po operaci vstává z lůžka, musí jej podpírat alespoň dvě sestry.

Vybavení bariatrického pracoviště

Krátce řečeno: všechno je tu větší, jen mističky na jídlo malé. Sedátka v čekárně, lůžka i ta vyšetřovací musejí být širší a musejí mít vyšší nosnost nejen proto, aby byly pro obézní bezpečné, ale i kvůli komfortu pacientů. Ti by měli mít pocit, že je vše připravené speciálně pro ně. Operační stoly, vozíky musejí být širší a s nosností do 250 kg. Pro dobrý přístup do sprchy raději volíme bezbariérový typ místo klasického sprchového boxu.

Přání a příprava na jeho realizaci

Pacienti přijdou s představou, že chtějí zhubnout pomocí operace. Většinou si neuvědomují, že je čeká velká změna životního stylu. Proto ještě před zařazením do operačního programu absolvují pohovor s internistou obezitologem, který jim podle obecných kritérií a svého uvážení může nabídnout chirurgické řešení, nebo konzervativní léčbu obezity.

Když obezitolog po selhání konzervativní léčby nebo pro jiné důvody operaci doporučí, čeká adepty ještě pohovor s psychologem, protože existují i určité kontraindikace z hlediska duševních poruch nebo předvídatelné neschopnosti pacienta dodržovat nový stravovací režim. Pacienta v rámci indikačního kolečka prohlédne gastroenterolog a bariatrický chirurg.

Užitečný je pohovor s dietní sestrou, s níž pacienti mohou rozebrat svůj jídelníček a která jim pomůže najít a odstranit chyby ve stravování. Dietní sestra jim také vysvětlí, jak se budou stravovat po operaci.

Kromě běžného předoperačního vyšetření bariatrický pacient absolvuje zpravidla gastroskopii a ultrazvukové vyšetření břicha. Důležité je i spirometrické vyšetření, protože obézní mohou mít sníženou funkční kapacitu plic, s čímž je nutné počítat i při operaci i v pooperační péči.

Menší porce už před bariatrií

Mnozí si chtějí ještě před operací „naposledy užít“, což jim nedoporučujeme. Naopak je žádoucí, aby za posledních 14 dnů před operací už shodili 3–5 kg, a to nejen proto, aby si vyzkoušeli nové stravovací návyky. Bývá totiž nutné, aby se zmenšila i steatotická játra, která by mohla představovat ztížený přístup k žaludku.

Již před operací by se měli naučit zcela jinak jíst: po malých dávkách, často a pravidelně. Žaludek má po bandáži objem 20 mililitrů, může se zvětšit na 100 až 150 mililitrů.

Říkáme jim, že najednou mohou sníst, co se vejde do kelímku od jogurtu. Důležité je, aby nevynechávali jídla, aby dodržovali pět, optimálně šest porcí během dne.

Od příjmu k propuštění

Při příjmu se pacient opět váží, měří se krevní tlak, zkontrolují se výsledky

Dokončení na str. 8

předoperačního vyšetření. Následuje interní prohlídka k vyloučení veškerých infektů, včetně oparů, kožních lézí, bércových vředů apod. Pacient musí být zcela zdráv, respektive jeho onemocnění, třeba hypertenze, musí být kompenzována.

Chirurg jim při příjmu vysvětlí průběh operace, anesteziolog je poučí o druhu a rizicích celkové anestezie. Pohovory probíhají vždy individuálně s důrazem na zpětnou vazbu od pacienta, zda všemu rozumí, zda neexistují nejasnosti. Pacient při příjmu podepisuje informovaný souhlas.

Po přijetí se pacient odebere na pokoj a operace bývá provedena ještě týž den. Bariatrický výkon se provádí nejčastěji laparoskopicky, pokud se vyskytne nutnost, lze konvertovat na klasický laparotomický přístup. Pokud mají pacienti v předchozí anamnéze laparotomické operace, kdy lze předpokládat srůsty, pak se volí opět laparotomie.

Operovaný zůstane hodinu až dvě na jednotce intenzivní péče, pak se odveze na oddělení, kde ještě chvilku dospí. Dbáme na včasnou vertikalizaci jako na prevenci pooperačních, hlavně tromboembolických komplikací. Pacienti jsou schopni asi za pět hodin po operaci za pomoci sester vstát.

Pokud jsou v dobrém stavu, nemají nauseu, pak dostávají neslazený čaj po douškách, s odstupem několika hodin jogurt. Zpravidla následující den po operaci odcházejí domů.

Domácí rekonvalescence trvá dva týdny, jsou však „bojovníci“, kteří jsou do práce po týdnu. U těžce fyzicky pracujících doporučujeme rekonvalescenci v době čtyř týdnů.

Strava po etapách, klid při jídle je nutný

První měsíc jsou pacienti na tekuté stravě, kterou lze přirovnat ke kojenecké. Zahrnuje bujony, polévky, jogurty, přesnídávky, řídké bramborové kaše – vše rozmixované. První měsíc musejí také léky drtit buď úplně na prach, nebo aspoň čtvrtit.

Na první kontrolu přicházejí pacienti po týdnu na vytažení stehů. Následuje kontrola s třítýdenním odstupem, tedy měsíc po operaci. Tehdy se jich ptáme, jak snášejí režim, jestli jim dávky jídla stačí, zda nemají hlad, nemají‑li potíže, co by potřebovali vyjasnit, vyladit.

Současně doporučíme, jak pokračovat v dietě. Po měsíci mohou začít s kašovitou stravou, vše musejí na drobno nakrájet, menší kousky důkladně kousat. Musejí se jídlu věnovat, ne si u jídla číst, povídat, telefonovat, aby nechtěně nespolkli velký kus, který může představovat překážku v průchodu zúženým žaludkem. Velká tableta nebo kus nerozžvýkané potravy může být i důvodem hospitalizace.

Kašovitou stravu mají pacienti další měsíc a pak už mohou jíst vše – běžnou racionální až redukční stravu, ale s tím, že musejí vše pořádně kousat a jíst po malých dávkách. Po operaci se jim mohou změnit i chutě.

Pokud současně začnou s pohybovou aktivitou, pak se změnou životního stylu se celý organismus pacienta přeformuje. Přestanou mu chutnat sladkosti, uzeniny, tučná jídla. Pro mnohé to bývá velkým překvapením.

Pitný režim: bez bublinek a kalorických nápojů

Operovaní nesmějí perlivé nápoje. Nesmějí ani pít dvacet minut před jídlem a dvacet minut po něm.

Maximálně by měli vypít najednou 100 až 150 ml, ale až po dvou měsících po operaci. Do té doby smějí pít jen po douškách. Alkohol, sladké limonády stejně jako smetanové omáčky představují i v menším množství kalorickou bombu, proto pacientům radíme omezit jejich konzumaci.

Kontroly: důležitá zpětná vazba i povzbuzení

Většinou kontrolujeme pacienty po druhém měsíci, kdy přecházejí na pevnou stravu, pak se zvou každé tři měsíce do konce prvního roku po operaci, v průběhu druhého roku každých šest měsíců. Pak stačí jednou za rok. Bandáž je celoživotní, nevadí při jiných operacích, ani při těhotenství.

Při kontrolách pacienta vážíme, měříme i procento tělesného tuku, což je pro mnohé velmi motivační. Sledujeme i zdravotní stav, jak se lepší diabetes, hypertenze.

Součástí kontrol je i poradenství a další motivace pacienta. Měli by vědět, že ani bariatrická operace je o nadbytečné kilogramy sama o sobě nepřipraví. Převážná část práce je na nich, samotných pacientech, v jejich přístupu a ochotě změnit životní styl. Bariatrie jim v tom pomůže, protože způsobí, že se cítí dříve sytí.

Průměrný denní příjem redukujícího by měl činit 3 až 4 000 kilojoulů, přičemž žena potřebuje normálně kolem 9 000, muž dokonce zhruba 10 až 12 000 kJ. Naši pacienti mají tedy zhruba třetinový příjem, aniž by měli pociťovat hlad. Proto je třeba jíst pomalu nejen proto, aby si nezpůsobili potíže spolknutím velkého nerozžvýkaného sousta, ale i proto, aby se prodloužil čas plnění žaludku.

Vyprávím jim svou zkušenost: když jím rychle, chci si po jídle skočit do cukrárny pro věneček, který tam na mne mával, ale když jím pomalu, tak zjistím, že to vlastně ani nepotřebuji. Schovávám také jídelníčky úspěšných pacientů pro inspiraci a povzbuzení dalších obézních. Osobní příklad je velmi účinný.

Jídlo pacientům nebereme, jen měníme jeho množství a složení

Naši pacienti se na nás mohou obrátit s jakýmkoli problémem týkající se léčby, stravy, (ne)úspěchů v redukci hmotnosti. Něco se dá vyřešit po telefonu, někoho pozveme na kontrolu.

Jde o to, aby se pacienti k nám nebáli chodit, když začnou přibírat. Musejí však přijít včas. Hodně lidí má psychické problémy, cítí se sociálně odloučení, a tak si samotu kompenzují jídlem. Velkými porcemi a sladkostmi řeší i pracovní problémy. Jídlo lidem nelze vzít, ale musí se umět s jídelníčkem „pracovat“. Pacientům vysvětlujeme, že jim jídlo nebereme, že budou jíst jen menší dávky, ale jídlo budou mít.

Možná častěji, jen v menších porcích a v jiné skladbě. Ani neříkáme lidem, tuhle pochoutku už si v životě nedáte. Dáte si ji, ale jen trochu: místo smetanového pařížského dortu sníte raději laskonku, která má méně kilojoulů. A je to také sladké, uspokojíte se tím taky a nemusíte se cítit na oslavě ošizený. Musíme jim pomoci najít ve stravování kompromisy, připravit je na všechny možné situace, oslavy, rauty, firemní obědy, večeře. Měli by mít u sebe vždy první pomoc pro vlčí hlad, aby si nekoupili hamburger, ale aby měli připravenou zdravou variantu.

Nespokojení pacienti? Jsou i tací…

… ale není jich mnoho. Většinou jsou nespokojení ti, kteří si na režim nestihli zvyknout a cítí se ochuzeni, ošizeni. Zejména pánové, kteří si rádi zajdou na pivo, po operaci pomalu cucají třetinku, zatímco kolegové již mají pátý, šestý kousek. Ze zdravotního hlediska považujeme za úspěch redukci o 10 až 15 % hmotnosti, čehož dosáhne asi 80 až 90 % pacientů. Mnoho lidí je spokojených (a my také), když poté už nepřibírají.

Někdo je zklamaný, když zhubne jen dvě kila za měsíc, ale je třeba ho motivovat tím, že bez bandáže by se mu to nikdy nepovedlo. Máme model jednoho kilogramu tuku, který pro povzbuzení ukazujeme pacientům. Ti se často diví, jak veliký kus to je.

Rozhodně to záleží na tom, jak si to člověk srovná v hlavě. Nelze mít nereálné představy. Je třeba vysvětlovat, že ze 150 kg nezhubnou během několika měsíců na 70 kg, ale že každý shozený kilogram je zdravotním přínosem a zkvalitněním života.

Zdroj: Medical Tribune