Obrat plodu zevními hmaty
Poloha plodu koncem pánevním v termínu očekávaného porodu komplikuje 3–4 % těhotenství. Po zveřejnění výsledků studie Term Breech Trial Collaborative Group dospěla Americká společnost porodníků a gynekologů (ACOG) k závěru, že plánovaný vaginální porod koncem pánevním již není vhodným řešením této situace. Toto doporučení vycházelo z poznatků, podle nichž je plánovaný vaginální porod v termínu u takto uloženého jediného plodu spojen s vyšší novorozeneckou úmrtností a závažnější nemocností než plánovaný císařský řez.
Z přizpůsobení údajů získaných ve zmíněné studii běžné praxi ve Spojených státech amerických vyplynulo, že po zavedení požadavku plánovaných císařských řezů (sectio caesarea – SC) při poloze plodu koncem pánevním by bylo třeba provést sedm císařských řezů, aby bylo zabráněno jednomu úmrtí nebo závažné nemocnosti novorozence. Bylo rozhodnuto, že tato úvaha představuje dostatečné zdůvodnění pro změnu stávající praxe a pro opuštění plánovaných vaginálních porodů plodu v poloze koncem pánevním. ACOG tedy doporučila, aby porodníci vytrvali ve svých snahách o omezení výskytu polohy plodu koncem pánevním u jednočetných těhotenství prostřednictvím zevního obratu (external cephalic version – ECV) vždy, kdy jej lze uplatnit.
Většina skupin uvádí 60–70% úspěšnost zevních obratů vedoucí k významnému poklesu četnosti císařských řezů u žen, jejichž plod je v termínu očekávaného porodu v poloze koncem pánevním, a to na 30–40 %. V několika studiích je zmíněno podání epidurální či spinální anestezie ženám, u nichž pokusy o ECV bez centrální nervové blokády selhaly.
Za těchto podmínek kolísala úspěšnost zákroku v rozmezí 40–89 %. Vzhledem k tomu, že soubory takto ošetřených žen jsou dosud malé, došlo v nich k fetálním komplikacím a náklady byly vyšší než u vyčkávacího postupu, doporučujeme nervovou blokádu používat jen v podmínkách umožňujících okamžité provedení císařského řezu, dojde-li ke komplikacím. Navíc platí, že pokud ECV selže, je rozumné přistoupit k provedení císařského řezu s využitím již zavedené nervové blokády.
Patofyziologie
Mezi faktory přispívající k uložení plodu v poloze koncem pánevním patří gestační věk, relaxace dělohy spojená s multiparitou, vícečetné těhotenství, polyhydramnion, oligohydramnion, děložní leiomyomy, placenta praevia, anomálie plodu, jako je hydrocefalus, a anomálie dělohy. Stanovíme- li diagnózu polohy plodu koncem pánevním, měli bychom pátrat i po těchto faktorech, jež s ní bývají spojeny, případně za ni zodpovídají. Je též spolehlivě ověřenou skutečností, že poloha plodu koncem pánevním je spojena s vyšším rizikem dětské mozkové obrny, a to nezávisle na způsobu porodu.
Diagnostika
Při každém klinickém vyšetření těhotné ženy ve třetím trimestru provedeme Leopoldovy manévry sloužící k určení polohy plodu. Při podezření na polohu plodu koncem pánevním by mělo být provedeno porodnické ultrazvukové vyšetření za účelem ověření tohoto nálezu, odhadu hmotnosti plodu a vyloučení abnormalit týkajících se plodu či matky. Vylučovací kritéria pro ECV jsou shrnuta v tabulce 1.
Postup
1. Naplánujme zevní obrat s navazujícím porodem tak, aby proběhly po 37. týdnu těhotenství či později. Lze zvážit ECV během časné fáze porodu, přičemž nervová blokáda za těchto okolností zlepší naději na úspěch.
2. V případě, že by vyvstala nutnost neodkladného provedení císařského řezu, musí být okamžitě dostupná anestezie a operační zázemí.
Komentář
Autor: As. MUDr. Tomáš Binder, CSc.
Poloha koncem pánevním v termínu porodu komplikuje přibližně 3 % těhotenství, jak je uvedeno v článku. V ČR představují tato 3 % v současnosti ročně více než 3 000 porodů, což už není zanedbatelné číslo..
Velké multicentrické mezinárodní i celonárodní studie prokázaly, že vaginálně vedený porod koncem pánevním představuje pro plod vyšší riziko, co se týče jeho morbidity i mortality, a to především u primipar. Doby, kdy tato poloha byla považována za fyziologickou, a porody se tudíž vedly primárně vaginální cestou, je nenávratně pryč. Ve vyspělých zemích celosvětově převládá u odborné veřejnosti názor, že riziko komplikací pro plod je neúměrně vysoké, a že je tudíž lepší ukončit takové těhotenství elektivním císařským řezem. Sem tam se ještě objevují názory z pracovišť, která hájí vaginálně vedený porod .....
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 5/2007, strana 54
Zdroj: