Obstrukční spánková apnoe a obezita
Celosvětový rozvoj spánkové medicíny za posledních čtyřicet až padesát let vedl k zájmu řady medicínských oborů o tuto problematiku. Také v České republice je zaznamenán nárůst počtu spánkových laboratoří a vzrostl počet úspěšně léčených pacientů. Pneumologie se zaměřuje na poruchy dýchání ve spánku, z nichž nejčastější je obstrukční spánková apnoe (OSA). K nejvýznamnějším rizikovým faktorům jejího vzniku patří obezita.
Spánková apnoe je definována jako výskyt zástav dechu ve spánku (apnoických a/nebo hypopnoických pauz), které trvají nejméně 10 sekund a opakují se více než pětkrát za hodinu spánku. Apnoe znamená přerušení proudění vzduchu nosem nebo ústy. Hypopnoe je přechodné omezení dechových objemů nejméně o 50 % normální hodnoty odvozené od bazálního klidového dýchání ve spánku nebo od dechových objemů těsně před a po hypopnoi, většinou s poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem nejméně o tři procenta. Apnoe je považována za obstrukční, jestliže během jejího trvání přetrvává dýchací úsilí, přechodná obstrukce je způsobená ochabnutím a „přisáním“ stěn orofaryngu s přerušením průchodnosti vzduchu a následným poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem. Centrální spánková apnoe, u které není přítomna aktivita dýchacích svalů, se vyskytuje asi v 10 % a je buď idiopatická, nebo se vyskytuje při Cheyneově‑Stokesově periodickém dýchání, u chronických plicních, neuromuskulárních a skeletálních onemocnění, při periodickém dýchání ve velké nadmořské výšce či při užívání drog.
Nejčastější poruchou dýchání ve spánku z hlediska morbidity a mortality je právě obstrukční spánková apnoe (OSA). Toto onemocnění má i význačnou společenskou, ekonomickou a odbornou závažnost, a to ze dvou základních aspektů – vysokého počtu kardiovaskulárních komplikací a zvýšení rizika dopravní nehody kvůli mikrospánkům. Významný a z hlediska prevence je důležitý vztah OSA ke kardiovaskulárním a metabolickým onemocněním, především díky možnostem účinné léčby. Pro OSA je charakteristické chrápání s apnoickými pauzami a mikroprobouzení ve spánku, často bývá i noční polyurie. OSA je sice onemocnění, které se projevuje ve spánku, ale následky této poruchy spánku přetrvávají i v bdělém stavu. Je to především ranní únava s pocitem nevyspání a neosvěžení spánkem, pocity suchosti v ústech, někdy bolest hlavy. V průběhu dne je pak zvýšená spavost, poruchy soustředění, snížení pracovního výkonu, usínání především při monotónní činnosti, mikrospánky – zde je výrazně zvýšené riziko dopravní nehody. Současně se mohou rozvíjet i metabolické poruchy. Z kardiovaskulárních komplikací je to farmakologicky obtížně ovlivnitelná hypertenze, převážně noční, dále arytmie, zvýšené riziko infarktu myokardu a cévní mozkové příhody. OSA je provázena zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému, systémovým zánětem a endoteliální dysfunkcí. Výskyt v populaci je udáván v rozmezí 2 až 4 % populace ve středním věku, ale jsou studie popisující výskyt až u 10 % populace. Prevalence se zvyšuje s věkem, častěji jsou postiženi muži, u žen je nárůst prevalence v menopauze a ve vyšším věku. Obézní osoby jsou postiženy častěji (obezita se udává až v 80 % případů). Obezita je tak jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů pro vznik OSA.
Patofyziologie OSA může být i geneticky předurčena
Diagnostika OSA se provádí ve spánkových laboratořích, které jsou zřizovány při odbornostech pneumologie, neurologie a ORL, v poslední době jsou možnosti i screeningového vyšetření v domácím prostředí. Základem léčby je doporučení redukce hmotnosti, nekouření, spánková hygiena a adekvátní léčba přidružených chorob, především s plicní obstrukcí. Metodou volby léčby OSA je CPAP (continuous positive airway pressure). Je to trvalý přetlak aplikovaný nosní (celoobličejovou) maskou do dýchacích cest, který zabraňuje vibraci a sevření ochablých stěn orofaryngu, odstraňuje apnoické a hypopnoické pauzy ve spánku, zlepší oxygenaci v průběhu spánku, působí jako pneumatická dlaha. CPAP také pozitivně ovlivňuje riziko kardiovaskulárního onemocnění. Z dalších metod lze uvést ORL operace, nejčastěji LAUP (laser assisted uvuloplasty), jež jsou indikovány na základě ORL vyšetření převážně u chrápání a u lehčích forem OSA, další z možností jsou mandibulární protraktory, ojediněle je nutná i korektivní stomatochirurgická operace.
Vyvolávající příčinou apnoí může být překážka fyziologická (ochabnutí svalů horních cest dýchacích na úrovni měkkého patra, kořene jazyka či víceúrovně) nebo anatomická překážka v oblasti kostěných struktur či měkkých tkání. Jednou z významných příčin zbytnění měkkých tkání je obezita. Obézní pacienti s uložením tuku převážně v horní polovině těla mívají nadměrné množství tuku v oblasti měkkého patra, jazyka, zadní a laterální orofaryngeální oblasti, která zvyšuje zevní tlak na faryngeální stěnu a ovlivňuje kolapsibilitu dýchacích cest. Uložení tuku v laterální krční oblasti je zřejmě při rozvoji OSA nejdůležitější. Zobrazovací metody potvrdily, že parafaryngeální tuková depozita jsou zvětšená a zužují hltan i u neobézních nemocných s OSA. Různé studie také ukazují, že patofyziologie OSA je geneticky předurčena, včetně geneticky podmíněného rozložení tělesného tuku. Obezita v horní části těla – především parafaryngeální tuková depozita, mechanicky zužující hltan – je tak pro spánkovou apnoi větším rizikovým faktorem než obezita v abdominální oblasti a celkové množství tělesného tuku. K predisponujícím faktorům, jež vedou k rozvoji OSA, patří mužské pohlaví, zvyšující se věk a již zmíněná obezita. Je popisováno, že u 70 až 95 % pacientů odesílaných k bariatrické operaci pro extrémní obezitu se vyskytuje OSA.
Narůstající obezita populace je celosvětovým problémem, je to rozšířené onemocnění, které je charakterizováno zmnožením tukové tkáně. Incidence OSA v prevalenčních studiích úzce koreluje se zvyšující se hodnotou BMI (body mass index). To potvrzují i výzkumy se zlepšením lehké OSA po redukci váhy. Obezita vede ke zvýšení systémového zánětu, oxidativnímu stresu, metabolické dysregulaci a endoteliální dysfunkci a rozvoji kardiovaskulárních onemocnění.
Tuková tkáň je složena z adipocytů, v nichž se vytvářejí velké vakuoly, obsahující triacylglyceroly. Tukové buňky patří mezi největší v lidském těle; průměrná velikost se pohybuje kolem 50 μm, postupně se zvětšují až do hmotnosti 1 μg a poté dochází k diferenciaci a produkci nových tukových buněk. Dříve se považovala bílá tuková tkáň jen za zásobárnu energie. Nyní je však jasné, že bílá tuková tkáň je endokrinním orgánem, a to obzvláště u obézních, a produkuje biomolekuly, které mají regulační efekt na řadu metabolických procesů, některé z nich jsou sledovány v souvislosti s OSA. V současnosti je počet adipocyty secernovaných molekul větší než 100, souhrnně se nazývají adipokiny, jejich regulace bývá obvykle u obézních jedinců poškozena a zdá se, že mnohé z nich se přímo podílejí na rozvoji kardiovaskulárních chorob. Teoreticky se přepokládá, že tato dysfunkce může nastat vlivem oxidativního stresu, stresu endoplazmatického retikula a adipocytární hypoxie. Nepřímé důkazy o hypoxii bílé tukové tkáně jsou poskytovány pozorováním, že adipocyty bílé tukové tkáně nejprve hypertrofují, a pak teprve dochází k hyperplazii. Velké adipocyty u obézních mohou být větší než 200 μm, což je více než difuzní vzdálenost pro kyslík. Bílá tuková tkáň je tedy u obézních nedostatečně perfundována ve srovnání s bílou tukovou tkání u neobézních (měřeno pozitronovou emisní tomografií a xenonovým promýváním). K dispozici jsou jen limitovaná data z publikovaných humánních studií, ale tyto práce ukazují, že okysličení podkožní bílé tukové tkáně inverzně koreluje s procentem tělesného tuku. V současnosti je několik in vitro studií, které zkoumají vliv intermitentní hypoxie na funkci adipocytů.
Kasuistika potvrzuje koincidenci obezity a OSA
Cílem tohoto sdělení je upozornit na častou koincidenci obezity a OSA, kterou jsme také potvrdili i na našem pracovišti (96 % pacientů s léčenou OSA je obézních). Navíc za zmínku stojí i výsledky našeho sledování u 73 pacientů s OSA léčených CPAP, kdy se normalizovaly hodnoty spánkové apnoe, ale nedošlo při léčbě ke statisticky významné změně BMI ani poklesu procenta celkového tělesného tuku po měsíci i po roce sledování.
Příkladem souvislosti OSA a obezity může být kasuistika 57leté ženy, která byla v 48 letech vyšetřena ve spánkové laboratoři pro chrápání. Polysomnografií bylo potvrzeno jen chrápání a nález ojedinělých nevýznamných zástav dechu – apnoe/hypopnoe index (AHI) 4, v průběhu noci saturace nad 90 % SaO2. Od 43 let věku byla nemocná léčena pro hypertenzi s postupnou progresí v posledních letech, před opakováním vyšetření ve spánkové laboratoři byla již na pětikombinaci antihypertenziv. I přes tuto medikamentózní léčbu prokázala 24hodinová monitorace TK přetrvávání zvýšených hodnot TK s absencí nočního poklesu tlaku (průměrný denní interval 145/90, noční interval 140/80). Při opakování vyšetření ve spánkové laboratoři po 9 letech byl nález apnoe/hypopnoe indexu 36, s četnými desaturacemi – ODI (oxygen dessaturation index), 40 a 24 % doby spánku bylo v patologické oxygenaci pod 90 % SaO2. Pacientka tak splňovala indikační kritéria pro léčbu přetlakovým dýcháním (CPAP). Zajímavý je údaj o obezitě. V době prvního vyšetření spánku ve 48 letech měla BMI 29,4 (váha 83 kg, výška 168 cm), při kontrole v 57 letech BMI 36,5 (váha 103 kg). Tento nárůst obezity se pravděpodobně spolupodílel na rozvoji OSA, i když lze připustit i nárůst prevalence OSA u žen po klimakteriu. Následně se při stávající medikaci normalizoval krevní tlak, dle 24hodinové monitorace TK došlo i k nočnímu fyziologickému poklesu TK (průměrný denní interval 130/75, noční interval 120/70).
Závěrem bych chtěla zdůraznit, že obezita je významným rizikovým faktorem pro vznik obstrukční spánkové apnoe a v praxi je nutno na toto onemocnění při vyšetření obézních pacientů pomýšlet. Je proto nutné u obézních pacientů zjišťovat klinické příznaky OSA, především u těch, kteří mají kardiovaskulární a metabolické onemocnění, a tyto pacienty odeslat k vyšetření do spánkové laboratoře či doporučit minimálně screeningové vyšetření pro spánkovou apnoi.
MUDr. Milada Hobzová,
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy
FN a LF UP v Olomouci
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune