Očekávat zázračný lék na covid je naivní

Platí mezioborové stanovisko k použití ivermektinu u pacientů s COVID-19 z 25. února? (Podle tohoto stanoviska stávající stav odborného poznání neumožňuje formulovat jednoznačné doporučení k jeho podávání, pozn. red.)

Toto stanovisko je platné. Jsme připraveni reagovat na výsledky studií, které právě probíhají. Musí to ale být studie, které budou skutečně mít váhu a jasně řeknou, jestli je taková léčba bezpečná a účinná, nebo nikoli.

Má se v tuto chvíli lékař o co opřít, aby předepsal ivermektin na covid jako neregistrovaný přípravek?

Myslím, že to stanovisko, na kterém se odborné společnosti shodly, je v této otázce velmi výstižné. Říká, že v tuto chvíli nemůžeme dát doporučení pro užívání tohoto léku, protože pro to nejsou věrohodné vědecké doklady. Přesto tu je zákonná možnost, jak tento lék předepisovat, a je na rozhodnutí každého jednotlivého lékaře, jestli použije jakýkoli neregistrovaný přípravek. Musí při tom ovšem postupovat podle zákona, podle svých znalostí a svého svědomí, v souladu s názorem pacienta. Použití neregistrovaného přípravku také musí řádným způsobem ohlásit.

Zákon o léčivech uvádí jako podmínku podání neregistrovaného přípravku, že jsou tomu dostatečné vědecké poznatky. Z vašeho pohledu jsou?

Znovu se odkážu na stanovisko, které odsouhlasila Společnost infekčního lékařství. Vydali jsme ho nedávno a bylo vydáno ve shodě s dalšími odbornými společnostmi. Pokud dojde k nějakému vývoji ve vědeckém poznání, rádi to stanovisko upravíme. Zatím - po těch několika dnech, které od vydání stanoviska uplynuly, se žádné nové informace neobjevily.

Mezioborové stanovisko českých odborných společností odkazuje i na americkou Společnost infekčního lékařství (IDSA), která se vyslovila proti používání ivermektinu mimo kontrolované vědecké studie… https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-treatment-and-management/

Stanovisko americké společnosti infekčního lékařství je pro nás velmi důležité. Je to velmi renomovaná společnost, sdružuje největší experty v oboru na světě a provedla zcela nedávno velmi pečlivou analýzu dostupných dat. Vyslovila se stejně jako my.

Na druhou stranu nechceme lékaři bránit v tom, aby tento lék používal, když se k tomu rozhodne. Není ale možné, aby to v tuto chvíli dělal na základě nějakých doporučení odborných společností.

Jak vnímáte to, jak velká pozornost se ivermektinu věnuje mezi pacienty?

Je to neskutečná hysterie. Všichni máme e-mailové schránky plné proseb i výhrůžek, ten tlak je obrovský. Chápu i to vládní rozhodnutí nějak vyhovět přáním veřejnosti o zajištění dostupnosti tohoto přípravku, nekritizuji to. Nechceme nikomu bránit v použití tohoto přípravku, pokud se k němu rozhodne. Připomínám ale podobný příběh z jara, kdy se podával na základě předběžných nadějných údajů hydroxychlorochin. Také byla velká očekávání veřejnosti, a kdo by ho nepodával, byl by málem za zločince. Nejen u nás, ale i ve světě se používal poměrně široce. Klinické studie ale pak prokázaly, nejen že neúčinkuje, ale zvýšil počet úmrtí v léčené skupině. Myslím, že po všech těch zkušenostech se slepými cestami jsou dnes experti velmi opatrní. Obáváme se, aby se podobný příběh jako s hydroxychlorochinem neopakoval u ivermektinu.

Přesto jsem smířlivý k tomu, když nějaký lékař vyhoví přání pacienta. Výhodou toho léku je, že na rozdíl od hydroxychlorochinu, který měl známé závažné nežádoucí účinky a interakce, zdá se podle literatury a dosavadní mnohaleté zkušenosti, že má nežádoucích účinků relativně málo. Co se zdá, že bude jediné, na co je potřeba si dát důsledně pozor, jsou teratogenní účinky a nutnost vyvarovat se podání přípravku těhotné ženě.

Do Česka byl zatím dovezen přípravek s ivermektinem pro dvacet tisíc pacientů. Je reálné, že bude takové množství použito, pokud se odborná stanoviska nezmění?

To netuším. Tlak ze strany sociálních sítí a aktivistů je obrovský. Lidé věří lecčemu, co se na sociálních sítích objeví. Lékaři budou vystaveni nátlaku pacientů. Pro některé z nich bude obtížné mu odolat, i když třeba nebudou tomu léku věřit. Je to otázka osobní statečnosti. Je to rozhodnutí každého z nás a nikoho za to nechci kritizovat.

V jednání je distribuce ivermektinu do ordinací praktických lékařů. Co byste praktickému lékaři poradil, jak má rozhodovat o jeho použití u konkrétního pacienta?

Za prvé bych mu doporučil, aby si přečetl naše odborné stanovisko. Za druhé, aby si pročetl připravované sdělení ministerstva zdravotnictví, které má obecně popsat, u jakých pacientů s COVID-19 má vůbec smysl zvažovat pokus o snížení rizika podáním neregistrovaného nebo i registrovaného léku. Je v něm také informace o obvyklém dávkování, jaké je používáno v zahraničí, aby to lékař nemusel dohledávat, pokud se rozhodne přípravek podat. Ve sdělení ministerstva by měla být, pokud je mi známo, popsána i logistika, jak se může pacient k tomuto přípravku dostat.

Dá se to interpretovat tak, že pacientům, kteří budou v ministerském sdělení uvedení jako z tohoto pohledu rizikoví, by lékař vysloveně měl ivermektin podat?

Tak se to podle mě chápat rozhodně nedá. Pochopil jsem to spíše jako snahu ministerstva omezit používání tohoto léku. Jako reakci na tu probíhající módní vlnu, která jako by směřovala k tomu, že by měl ivermektin dostat úplně každý nakažený. Sdělení ministerstva ale není odborné stanovisko, a pokud vím, není to nic, co by snižovalo odpovědnost lékaře za rozhodnutí o podání tohoto přípravku.

Je potřeba vnímat dvě různé linie. První čistě odbornou, a k té bych chtěl podotknout, že stanovisko výboru naší společnosti bylo v této věci jednomyslné. Byla na tom naprostá shoda, což nebývá úplně zvykem. Vedle toho je druhá linie ministerstva zdravotnictví, které je podle mého názoru pod neskutečným tlakem a musí na to nějak reagovat a vyřešit, jak s těmi tisíci tablet naložit, a jak zjednodušit cestu k ivermektinu těm, kteří jej nutně chtějí.

Nadějných přípravků potenciálně účinných na COVID-19, které odborníci sledují, je celá řada. Jak si mezi nimi stojí ivermektin?

V posledních dnech se zvlášť intenzivně snažím veřejně sdělovat, že dnes (zejména v nemocnicích) léčíme tuto infekci velmi účinně. Myslím, že hysterie kolem ivermektinu plyne i z toho, že neustále žije panika, že kdo dostane covid, zemře. Tak to prostě není. V nemocnicích jsme uzdravili tisíce a tisíce pacientů s těžkým průběhem, a propustili je v dobrém stavu. Je tu určitý podíl lidí, kteří se dostanou na jednotky intenzivní péče a na umělou plicní ventilaci, a také určitý podíl pacientů, kteří zemřou. Od loňského jara se ale české zdravotnictví a moderní medicína jako taková mnoho naučily. Prognózu pacientů s covidem umíme výrazně zlepšit a poskytujeme jim kvalitní péči.

V nemocnicích používáme tři klíčové preparáty. Remdesivir, který nepochybně zkracuje délku hospitalizace a dobu do ústupu potíží, v některých skupinách možná snižuje i smrtnost. Máme ho v oblibě i proto, že potřebujeme co nejrychleji dostat pacienty z nemocnice a tím uvolnit kapacity. Pak je to dexamethason, který jasně prokázal v nezpochybnitelných studiích, že snižuje počet úmrtí. Pak je tu velmi úspěšná studie, která jasně prokázala, že antikoagulace nízkomolekulárními hepariny nasazená v den přijetí do nemocnice snižuje riziko smrti o 34 procent. To je úžasné. Tyto tři přípravky doplňují to základní – kyslíkovou terapii, která umožní pacientovi přečkat období, kdy má oboustranný zápal plic. Pro nás je to už naprosto rutinní, lékaři tuto terapii zvládají skvěle.

Očekávat teď, že přijde zázračný lék, který terapii dramaticky změní, je naivní. Před námi je používání monoklonálních protilátek, jednotky se jich v České republice již podaly. Je to spíše preventivní léčba. Musí se podat do tří dnů od testu a do sedmi dnů od nástupu příznaků lidem, kteří jsou ohrožení progresí covidu do závažného průběhu. Čekáme na rozhodnutí o logistice, kdo bude pacienty vybírat, a jak se jim budou infuze podávat.

Je to hodně problematická otázka, jak co nejrychleji podat indikovaným pacientům infuze?

Nejen to. Problém je i v tom, že se pacienti během prvních dnů onemocnění cítí dobře, a necítí důvod trmácet se někam kvůli podání infuzí. Ve Spojených státech kvůli tomu naráželi na to, že nakoupené počty infuzí zpočátku nemohli udat. Je to velké téma, a je potřeba se mu přednostně věnovat. Česká republika objednala jak bamlanivimab, tak přípravek od Regeneronu.

Očekávám, že podávání infuzí bude další úkol pro nemocnice. Čekáme na ministerstvo zdravotnictví, až poskytne noty, jak to bude probíhat. Indikace už jsou nastavené, rizikové skupiny jsou definované.

Běží řada dalších studií. Zajímavé mi přišlo použití Pulmicortu, u kterého si dovedeme představit mechanismus účinku. Víme, že kortikoidy, pokud je podáme celkově, fungují. Má to tedy logiku, že by to mohlo fungovat, když se podá do dýchacích cest. Výzkum je mohutný a uvidíme, čeho se nadějeme. Je ale potřeba přestat strašit lidi tím, že všichni umřou, a tím je dohnat až k tomu, že používají nějaký přípravek pro koně.

Nesouvisí ten strach s vývojem epidemie, a tím, že se nakazilo tolik lidí, že i úmrtí je více?

Neustále to opakuji, že statisticky zemře na COVID-19 zhruba 1,7 procenta nemocných. Když se nakazí tisíc lidí, zemře jich 17. Když se ale nakazí deset tisíc lidí, tak 170. Tak to je. Pozoruju ale také zhoubný vliv médií, která zdůrazňují negativní a děsivá sdělení. Nedivím se, že se lidé pak chytají každé možnosti. A ivermektin má dobré PR.

Zdroj: MT