Ochrana perinea během operačního vaginálního porodu
Operační vaginální porod, do kterého zahrnujeme vaginální porod pomocí porodnických kleští nebo vakuumextraktoru, je jednou z posledních oblastí v porodnictví, které mohou být dosud nazývány „uměním“. Jak dlouho ale může přežít v době, kdy je do popředí stavěna otázka neporušení tkání matky a krátko- i dlouhodobých výsledků u matky i plodu, v ovzduší, kde hrozba právních žalob přispěla k dosud nejnižšímu podílu vaginálních porodů v historii? U operačních vaginálních porodů jsou tyto obavy samozřejmě ještě výraznější (oproti neoperačním) a hrozí, že tento postup zcela zmizí z rejstříku dovedností mladých porodníků.
Porovnejme zkušenosti porodníků připravujících se na atestaci s operačními vaginálními porody a s císařským řezem. Akreditační výbor pro lékařské vzdělávání absolventů (Accreditation Council for Graduate Medical Education – ACGME) uvádí, že v univerzitním roce 2005/2006 byl národní průměr v počtu provedených císařských řezů na jednoho absolventa před atestací (jako operatér nebo první asistence) za čtyři roky 243 (ACGME Summary Report: Obstetrics; Residency Review Committee for Obstetrics and Gynecology, 2006). Průměrná čtyřletá zkušenost s forcepsem byla pouze 11 případů a s vakuumextraktorem 21 případů. Většina porodníků mi dá za pravdu, že tato čísla nepředstavují ideální úroveň zkušeností s operačními vaginálními porody.
Tento stav věcí pravděpodobně povede ke dvěma neúprosným trendům:
1. V průběhu jedné generace nebudeme mít dostatečné množství lékařů a učitelů pro operační vaginální porody.
2. Špatná reputace tohoto postupu se sama naplní, protože lékaři, kteří jej budou používat, budou hůře vyškoleni k jeho provádění.
Čtenář musí sám posoudit, zda by bylo vymizení těchto postupů správným nebo špatným trendem v moderní porodnické praxi. Ale pro ty z nás, kteří mají zájem o zachování tohoto způsobu porodu, je podstatné se ujistit, že operační vaginální porod je minimálně stejně bezpečný jako císařský řez, a to jak pro matku, tak pro plod. Pokud toto bezpečnostní kritérium nelze splnit, bude obtížné obhájit další existenci tohoto způsobu porodu.
Zde se zaměříme na omezení rizika poškození hráze matky během operačního vaginálního porodu, zejména trhlin třetího stupně (dosahujících k zevnímu análnímu svěrači přes něj) a čtvrtého stupně postihujících i rektální sliznici (tab. 1). Protože existuje potenciální souvislost mezi poškozením matky a plodu, mohou mít tato doporučení svůj význam i pro novorozence.
Proč je tak důležité vyhnout se závažným trhlinám hráze?
...
Komentář
Autor: MUDr. Ondřej Šimetka
Uvedený článek je velmi poučný tím, jak je v mnoha ohledech pro českého porodníka zavádějící. Velmi diskutabilní je postulát v úvodu: „Pokud nemůže být operační vaginální porod proveden minimálně se stejnou bezpečností jako císařský řez, bude obtížné obhájit jeho další existenci“. Stejnou logikou bychom mohli prohlásit, že dokud nebude cesta autem stejně bezpečná jako let letadlem, měli bychom všude létat. Až spadne letadlo, budeme si říkat, že jsme měli jet autem. U letadla nikdy nevíme, kdy spadne, u vaginálního porodu rovněž málokdy tušíme, zda neskončí operačním vaginálním porodem.
Je neoddiskutovatelným faktem, že plánovaný císařský řez se po zavedení správné techniky, antibiotické profylaxe a miniheparinizace stal relativně bezpečnou operací a je doprovázen minimálním počtem komplikací. Potíž je v tom, že uvedený postulát platí skutečně jen pro elektivní císařské řezy. K jeho naplnění bychom tak museli zcela opustit vaginální porodnictví, neboť komplikace druhé doby porodní lze jen obtížně předvídat.
Pravdou nicméně zůstává fakt, že rozsáhlá porodní poranění, a nejen perinea, patří mezi závažné komplikace, a některé z nich mohou mít až devastující účinek na zdraví a psychiku ženy (inkontinence moči, plynů, stolice a dyspareunie).
Snahou porodníků a porodních asistentek by tak mělo být frekvenci těchto komplikací snižovat (nedělejme si ovšem iluze, že až k nule) – nikoli ovšem eliminací operačních vaginálních porodů tím, že místo nich budeme provádět císařské řezy. Císařský řez není náhradou východového operačního vaginálního porodu.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2007, strana 49
Zdroj: