Ochrana proti pertussi začíná v ordinaci pediatra

Očkování proti pertussi patří mezi standardní vakcinační schémata již řadu let.

A přesto neplatí, že by černý kašel zcela vymizel z lékařských ordinací nejen dětských, ale také lékařů pro dospělé. V poslední době jsme svědky narůstající incidence onemocnění, současně také posunu věkové distribuce do vyššího věku adolescentního (nejčastěji nově onemocní dítě mezi devátým až patnáctým rokem života), ale i dospělého. Je jasné, že pertusse již není jen onemocněním dětského věku.

Kromě těchto skutečností dochází ještě k dalším epidemiologickým změnám v chování pertusse, a to jednak ke ztrátě sezonality, jednak také ke změně klinické manifestace, která je reprezentována na jedné straně atypickými projevy, na straně druhé často mírnějším průběhem. Komplikace základního onemocnění se začaly týkat především osob starších 60 let a změn doznal také zdroj infekce, jímž jsou nyní nejčastěji, ve 30 až 60 %, rodiče.

Pertusse je výhradně lidské onemocnění, které se přenáší vzdušnou cestou, a zpravidla se jedná o epidemický endemický výskyt s frekvencí jednou za tři až pět let. Po krátké inkubační době (do deseti dnů) se objevuje zhruba čtrnáctidenní katarální stadium, projevující se jako nespecifické onemocnění horních cest dýchacích. Klinickou manifestací plně rozvinuté pertusse je paroxysmální stadium s typickými záchvaty kašle, kdy po sérii krátkých exspirací následuje hluboká inspirace, provázená zvukem podobným kokrhání kohouta. Záchvat končí často zvracením, objevuje se hlavně v noci, celé období trvá dva až šest týdnů. Takto se onemocnění manifestuje u dětí, u kojenců a hlavně dospělých se velmi často projevuje velice atypicky, což je také důvod, proč často uniká diagnóze. V téměř 100 % dochází k úzdravě ad integrum, následky bývají velmi vzácné.

Celosvětově incidence pertusse stoupá, ročně jí onemocní podle odhadů zhruba 20 až 40 milionů lidí na celém světě. Stále častěji se s pertussí můžeme setkat i ve státech, s nimiž se Česká republika chce srovnávat. Nehlášené případy jsou z velké části důsledkem klinické variability onemocnění, v podstatě nejasné definice onemocnění a celosvětově neexistující standardizace doporučené diagnostiky. Zvýšit pozornost je třeba u každého pacienta, který je stižen záchvatovitým kašlem trvajícím déle než dva týdny, po němž může následovat zvracení, záchvaty jsou opakované, mohou se objevovat po mnoho týdnů a omezují nemocného v jeho aktivitách.

"V roce 1958 se začalo proti pertussi v České republice očkovat, v té chvíli klesla incidence na minimum. V současné době se vyskytuje oproti padesátým letům zcela minimálně, nicméně v roce 2009 bylo hlášeno 250 případů, což s přihlédnutím k výrazné podhlášenosti není zanedbatelné číslo," říká MUDr. Smetana.

Vakcinační režimy a nabídka očkovacích látek

V České republice jsou k dispozici dvě vakcíny - celobuněčná obsahující celobuněčné inaktivované Bordetella pertussis s velkým množstvím antigenů a vysokou reaktogenitou a acelulární s obsahem pouhých antigenů potřebných k navození imunity s nízkou reaktogenitou. Do roku 2006 byly v České republice děti očkovány ve třetím, čtvrtém a pátém měsíci s boosterem mezi 19. a 20. měsícem a poté v pátém roce celulární vakcínou s možností individuálního zakoupení acelulární vakcíny. Od roku 2007 se booster přesouvá do 11. až 18. měsíce a acelulární vakcína je součástí hexavakcíny. Rok 2009 pak zavádí booster pertusse mezi 10. až 11. rokem života jako reakci na stoupající incidenci onemocnění.

Imunita navozená infekcí či očkováním není celoživotní, mateřské protilátky chrání novorozence několik týdnů po porodu, přesná délka postinfekční protekce není známa, předpokládá se mezi sedmi až dvaceti lety, postvakcinační protekce trvá minimálně tři až pět let, většinou pět až deset let. Proto se začínají objevovat vakcíny s redukovaným množstvím antigenu, jež nejsou primárně určeny k primovakcinaci, ale jako posilovací dávky pro větší děti, adolescenty a dospělé, kteří mají udržovat imunitu již navozenou základním očkováním.

Vzhledem ke stoupající incidenci pertusse si vakcinační strategie zřejmě vyžádá určité změny. Univerzální vakcinace všech adolescentů zůstává i nadále samozřejmostí, k tomu je možné uvažovat o univerzální vakcinaci i dospělých. Tento postup má sice své logické opodstatnění, ale výsledný poměr cost/benefit není optimální, navíc lze počítat s nízkým zájmem, proto lze uvažovat o selektivní vakcinaci rizikových skupin, tj. nové matky, rodinné a jiné blízké kontakty novorozenců a selektivní vakcinace zdravotnických a jiných pracovníků s dětmi.

Zajímavou variantou je tzv. cocoon strategie, tedy proočkování rodičů, prarodičů a blízkých kontaktů malých dětí včetně zdravotníků. Tato strategie je jednoznačně snadněji dosažitelná než univerzální vakcinace dospělých, navíc může posloužit jako vhodný předstupeň univerzální dospělé booster vakcinace. Nabízet ji budou moci pediatři i praktičtí lékaři pro dospělé, dosáhne se jí širokého pokrytí všech věkových struktur; existují již studie uvádějící, že její aplikace sníží výskyt pertusse o 9 až 17 % v dospělé populaci a výrazně ji sníží u dětí do čtyř let věku (o 70 % u novorozenců, o 65 % u dětí od 4 do 23 měsíců a o 69 % u dětí od 2 do 4 let).

Úkolem do budoucna je především zlepšení hlášení a zvýšení pozornosti při diagnostice, posunutí adolescentní booster dávky na devátý rok života, možnost kombinované vakcinace proti záškrtu, tetanu a pertussi jako alternativy k očkování proti tetanu u 13- až 14letých, aktivně nabízet možnost dobrovolné změny očkování proti tetanu za očkování kombinovanou vakcínou proti záškrtu, tetanu a pertussi dospělým, zejména při prvním přeočkování dospělých v 25 letech.

Zdroj: Medical Tribune