Očkování proti infekcím v ČR a v Evropě

souhrn



očkování je vysoce účinným prostředkem proti vzniku a šíření infekcí v populaci. „očkování“ je chápáno jako proces vpravení vakcíny do lidského organismu, naproti tomu pojem „imunizace“ znamená vytváření vlastní imunitní odpovědi. Vysoká proočkovanost v populaci vytváří kolektivní imunitu, která brání přenosu infekčního původce, a ochrání tak i některé neočkované lidi. Česká republika patří v oblasti očkování proti infekčním nemocem mezi země, které se snaží doplnit pravidelná očkování podle všech doporučení Světové zdravotnické organizace. mezi vakcíny, které jsou doporučovány nad rámec pravidelného očkování, patří především ty, u kterých je navozena dlouhodobá a třeba i celoživotní imunita, anebo kde existuje reálné riziko následků po prodělaní infekce. V textu sdělení jsou ukázána i schémata očkování ve 14 vybraných zemích evropy.



Klíčová slova: očkování ■ imunizace ■ pravidelné očkování ■ kolektivní imunita ■ přeočkování



Summary



Vaccination is a highly effective measure for preventing the development and spread of infections within a population. The term “vaccination” refers to the process of delivery of a vaccine into the human body whereas the term “immunization” involves the generation of the body’s own immune response. A high vaccination rate of the population results in collective immunity. This prevents the transmission of the pathogen thus conferring protection even to some nonvaccinated individuals. Regarding vaccination against infectious diseases, the Czech Republic belongs to countries trying to implement–in addition to their regular vaccination schemes–all recommendations by the World Health Organization. Vaccines recommended beyond those used in regular vaccination include vaccines conferring longterm and, perhaps, lifelong immunity or vaccines applied in cases putting the affected individual at a real risk for experiencing sequels after a bout of infection. The paper shows the vaccination schemes in 14 selected European countries.



Key words: vaccination ■ immunization ■ routine vaccination ■ herd immunity ■ booster dose

Očkování a jeho význam



Historie ukázala, že očkování je vysoce účinným prostředkem proti vzniku a šíření infekcí v populaci. Je zřejmé, že v celé medicíně prozatím neexistuje efektivnější způsob, jak dosáhnout snížení počtu některých infekčních nemocí nebo dokonce jejich vymýcení. Nízký výskyt infekcí, proti kterým bylo zavedeno pravidelné očkování, vyvolává často u laiků, ale i neinformovaných odborníků pocit, že pokračovat v očkování již není nutné. V nemocnicích se dnes lékaři téměř nesetkávají s dříve běžnými infekcemi, jako dětskou obrnou, záškrtem, tetanem, ale ani se spalničkami, zarděnkami a velmi málo s klinickým obrazem příušnic.



Na druhou stranu se stále více setkáváme s dětmi i dospělými po transplantaci orgánu, periferních kmenových buněk, s onemocněním krve a krvetvorných orgánů, po těžkých úrazech, po operačním odstranění sleziny, po alergických a anafylaktických reakcích, u kterých je nutné nalézt cestu, jak tyto osoby očkovat, imunizovat a znovu chránit před infekcí.



Očkování, vakcinace a imunizace



Český termín „očkování“ je v našich podmínkách synonymem pojmu „vakcinace“ a oba termíny se používají často jako překlad anglického slova „vaccination“ zavedeného E. Jennerem.



Často se v literatuře objevuje ještě další termín, a to imunizace. Pojmy „očkování“ a „imunizace“ se velmi často zaměňují, přičemž každý z nich znamená něco jiného. „Očkování“ je chápáno jako proces vpravení vakcíny do lidského organismu. Naproti tomu termín „imunizace“ označuje vytváření nespecifické i specifické imunitní odpovědi v lidském organismu na vakcinační antigen, adjuvantní prostředky nebo na ostatní složky vakcíny. Z uvedeného rozdílu je zřejmé, že ne každé „očkování“ „imunizuje“.



Příkladem mohou být tzv. non-respondeři, kteří z různých důvodů nevytvářejí imunitní odpověď na některé vakcinální antigeny. V této souvislosti jsou velmi často zmiňováni např. někteří zdravotničtí pracovníci, kteří nevytváří imunitu po očkování proti virové hepatitidě B.



Druhým důvodem pro nevytvoření správné imunitní odpovědi mohou být očkovací látky, u kterých byl porušen např. dlouhodobě tzv. chladový řetězec. Většina očkovacích látek musí být totiž uchovávána v určitém teplotním rozmezí, nejčastěji od 2 do 8 °C. Pokud je vakcína po dobu několika dnů uskladněna při pokojové teplotě, nebo naopak krátkodobě zmrzne, může svoji účinnost ztratit. S takovou vakcínou se tedy očkuje, ale s největší pravděpodobností neimunizuje.



Individuální a kolektivní imunita navozená očkováním



Je zřejmé, že osoby např. po transplantaci periferních kmenových buněk nemůžeme po dlouhou dobu očkovat, a tak je chránit. Spoléháme se totiž na vysokou proočkovanost v populaci, kterou nazýváme kolektivní imunita. Ta brání přenosu infekčního původce (pokud je přenosný z člověka na člověka), a ochrání tak i některé neočkované lidi. Vysoký počet očkovaných v populaci musí být dodržován, a to s ohledem na vlastnosti původce nemoci. Například pro přerušení šíření spalniček musí být očkováno až 97 % populace, zatímco pro zamezení šíření chřipky postačuje proočkovanost okolo 80 %. Kolektivní imunita je důležitá zvláště v posledním desetiletí, kdy se z různých, především zdravotních důvodů, snižuje proočkovanost.



Lékaři zabývající se očkováním se na ni velmi spoléhají, protože osob, které nemohou být ze zdravotních důvodů dočasně (třeba jeden rok) nebo trvale očkovány, neustále přibývá. I s pokrokem v medicíně bude přibývat osob, které budou mít narušený imunitní systém (imunokompromitované osoby např. kvůli transplantaci) a které nebudeme moci očkovat. Pokud v té době bude v daném regionu existovat velký počet rodičů, kteří si nebudou přát očkovat svoje dítě, může dojít k narušení rovnováhy dané kolektivní imunitou a původcem, který se začne šířit i např. mezi transplantovanými. Pak může dojít i k částečné změně původce (mutaci), takže již nebude moci být zastaven očkováním a bude se šířit i mezi očkovanými osobami.



Proto rozhodnutí o očkování nemá nikdy jen individuální, ale vždy i kolektivní charakter, a rodiče musejí brát v potaz to, že pokud se dítě nenechá očkovat v rámci pravidelného očkování, může zemřít někdo jiný, např. již zmíněný transplantovaný pacient.



V očkování se pokračuje na celém světě až do doby, kdy se již žádný případ dané infekční nemoci nevyskytuje. Je ale třeba ještě několik let po vymizení posledního infekčního onemocnění v očkování pokračovat. Teprve pak je možné prohlásit, že se dané onemocnění podařilo eradikovat. To se zatím podařilo jen u pravých neštovic a velmi blízko k tomuto cíli je i dětská obrna. Její eradikaci odborníci předpokládají kolem roku 2011.



Přestat očkovat nebo nezavést nová doporučená plošná očkování znamená se vrátit zpět do doby, kdy děti na infekce umíraly (viz tab. 1).



Očkovací kalendář platný v České republice



Česká republika patří v oblasti očkování proti infekčním nemocem mezi země, které se snaží doplnit do očkovacího kalendáře všechna doporučení Světové zdravotnické organizace. V současnosti jsou hlavní součástí Kalendáře pravidelného očkování České republiky (dříve označovaný jako „povinné očkování“) očkování uvedená v následující tabulce (tab. 2).



Podle návrhu nové očkovací vyhlášky, která byla v době odevzdání rukopisu odeslána z Ministerstva zdravotnictví ČR do Legislativní rady Vlády ČR, se stejně jako v minulosti zdraví a donošení novorozenci očkují BCG vakcínou proti tuberkulóze. Pokud je matka dítěte HBsAg pozitivní, první očkování v porodnici se provede jednou dávkou vakcíny proti virové hepatitidě B a pokračuje se v očkování hexavakcínou. Očkování proti tbc se pak provádí až po skončení základního očkování. Ve věku od započatého třináctého týdne a pokud je již očkování proti tuberkulóze zahojeno, se začíná očkovat kombinovanou hexavakcínou proti záškrtu, tetanu, černému kašli s acelulární složkou, virové hepatitidě B, dětské obrně a infekcím způsobovaným Haemophilus influenzae typu b. Při očkování hexavakcínou se tři dávky této vakcíny podávají v průběhu prvního roku života dítěte v intervalech nejméně jeden měsíc mezi dávkami. Čtvrtá dávka se podává nejméně šest měsíců po podání třetí dávky a zároveň nejpozději před dovršením osmnáctého měsíce věku dítěte. Přeočkování proti záškrtu, tetanu a černému kašli se provádí očkovací látkou proti těmto infekcím v době od dovršení pátého do dovršení šestého roku věku dítěte. Nově se zvažuje další přeočkování proti záškrtu, tetanu, černému kašli (s acelulární pertussovou složkou) spolu s aplikací páté dávky očkovací látky proti přenosné dětské obrně, které se provede kombinovanou tetravakcínou s inaktivovanou složkou proti přenosné dětské obrně mezi desátým až jedenáctým rokem věku dítěte. Tento postup vychází z praktických zkušeností mnoha evropských států. Po očkování proti černému kašli provedeném v předškolním věku dochází velmi často v pozdějším věku k tzv. „vyvanutí imunity“, a proto se pro posílení ochrany před infekcí zařazuje ještě jedno přeočkování proti černému kašli. To se aplikuje většinou v adolescentním věku.



Za úplné očkování proti přenosné dětské obrně se považuje aplikace pěti dávek očkovací látky. Je jisté, že některé děti budou muset dokončit očkování podle původního očkovacího kalendáře. Dále se provede v roce 2009 přeočkování inaktivovanou očkovací látkou proti dětské obrně (pátá dávka) u dětí, které dovršily 13. rok věku a nebyla jim dosud podána pátá dávka očkovací látky proti přenosné dětské obrně. V roce 2010 se provede přeočkování inaktivovanou očkovací látkou proti dětské přenosné obrně ve formě páté dávky u dětí starších 11 let věku, kterým nebyla dosud podána pátá dávka.



Po jedenáctém roku věku dítěte se již nepřeočkovává ani proti záškrtu ani černému kašli. U takto očkovaných jedinců se další přeočkování proti tetanu provede mezi 25–26. rokem věku.



Proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím se očkuje, jakmile dítě přesáhne věkovou hranici patnácti měsíců. U většiny dětí pak očkování chrání na celý život. Druhá dávka očkovací látky, která se podává s odstupem 6–10 měsíců, nemá charakter dávky, která by zvyšovala imunitní odpověď, ale má navodit ochranu u dětí, jejichž imunitní systém z různých důvodů na první dávku vakcíny neodpověděl. Proto se tato druhá dávka nazývá „vychytávací“ neboli „catch up“ dávka. Horní věková hranice pro podání této dávky není omezena.



U dětí do pěti let věku, které splňují zdravotní indikace, se provádí očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou, a počet dávek se řídí věkem dítěte. Od dovršeného druhého roku věku dítěte lze v těchto případech alternativně podat polysacharidovou očkovací látku proti pneumokokové nákaze. Mezi případy, kdy je třeba konjugovanou pneumokokovou vakcínu aplikovat, patří např. prvotní i druhotné defekty imunity, chybění sleziny před dovršením druhého roku věku, transplantace kmenových krvetvorných buněk, chronická plicní onemocnění, opakované záněty středouší (čtyři a více atak za rok) a nedonošené děti s porodní hmotností pod 1 500 g. Do této skupiny patří i pacienti s kochleárními implantáty a pacienti po zánětech mozkových plen. Očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou není doposud zařazeno mezi pravidelná očkování, a tak není propláceno ze státních prostředků. Rodiče dětí, které mají o tento typ očkování zájem, si je musí hradit sami.



Které vakcíny lze aplikovat mimo pravidelné očkování?



Současné pravidelné (někdy označované jako povinné) očkování dětí, tak jak se provádí v České republice, je dostatečné. Existují však vakcíny proti infekcím, které v naší republice nejsou zařazeny do pravidelného očkování a musejí si je zájemci hradit sami. I přesto se investice do této prevence v určitých indikacích velmi vyplatí. Určitě by bylo s výhodou, pokud by se do pravidelného očkování zařadilo co nejdříve očkování proti invazivním pneumokokovým onemocněním.



V každém případě je nutné dále řešit větší výskyt černého kašle, a to systémově, podobně jako ve Spojených státech amerických. Problém je totiž v tom, že kolektivní imunita navozená očkováním není tak pevná jako kolektivní imunita navozená proděláním černého kašle. Vzhledem k zavedení očkování proti pertussi před cca padesáti lety, osoby starší 50 let většinou onemocnění prodělaly. Avšak u současné populace ve věku do 50 let se pravidelné očkování proti černému kašli provádělo v jejich dětském věku. U těchto osob očkovaných v minulosti může černý kašel probíhat velmi mírně a nepozorovaně (neexistuje ale nosičství původce černého kašle) a tyto osoby mohou původce přenášet jako rodiče nebo prarodiče do novorozenecké populace. To je jeden z hlavních důvodů, proč se nejvíce onemocnění černým kašlem v roce 2007 objevilo u dětí do jednoho roku věku.



Proto se doporučuje pravidelné přeočkování proti černému kašli v celé populaci. To by se provádělo podobně jako ve Spojených státech amerických v termínech společně s přeočkováním proti tetanu. Každý, kdo by si přišel na pravidelné přeočkování proti tetanu, by byl ve stejném termínu přeočkován proti černému kašli a případně i záškrtu. Vakcína proti tetanu, záškrtu a černému kašli pro dospělou populaci je k dispozici a je jen na praktických lékařích, zda ji budou doporučovat svým pacientům, kteří přijdou na přeočkování proti tetanu. Vakcína se sice musí hradit, nicméně nejen očkovaným, ale i dalším osobám v jejich okolí přinese imunizace proti černému kašli výrazný prospěch.



Mezi další vakcíny, které jsou doporučovány nad rámec pravidelného očkování, patří především ty, u kterých je navozena dlouhodobá a třeba i celoživotní imunita, anebo kde existuje reálné riziko následků po prodělání infekce. Vzhledem k tomu, že je v naší populaci velmi nízká promořenost virovou hepatitidou typu A (do 40. roku věku ji dnes prodělají jen čtyři osoby ze 100), je dobré provést u dětí okolo třetího roku věku očkování proti virové hepatitidě typu A. Po aplikaci dvou dávek vakcíny můžeme počítat s celoživotní imunitou. Pro dospělé, do té doby proti virové hepatitidě typu B neočkované, je výhodné použít pro imunizaci kombinovanou vakcínu proti virové hepatitidě A i B. U mladých osob ve věku 15–25 let je vhodné očkovat proti meningokokové meningitidě, protože v kolektivu na střední nebo vysoké škole může být řada z nich ohrožena. V oblastech s vysokým výskytem klíšťové encefalitidy je výhodné, provede-li se očkování ohrožené populace. Adolescenty, kteří neprodělali v dětském věku plané neštovice, je důležité proti této nemoci očkovat. Očkování může u mladého člověka předejít řadě problémů, zvláště pak pokud by onemocnění vzniklo v období těhotenství. Z tohoto důvodu by se očkování proti planým neštovicím mělo doporučit nejenom dívkám, ale také chlapcům jako budoucím otcům. Všem osobám s chronickým onemocněním a všem seniorům starším 65 let je doporučováno každoroční očkování proti chřipce.



To může u této indikační skupiny velmi výrazně zabránit dalším zdravotním komplikacím v průběhu chřipkové sezóny. I přesto, že je toto očkování doporučováno, není v praxi příliš realizováno. Proočkovanost české populace proti chřipce často nepřesáhne ani 7 %, což je například asi polovina proočkovanosti proti chřipce na Slovensku a třetina v Německu. Udává se, že podobnou pročkovanost proti chřipce má už jen Maroko. Podle WHO doporučení by v roce 2010 měla být u osob starších 65 let proočkovanost okolo 70 %, a k tomuto cíli máme v následujících dvou sezónách hodně daleko. Proočkovanost celé kanadské populace proti chřipce je kolem 33 % a proočkovanost seniorů je okolo 80 %. V USA se pravidelné přeočkování proti chřipce doporučuje pro všechny osoby starší 50 let. Vhodné je i očkování dívek proti papilomavirům, které se ukazuje jako důležitý nástroj prevence karcinomu děložního hrdla, a to nejlépe v době, než zahájí sexuální aktivitu.



Přeočkování proti tetanu – mýty a realita



Naše platná legislativa upravuje jednoznačně přeočkování proti tetanu aplikací jedné dávky vakcíny v časovém intervalu vždy po 10–15 letech. I přes tuto jednoznačnou formulaci je přeočkování proti tetanu spojeno s mnoha mýty.



Ten nejběžnější je, že při překročení časového intervalu deseti let od posledního přeočkování (v tomto mýtu stačí jediný den), je nutné vakcinovat třemi dávkami, protože vakcína je málo imunogenní. V tuto chvíli, tedy v době platnosti výše uvedené vyhlášky, jde o protiprávní a žalovatelný postup. Opakované a nezdůvodněné přeočkování proti tetanu může být spojeno i s vážnými zdravotními riziky. Vakcína používaná v ČR je natolik imunogenní, že při časté revakcinaci se mohou vytvářet ve vyšší míře imunokomplexy, které pak mohou negativně ovlivnit zdraví pacienta.



Na druhou stranu je však třeba mít na paměti, že účinnost vakcíny může být nespolehlivá u osob s onemocněním imunitního systému nebo u osob, které prodělávají imunosupresivní terapii.



Dostatečnou koncentraci protilátek může mít člověk dokonce i po uplynutí 15 let od posledního očkování. To lze zjistit z laboratorního vyšetření po odběru krve, což se však vzhledem k finanční náročnosti provádí jen u některých rizikových pacientů. Do této skupiny patří například osoby, které v minulosti reagovaly alergickou reakcí na některé očkování. Dále je vyšetření doporučováno osobám s nádorovým onemocněním orgánů, tkání nebo krve.



Situaci ale komplikují i lidé, kteří si nepamatují rok posledního očkování a/nebo nemají o očkování proti tetanu žádný záznam. U těchto pacientů se obvykle v ordinacích praktických lékařů postupuje nejlevnější cestou – aplikují se tři dávky vakcíny v intervalu první dávka, šest týdnů po první dávce a šest měsíců po druhé dávce. Dražší alternativou je provedení sérologického vyšetření, které stojí maximálně 300 korun. Podle výsledku je možné rozhodnout, zda aplikovat jen jednu dávku, nebo celé schéma doplnit dalšími dvěma dávkami (tab. 3).



Pravidelná imunizace v evropě a ve světě



Jinde ve světě, například ve Spojených státech amerických, se navíc očkuje i proti planým neštovicím. V České republice se o jeho plošném zavedení zatím neuvažuje. Ve Spojených státech amerických i v Austrálii a mnoha evropských zemích se očkuje pravidelně proti pneumokokovým infekcím, které mohou způsobovat zánět plic, záněty mozkových plen a záněty středního ucha. V Česku očkovací látka k dispozici je, ale jen pro vybrané skupiny dětí s jasně vymezenými zdravotními důvody. Ve Velké Británii, Německu, Nizozemí, Itálii i v některých dalších zemí se pravidelně očkuje proti meningokokové meningitidě typu C. U nás se o plošném očkování proti této infekci neuvažuje.



Z provedených analýz je patrné, že prozatím stačí doporučené očkování u vybraných ohrožených skupin, jako jsou například mladí lidé. V některých státech Spojených států amerických a ve Španělsku se pravidelně očkuje proti virové hepatitidě A. Ve většině evropských zemí se neočkuje proti tuberkulóze (tab. 4), protože počet nových případů onemocnění tuberkulózou je nízký. Tam, kde se očkuje, je očkování vymezeno pro rizikové skupiny. Ve Velké Británii to jsou například děti, jejichž rodiče pocházejí ze zemí, kde je incidence tuberkulózy vyšší než 40 případů na 100 000 obyvatel. U nás se připravuje zrušení přeočkování proti tuberkulóze.



Přeočkovávání adolescentů proti černému kašli se provádí například v Rakousku, Německu, Švýcarsku, Švédsku a v dalších zemích. Proti rotavirovým průjmům se očkují např. děti v Rakousku.



Do budoucna se v některých státech zvažuje i očkování dívek a dospívajících žen novější vakcínou proti papilomaviru, který způsobuje karcinom děložního čípku.

Zdroj: