Očkování proti pneumokokovým infekcím má smysl

Letošní XL. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP se konala ve Zlíně ve dnech 10.–13. 11. 2021 za přítomnosti více než 1 100 registrovaných praktických lékařů. Blok podpořený společností Pfizer byl věnován tématu novinek v očkování, které aktuálně přicházejí do ordinací praktických lékařů. Oblasti prevence invazivních a neinvazivních pneumokokových infekcí se ve své přednášce věnovala prim. MUDr. Lenka Petroušová z Kliniky infekčního lékařství FN Ostrava.

Navzdory faktu, že současná doba je spíše dobou covidovou, je potřeba nezapomínat ani na jiné a neméně závažné infekce, které se v populaci stále objevují a neměla by je zastínit ani současná pandemie. Proto je velmi zásadní si závažnost i jiných infekcí připomínat.

Zcela jistě to platí i pro pneumokokové infekce. I ty se vyskytují v těžkých formách, které nezřídka končí úmrtím. Pneumokok může způsobit endokarditidu, případně sepsi s prokrvácením nadledvin podobně jako meningokok. Recentní data ukazují, že počet pneumokokových onemocnění je nejvyšší ve věkové skupině nad 65 let věku a dále také i ve věkové skupině 40–64 let věku. Smrtnost se dlouhodobě nemění a zůstává na úrovni 20 procent.

Nejčastějšími pneumokokovými infekcemi u dětí jsou otitidy. I když jsou považovány za relativně banální onemocněné, mohou vést k poruchám sluchu. Z hlediska celospolečenského dopadu si vyšší daň vybírají pneumonie. Na konci spektra se nacházejí nejzávažnější formy, mezi něž patří invazivní pneumokoková onemocnění, jako jsou meningitidy a sepse, kdy nemocný může do několika hodin od hospitalizace zemřít.

Je poměrně složité získat přesná data o poměru tzv. komunitních pneumonií (CAP, community‑acquired pneumonia) způsobených pneumokokem. „Zátěž způsobená pneumokokovou CAP je zřejmě větší, než je odhadováno,“ komentovala MUDr. Petroušová. Na základě klinických studií se odhaduje, že pneumokokové pneumonie tvoří deset až třicet procent případů všech CAP. Klinická diagnostika CAP je velmi obtížná. Praxe ukazuje, že odhalit původce pneumonie u ambulantních pacientů je téměř nemožné, u hospitalizovaných pacientů je tato snaha úspěšnější, nicméně celková objasněnost etiologie onemocnění pomocí tradičních metod je celkově velmi nízká. Pokud jsou pro detekci infekce použity kultivační metody, zůstává 60 procent původců neodhaleno. Při použití molekulárněgenetické metody (PCR) je odhaleno až 86 procent původců. Klinické studie ukazují, že nejčastějšími původci pneumonie jsou patogeny Haemophilus influenzae a Streptococcus pneumoniae.

Pneumokok má klasickou sezónnost, navazuje na chřipku a v současnosti bychom měli být připraveni na to, že se pneumokok může uplatnit jako postcovidový původce. Dle studie z USA incidence pneumonie stoupá s věkem. U starých pacientů nad 85 let věku je incidence onemocnění téměř 4 000 případů na 100 000 obyvatel, ve věkové skupině 74–84 let je incidence přes 2 200 případů na 100 000 obyvatel. Pneumonie je jednou z nejčastějších příčin hospitalizace.

Stejná studie zkoumala i mortalitu pacientů s komunitní pneumonií (CAP) v nemocnici, která dosahovala 6,5 procenta. U pacientů, kteří byli z nemocnice propuštěni buď do domácí péče, nebo do následné péče, případně do domovů s pečovatelskou službou, mortalita z příčiny CAP dále rostla: 30 dní po propuštění z nemocnice vzrůstala mortalita z příčiny CAP na 13 procent, šest měsíců po propuštění dosahovala 23 procent a rok od propuštění z nemocnice stoupla až nad 30 procent. „Pokud pacient prodělá jednu pneumonii, šance na vznik další pneumonie je mnohem vyšší, než když pacient pneumonii neprodělal. Proto je určitě dobré zaměřit se na prevenci první závažné pneumonie, než dojde k destrukci epitelu dýchacích cest,“ doplnila klinická data MUDr. Petroušová.

Pokud má pacient s CAP komorbidity, může dojít již během hospitalizace k jejich zhoršení. Po propuštění z hospitalizace dochází u značné části pacientů ke zhoršení stavu astmatu, CHOPN, bronchitidy, onemocnění srdce, diabetu, pokud jsou tyto komorbidity u pacienta přítomny. Až pět let po prodělání závažné pneumonie je u nemocných s CAP patrné zvýšené riziko kardiovaskulárního onemocnění u osob starších 18 let asi 60 procent. Uvedené skutečnosti dokládají fakt, že prevence pacientů s CAP znamená aktivně se zabývat i prevencí jiných závažných onemocnění s CAP spojených.

Máme k dispozici účinnou ochranu

K prevenci pneumonií, invazivních i neinvazivních pneumokokových onemocnění je dnes běžně používána vakcína Prevenar 13. Její účinnost je potvrzena řadou klinických studií. Stěžejní je studie CAPiTA, prováděná v Nizozemsku na více než 84 000 pacientů nad 65 let věku. Tato studie jako první přinesla přímý důkaz účinnosti konjugované pneumokokové vakcíny u dospělé populace. V prevenci pneumokokové pneumonie vyvolané vakcinačním sérotypem byl prokázán efekt u osob ve věku nad 65 let na úrovni 46 procent.

Organizace očkování v České republice pro invazivní pneumokoková onemocnění (IPO) je řízena zákonem č. 48/1997 Sb. Toto očkování je povinné pro instituciované osoby v léčebnách pro dlouhodobě nemocné a v domovech pro seniory. Tito pacienti jsou očkováni jednou dávkou vakcíny Prevenar 13.

Nepovinné očkování proti IPO probíhá především v pediatrických ordinacích a je od 1. 1. 2018 hrazeno ze zdravotního pojištění, pokud jsou všechny dávky aplikovány do 7. měsíce věku dítěte a přeočkování je aplikováno do 15. měsíce věku dítěte (očkování ve schématu 2 + 1). V ordinacích praktických lékařů mají v očkování proti IPO nárok na plnou úhradu ze zdravotního pojištění i pacienti nad 65 let věku. Očkování je vykazováno kódem 02125 s příznakem zvýšené úhrady T a kategorií UHR 3.

Rizikoví pacienti mají od r. 2018 hrazenou kombinovanou vakcínu proti invazivním meningokokovým infekcím, pneumokokovým infekcím, invazivnímu onemocnění vyvolanému původcem Haemophilus influenzae typu b a proti chřipce. Jedná se o kategorie pojištěnců:

• s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny,
• po autologní nebo allogenní transplantaci kmenových hematopoetických buněk,
• se závažnými primárními nebo sekundárními imunodeficity, které vyžadují dispenzarizaci na specializovaném pracovišti,
• po prodělané invazivní meningokokové nebo invazivní pneumokokové infekci.

Je žádoucí, aby o této změně zákona, která platí již více než tři roky, byli lékaři informováni a možnost bezplatné vakcinace pacientům spadajícím do uvedených kategorií nabízeli.

Od roku 2020 je nově k dispozici i polysacharidová 23valentní vakcína Pneumovax 23 pro očkování výše zmíněných rizikových skupin pacientů, od 1. 8. 2021 jí byla přiznána úhrada ze zdravotního pojištění. Polysacharidové vakcíny nejsou konjugované, jedná se o T‑independentní antigeny, na rozdíl od konjugovaných vakcín nevytvářejí imunitní paměť. Navíc polysacharidové vakcíny jsou oproti konjugovaným vícevalentní. Na trh mají být v budoucnu uvedeny i konjugované vícevalentní vakcíny.

Ideální očkovací schéma pro rizikové skupiny pacientů spočívá v naočkování oběma vakcínami, tj. nejdříve konjugovanou 13valentní vakcínou (Prevenar 13) a po osmi týdnech pře­oč­ko­vá­ní polysacharidovou nekonjugovanou 23valentní vakcínou (Pneumovax 23). „Tito rizikoví pacienti profitují z toho, že mají naočkovány obě vakcíny a z hlediska imunogenity je vhodnější, když je jako první naočkována konjugovaná vakcína a až jako druhá vakcína polysacharidová, a to s odstupem osmi týdnů,“ zdůraznila praktický aspekt tohoto postupu MUDr. Petroušová. Uvedený postup ovšem vyžaduje finanční spoluúčast pacienta.

COVID‑19 není jediná infekce, na kterou bychom se měli zaměřovat

Mezi další vakcíny k prevenci CAP, které jsou aktuálně k dispozici, a to nejen primárně k prevenci pneumokokových infekcí, patří vakcína proti chřipce. Je rovněž potřeba využít i aktuálně dostupné a bezplatné očkování proti onemocnění COVID‑19. Proto je žádoucí intenzivně komunikovat s pacienty o této možnosti a k vakcinaci proti COVID‑19 jej motivovat.

U pacientů s prodělanou infekcí COVID‑19 je potřeba zaměřit se na prevenci dalšího postižení plic. Zmínění pacienti mají plíce náchylnější k prodělání další těžké pneumonie, a proto je vhodné je motivovat k očkování jak proti chřipce, tak proti pneumokokovým infekcím.

Očkování proti pneumokokovým infekcím je poslední dobou bohužel zastíněno covidovou pandemií a s ní spojeným očkováním. Na prevenci dalších očkování se poněkud zapomnělo. Proočkovanost proti pneumokokovým infekcím je u seniorů nad 65 let věku stále nízká a dosahuje jen 24 procent. Naproti tomu proočkovanou u dětí stoupla na 71 procent. „Měli bychom se snažit využít maximálně dostupnou prevenci očkování pro všechny preventabilní nemoci, zvláště pro ty, proti kterým mají pacienti vakcínu hrazenou ze zdravotního pojištění,“ uzavřela MUDr. Petroušová.