Očkování rizikových skupin pacientů

V karlovarském Hotelu Thermal se ve dnech 7.–10. listopadu 2018 konala již XXXVII. výroční konference Společnosti všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Několikadenní zajímavý program přinesl nové poznatky, zkušenosti z klinické praxe i odbornou diskusi. Očkování rizikových skupin pacientů, které je jedním z diskutovaných témat, byl věnován blok přednášek druhého kongresového dne.

Očkování rizikových skupin pacientů se ve své prezentaci věnoval prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., z Katedry epidemiologie Fakulty vojenského zdravotnictví Univerzity obrany, Hradec Králové. Kategorie rizikových pacientů lze hodnotit i dle věku. Víme, že s rostoucím věkem klesá výkonnost imunitního systému a stoupá výskyt infekčních onemocnění. Zvýšenou vnímavost k infekčním onemocněním je možné zaznamenat u vybraných chronických onemocnění a u stavů po prodělaném závažném infekčním onemocnění. Riziko představují určité profese a rovněž cestovatelský režim.

CHRONICKÁ ONEMOCNĚNÍ A OČKOVÁNÍ

Mezi základní onemocnění, která určitým způsobem ovlivňují výkonnost imunitního systému, patří asplenie/hyposplenie, chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) či asthma bronchiale, dále kardiovaskulární, metabolická a onkologická onemocnění, renální insuficience. Riziková jsou i neurologická onemocnění, stav po transplantaci buněk a orgánů a imunosuprese obecně. Chronická onemocnění několikanásobně zvyšují riziko invazivních infekčních onemocnění (Kyaw, et al., 2005). V dospělém a zejména seniorském věku počet komorbidit narůstá. Klinická sledování potvrzují, že čím více komorbidit, tím vyšší je riziko vzniku nákazy (Shea, et al., 2014, graf 1).

U chronicky nemocných lze použít řadu dostupných vakcín. Velký podíl chronicky nemocných tvoří pacienti s CHOPN a astmatem. U této skupiny nemocných je zásadní očkování proti invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO), proti pertusi a proti chřipce v důsledku zvýšeného rizika těchto onemocnění.

K očkování proti pneumokokovým nákazám je možné použít jedinou dostupnou konjugovanou 13valentní očkovací látku (Prevenar 13), 23valentní vakcína má ukončenou registraci. Aplikuje se pouze jedna dávka vakcíny, potřeba dalšího přeočkování nebyla stanovena. U pacientů očkovaných v minulosti polysacharidovou 23valentní vakcínou je doporučeno jednorázové přeočkování v intervalu pěti let. Profesor Chlíbek upozornil, že léčba kortikoidy může být kontraindikací vakcinace, nicméně topicky podávané a inhalační kortikoidy kontraindikací očkování nejsou.

Pertuse může u pacientů s CHOPN a astmatem zhoršit základní onemocnění, vést ke komplikacím. Její výskyt se posunul z dětského věku do dospělého, proto se u pacientů s těmito diagnózami doporučuje přeočkování proti pertusi. Jedinou dostupnou očkovací látkou je kombinovaná vakcína (Boostrix/Adacel), přeočkování lze pak spojit s termínem přeočkování proti tetanu. Očkování se provádí opět jednou dávkou a další přeočkování není nutné.

Každoroční očkování proti chřipce (Vaxigrip [tetra], Influvac [tetra]) je u těchto pacientů doporučeno a dle zákona č. 48/1997 Sb. hrazeno z prostředků zdravotního pojištění. Výše úhrady očkování byla zvýšena (na 250 Kč). Upřednostňována je čtyřvalentní vakcína, a to z důvodu širší ochrany vzhledem k cirkulaci dvou chřipkových virů typu B v populaci v posledních letech. Existují práce (Cochran review) analyzující dostupné klinické studie, které potvrdily nižší výskyt exacerbací u pacientů s astmatem a CHOPN očkovaných proti chřipce oproti neočkovaným.

Profesor Chlíbek doporučil, aby se k minimalizaci cirkulace viru v úzkém kontaktu u těchto nemocných nechala naočkovat celá rodina a blízké okolí. Profesor Chlíbek dále zmínil novelu zákona č. 48/1997 Sb. platnou od 1. ledna 2018, která rozšířila možnosti úhrady očkování ze zdravotního pojištění pro chronicky nemocné. Blíže se věnoval problematice nemocných s porušenou nebo zaniklou funkcí sleziny (hyposplenismus/asplenismus) a pacientů po prodělaném invazivním meningokokovém onemocnění (IMO) nebo IPO. U těchto pacientů je ze zákona možná úhrada očkování proti IMO, IPO, chřipce a hemofilovým infekcím.

ASPLENISMUS/ HYPOSPLENISMUS A OČKOVÁNÍ

K asplenii nevedou pouze dopravní nehody a úrazy, ale mezi stavy vedoucí ke splenektomii je možné počítat i některá onemocnění, jako je trombocytopenická purpura, hereditární sférocytóza, lymfomová onemocnění sleziny, tumory žaludku a pankreatu, aneuryzma lienální tepny), komplikace při plastice brániční kýly nebo při endoskopických vyšetřeních. Popsány jsou i spontánní ruptury sleziny. Funkční hyposplenismus může vycházet z autoimunitních onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom aj.), onemocnění gastrointestinálního traktu (celiakie), infekčních onemocnění (AIDS), onemocnění jater (jaterní cirhóza, portální hypertenze) či iatrogenně navozených příčin (ozáření sleziny, kortikoterapie ve vysokých dávkách). Mezi další příčiny patří hematoonkologická onemocnění (srpkovitá anémie, chronické myeloproliferativní onemocnění aj.) či porucha krevního průtoku slezinou (stenózy).

Primárním patogenem pro tyto pacienty je pneumokok, proto by toto očkování ve schématu mělo být na prvním místě. V případě očkování proti IMO se oproti zdravým jedincům volí individuální schéma, tak jako u ostatní populace se doporučuje k zabezpečení co nejširšího séroskupinového pokrytí použití jak vakcíny MenACWY, tak i vakcíny MenB. Proti infekcím způsobeným Haemophilus influenzae B se očkuje jednou dávkou očkovací látky (Act‑Hib Vaccine, Hiberix).

Očkovat splenektomované pacienty může praktický lékař nebo lékař očkovacího centra. Všechny vakcíny jsou neživé, jsou aplikovány intramuskulárně, buď simultánně, nebo s minimálně 14denním rozestupem. V případě plánované splenektomie je vhodné provést očkování v předstihu. U pacientů podstupujících chemoterapii je doporučeno provést vakcinaci 14 dní před skončením léčby nebo tři měsíce po jejím ukončení.

PRODĚLANÉ IPO/IMO A OČKOVÁNÍ

V tuto chvíli probíhá upřesňování této kategorie u Národní imunizační komise, následně by mělo být přijato zdravotními pojišťovnami, které připraví metodický pokyn pro praktický postup. Mezi navrhovanými indikacemi jsou pneumokoková meningitida, sepse, jejímž původcem je Streptococcus pneumoniae, a meningokokové infekce. Postinfekční imunita není cílená proti všem sérotypům a séroskupinám, proto u těchto jedinců existuje riziko další nákazy. Předchozí onemocnění může být také známkou nedostatečné imunity a funkce B lymfocytů proti polysacharidovým opouzdřeným bakteriím. Snahou je očkovat tyto jedince co nejdříve po prodělaném onemocnění.

DOPORUČENÉ OČKOVÁNÍ U CHRONICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Profesor Chlíbek se v další části prezentace věnoval doporučenému očkování u chronických pacientů. Pacienti s diabetes mellitus, kteří tvoří velkou skupinu chronicky nemocných, jsou ohroženi vyšším rizikem vzniku infekcí. Mezi nejčastější patří respirační nákazy, zejména chřipka a pneumokoková pneumonie. Diabetikům je bez ohledu na věk doporučeno každoroční očkování proti chřipce, proti IPO a proti viru hepatitidy B.

U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je doporučeno rovněž minimálně očkování proti chřipce a proti pneumokokům. U vakcinace proti chřipce studie doložily pozitivní vliv očkování na výskyt akutního koronárního syndromu (Ciszewski, 2018, MacIntyre, et al., 2016). Postvakcinační protilátky zpomalují aterosklerózu a progresi KV onemocnění se snížením rizika srdeční příhody. Vakcinace inhibuje zánětlivé procesy vedoucí k destabilizaci aterosklerotických zánětlivých procesů s následným urychlením agregace trombocytů. Postvakcinační protilátky mají zkříženou reaktivitu s LDL cholesterolem, omezují jeho pohlcování makrofágy a tvorbu pěnových buněk.

U pacientů s neurologickým onemocněním patří mezi obecná doporučení očkování proti IPO, proti chřipce, klíšťové encefalitidě, IMO a přeočkování proti pertusi. Vakcinace u těchto nemocných není hrazena ze zdravotního pojištění. Doporučeno je aplikovat vakcíny dle běžného očkovacího schématu jako u zdravých jedinců. Epilepsie ani roztroušená skleróza nejsou kontraindikací vakcinace a rovněž stabilizované neurologické postižení se nepovažuje za kontraindikaci aplikace inaktivované vakcíny.

Profesor Chlíbek v závěru shrnul, že očkování rizikových skupin chronicky nemocných osob je nedílnou součástí léčebně preventivní péče o tyto pacienty. Očkování nevede ke zhoršení základního onemocnění, naopak významně snižuje riziko výskytu komplikací a progrese. Očkování u pacientů s komorbiditami je podloženo důkazy „evidence‑based medicine“. Více než u zdravých jedinců zde má význam správné načasování vakcinace.

OČKOVÁNÍ PROTI INVAZIVNÍM MENINGOKOKOVÝM ONEMOCNĚNÍM U ADOLESCENTŮ A MLADÝCH DOSPĚLÝCH

V úvodu vystoupení primářky MUDr. Hany Roháčové, Ph.D., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických onemocnění FN Na Bulovce, Praha, měli přítomní možnost shlédnout působivé video, příběh mladé ženy, která onemocněla invazivním meningokokovým onemocněním (IMO). Je upozorněním na fakt, že onemocnět nemusejí jen nějakým způsobem oslabené osoby, ale že meningokokem se mohou nakazit i mladí, zdraví jedinci.

Invazivní meningokokové onemocnění, ač s malou incidencí (v roce 2017 bylo u nás zaznamenáno 68 případů), se řadí mezi závažná onemocnění s častými trvalými následky a s vysokou smrtností (10 z uvedených 68 případů skončilo úmrtím). Meningokok může během několika hodin způsobit těžké selhávání životních funkcí až smrt, a to z plného zdraví. Jedná se sice o bakterii, proti níž máme k dispozici účinnou antibiotickou léčbu, nicméně meningokok velmi rychle vytvoří velké množství toxinu, který zapříčiní multiorgánové selhání, a pacienta již není možné zachránit i navzdory rychlému zahájení léčby.

Neisseria meningitidis, původce onemocnění, se vyskytuje v 13 séroskupinách, nejčastější jsou sérotypy A, B, C, Y a W. V současné době je již možné očkovat proti všem těmto sérotypům, v České republice se nejčastěji vyskytují sérotypy B a C. Vzhledem k vysoké migraci a zálibě v cestování však nelze spoléhat na to, že se jedinec nesetká s jiným sérotypem.

Onemocnění se může vyskytnout v kterémkoli věku, maximum výskytu je u dětí do čtyř let a dospívajících (věková skupina 15−19 let). Onemocnění se přenáší vzdušnou cestou, inkubační doba je 1–7 dní. Onemocnění je spojeno se smrtí nebo s dlouhodobými následky u 30 % všech nemocných (10 % úmrtnost, 20 % dlouhodobé následky, Hamborsky, et al., 2015). Klinicky se IMO projevuje jako meningokoková meningitida (s 2% smrtností), meningokoková sepse (smrtnost 25 %) nebo jako kombinace meningitidy a sepse (10% smrtnost, údaje dle WHO, 2012). Primářka Roháčová upozornila na výsledky klinické studie, která hodnotila příčiny vyšší úmrtnosti u věkové skupiny adolescentů a posuzovala, zda příčinou může být pozdější doba hospitalizace (Edge, et al., 2016; Th ompson, et al., 2016).

Surveillance data ukazují, že nemocnost IMO v České republice byla nejvyšší v devadesátých letech, v posledních letech klesala, nicméně v loňském roce se objevilo opět o něco více případů. Dochází také ke změnám v zastoupení sérotypů (graf 2).

Onemocnění se vyznačuje náhlým začátkem, v klinickém obraze se zpočátku objevují nespecifické příznaky – potíže chřipkovitého charakteru, následuje horečka, neklid, porucha vědomí, během několika hodin se mohou objevit krvácivé projevy (petechie, sufuze). V dalším vývoji dochází k poruchám srážlivosti, které vedou k uzávěru drobných cév a k selhání životně důležitých orgánů (plíce, ledviny). Onemocnění může mít trvalé následky v podobě ztráty sluchu, kognitivních poruch či jiného neurologického postižení, jizev, amputací, renálního postižení, kloubních problémů nebo motorického deficitu (Sadarangani, et al., 2015, Vyse, et al., 2013). Základem akutní léčby je podání antibiotik, další léčba se odvíjí od postižení (léčba krvácivé poruchy, podpora oběhu a dýchání, dialýza). U úzkých kontaktů se doporučuje přeléčení antibiotiky. Podstatná jsou nicméně preventivní opatření, kde základem zůstává ochrana jednotlivce pomocí očkování.

Adolescenti hrají stěžejní roli v přenosu N. meningitidis, jsou nejčastějšími nosiči a pravděpodobně největším zdrojem infekce pro ostatní věkové skupiny (Cohn, et al., 2013, Vetter, et al., 2016, obr. 1).

Přenos původce IMO podporuje typické chování adolescentů – hromadný pobyt v uzavřených prostorách (společenské akce), líbání, kouření, cestování. Na tuto věkovou skupinu by proto měla být cílena hlavní pozornost při očkování. Ochrana pomocí očkování je nejdůležitějším preventivním opatřením.

Primářka Roháčová se v další části svého vystoupení zaměřila na očkovací látku proti meningokoku B, která je v České republice dostupná od 1. ledna 2018. Trumenba je určena k aktivní imunizaci dospělých a dětí ve věku od 10 let. Hlavní složkou je rekombinantní lipidovaný protein vázající faktor H (fHbp), který je produkován v buňkách E. coli technologií rekombinantní DNA a adsorbován na fosforečnan hlinitý. Vakcína obsahuje dvě lipidované varianty fHbp (podčeleď A a B). Protein vázající faktor H (fHbp) je exprimován na povrchu meningokoka, umožňuje mu vyhnout se imunitní obraně hostitele. Imunizace vakcínou Trumenba má za cíl stimulovat produkci baktericidních protilátek, které rozpoznávají fHbp exprimovaný meningokoky.

Vakcína pokrývá široké spektrum kmenů N. meningitidis B. Více než 96 % meningokoků séroskupiny B, které vyvolávají onemocnění v Evropě, exprimuje na svém povrchu fHbp. Trumenba se aplikuje v dvoudávkovém (druhá dávka v odstupu 6 měsíců) nebo třídávkovém očkovacím schématu (druhá dávka s odstupem minimálně 1 měsíc, třetí dávka za více než 4 měsíce). U jedinců s přetrvávajícím rizikem invazivního meningokokového onemocnění je třeba zvážit podání posilovací dávky po kterémkoli režimu dávkování. Trumenbu je možné podat současně s konjugovanou vakcínou proti meningokokům séroskupin A, C, Y, W, s kvadrivalentní vakcínou proti lidskému papilomaviru, s vakcínami obsahujícími tetanický toxoid, redukovaný difterický toxoid, acelulární pertusovou složku a inaktivovaný poliovirus.

Bezpečnostní profil Trumenby je přijatelný, byl zkoumán v 11 klinických hodnoceních u zhruba 15 000 osob. Vakcína je dobře tolerovaná, mezi nejčastější postvakcinační nežádoucí účinky očkování patří bolest hlavy, průjem, nauzea, myalgie, artralgie, zimnice, únava, zarudnutí, zduření a bolest v místě injekce.

Primářka Roháčová závěrem shrnula, že zátěž IMO je značná, včetně následků u těch, kteří přežijí, a je spojena s vysokým podílem smrtnosti, zejména u dospívajících. Nosičství a přenos IMO je usnadňován životním stylem této věkové skupiny. Očkování proti IMO poskytuje přímou i nepřímou ochranu.

LITERATURA

1. Kyaw MH, Rose CE, Fry AM, et al. The Influence of Chronic Illnesses on the Incidence of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. J Infect Dis 2005; 192: 377–386.

2. Chlíbek R, et al. Očkování dospělých. Praha: Mladá fronta, 2018.

3. Shea KM, Edelsberg J, Weycker D, et al. Rates of pneumococcal disease in adults with chronic medical conditions. Open Forum Infect Dis 2014; 1: ofu024.

4. Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza and pneumococcal vaccination in patients with cardiovascular diseases. Vaccine 2018; 36: 202–206.

5. MacIntyre CR, Mahimbo A, Aye MM, Barnes M. Influenza vaccine as a coronary intervention for prevention of myocardial infarction. Heart 2016; 102: 1953–1956.

6. WHO. Meningococcal vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002; 40: 331–339. Dostupné na: http://www.who.int/immunization/wer‑ 7740meningococcal_Oct02_position_paper.pdf

7. WHO. Factsheet No. 141. November 2015. Dostupné na: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs141/en/

8. Hamborsky J, et al. In: Epidemiology and prevention of vaccine‑preventable diseases, 14th ed., 2015: s. 331–346.

9. Edge C, Waight P, Ribeiro S, et al. Clinical diagnoses and outcomes of 4619 hospitalised cases of laboratory‑confirmed invasive meningococcal disease in England: Linkage analysis of multiple national databases. J Infect 2016; 73: 427–436.

10. Sadarangani M, Scheifele DW, Halperin SA, et al. Outcomes of invasive meningococcal disease in adults and children in Canada between 2002 and 2011: a prospective cohort study. Clin Infect Dis 2015; 60: e27–35.

11. Vyse A, Anonychuk A, Jäkel A, et al. The burden and impact of severe and long‑term sequelae of meningococcal disease. Expert Rev Anti Infect Ther 2013; 11: 597–604.

12. Cohn AC, MacNeil JR, Clark TA, et al. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013; 62: 1−28.

13. Vetter V, Baxter R, Denizer G, et al. Routinely vaccinating adolescents against meningococcus: targeting transmission & disease. Expert Rev Vaccines 2016; 15: 641−658.

Zdroj: MT