Od aterosklerózy k srdečnímu selhání: cesta, kterou nelze přehlížet

Odborné sympozium společnosti Novartis s názvem „Od aterosklerózy k srdečnímu selhání: cesta, kterou nelze přehlížet“, které zaznělo v rámci XXXII. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP, zcela souznělo s hlavním tématem kongresu – Choosing wisely, tedy aktivity, která zdůrazňuje principy racionální diagnostiky a léčby. Soustředilo se na přínosy moderní biologické léčby inklisiranem, který svým zcela inovativním mechanismem účinku využívajícím siRNA vede ke snížení koncentrace LDL‑C, jednoho z nejvýznamnějších modifikovatelných rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění.

„Ateroskleróza je často vnímána jako tichý, pomalu probíhající proces, který se odehrává v pozadí klinických příznaků. Právě tato její nenápadnost z ní však činí jednu z nejvýznamnějších determinant kardiovaskulární morbidity a mortality. Od prvních funkčních změn endotelu přes postupnou remodelaci cévní stěny až po rozvoj aterotrombotických komplikací vytváří ateroskleróza podmínky pro ischemické poškození myokardu a následný rozvoj srdečního selhání,“ řekla v úvodu setkání MUDr. Jitka Homolová z Diabetologického centra Městské nemocnice Ostrava. Právě včasné rozpoznání a cílená intervence v jednotlivých fázích tohoto procesu představují zásadní příležitost, jak ovlivnit prognózu pacientů.

„Při léčbě pacientů s jasně vymezenými problémy a velmi vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem musíme v sekundární prevenci cílit na co nejnižší hodnoty LDL cholesterolu (LDL‑C). Standardně se jedná o hodnoty pod 1,4 mmol/l, u pacientů s recidivou ischemické příhody nebo s opakovaným infarktem myokardu do jednoho roku dokonce pod 1,0 mmol/l,“ uvedla a dodala, že díky moderní farmakoterapii lze většině pacientů nabídnout dosažení cílové hodnoty i v kategorii velmi vysokého cévního rizika. Inovativní terapie, jako je inklisiran, představuje jednu z nejsnazších, nejúčinnějších a nejbezpečnějších intervencí, která může změnit prognózu nemocných a zamezit rekurenci cévních onemocnění.

Představme si inklisiran

Inklisiran (Leqvio) má zcela inovativní mechanismus účinku využívající ­siRNA ke snížení koncentrace LDL‑C. Brání tvorbě cílového proteinu (PCSK9) tím, že zvyšuje vychytávání cirkulujícího LDL‑C v játrech, což vede ke snížení koncentrace LDL‑C v krvi. Napodobuje přirozený proces interference RNA v organismu, a tím zvyšuje schopnost jater vychytávat LDL‑C z krevního oběhu [1]. Výsledkem je přibližně 50% pokles LDL‑C [2]. Jedná o velmi bezpečný lék s minimem nežádoucích účinků, prakticky se jedná pouze o lokální reakci v místě vpichu. Inklisiran, který je podáván subkutánně zdravotnickým pracovníkem (po iniciální dávce následuje další po třech měsících a dále à 6 měsíců), má mimořádně dlouhé biologické působení s krátkým biologickým poločasem [1].

Kteří pacienti jsou vhodní pro léčbu inklisiranem?

Jedná se o pacienty s hypercholesterolémií, kteří dodržují režimová opatření a jsou léčeni maximálně tolerovanou hypolipidemickou terapií. Nejde nutně o maximální dávku statinů nebo kombinaci s ezetimibem, ale o léčbu, kterou pacient skutečně toleruje [1]. „Zásadní je, aby byla tato skutečnost pečlivě zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci, což je klíčové při případných revizích ze strany zdravotních pojišťoven,“ zdůraznila MUDr. Homolová. Připomněla, že u pacientů ve velmi vysokém KV riziku s intolerancí alespoň dvou molekul statinů, které nejsou tolerovány ani v minimálních dávkách, je nevyužití ezetimibu přípustné v případech, kdy by potenciace léčby ezetimibem nevedla k dosažení cílových hodnot LDL‑C.

Léčba inklisiranem je určena [1]:

• pro pacienty v sekundární prevenci:
• LDL‑C vyšší než 2,0 mmol/l s nefamiliární hypercholesterolémií či smíšenou dyslipidémií ve velmi vysokém KV riziku s manifestním KV onemocněním,
• LDL‑C vyšší než 2,5 mmol/l u heterozygotní FH s KV onemocněním,
• pro pacienty v primární prevenci:
• LDL‑C vyšší než 3,1 mmol/l v případě heterozygotní FH bez KV onemocnění.

Recentní studie – dlouhodobá účinnost inklisiranu, benefit při včasném nasazení

Studie fáze IIIb VICTORION‑INITIATE [3] hodnotila efektivitu přístupu včasného nasazení inklisiranu („inclisiran first“), tedy hned při prokazatelném nedosažení LDL‑C 1,8 mmol/l při léčbě maximálně tolerovanou dávkou statinu. Bylo randomizováno celkem 450 pacientů s aterosklerotickým KV onemocněním. Ve větvi s časným nasazením inklisiranu došlo ke snížení hodnoty LDL‑C < 1,8 mmol/l u 81,8 procenta pacientů oproti 22,2 procenta ve větvi obvyklé léčby. Snížení LDL‑C na hodnotu < 1,4 mmol/l bylo dosaženo u 71,6 procenta pacientů léčených inklisiranem oproti 8,9 procenta pacientů ve větvi obvyklé léčby. Závěry studie jsou velmi přesvědčivé – časné zařazení inklisiranu vedlo k signifikantnímu poklesu LDL‑C a dosažení cílových hodnot, aniž by bylo nutné měnit doprovodnou statinovou léčbu.

Studie ORION‑8 [4] navazovala na program studií ORION‑3, 9, 10 nebo ORION‑11. Zahrnovala pacienty s manifestním aterosklerotickým KV onemocněním nebo familiární hypercholesterolémií s LDL‑C ≥ 1,8 mmol/l. V tomto dosud nejrozsáhlejším a nejdelším sledování léčby 2× ročně aplikovaným inklisiranem byla po šesti letech i nadále prokázána dlouhodobá a efektivní účinnost s redukcí LDL‑C o více než 50 procent u pacientů v sekundární prevenci. Studie zároveň potvrdila dlouhodobou snášenlivost a příznivý bezpečnostní profil u pacientů s vysokým a velmi vysokým KV rizikem.

Ověření splnění indikačních a úhradových kritérií inklisiranu pomocí aplikace Mediately

MUDr. Homolová názorně představila možnost ověření splnění indikačních a úhradových kritérií pro inklisiran v aplikaci Mediately. Po zadání hodnoty LDL‑C, určení KV rizika, informace o familiární hypercholesterolémii a dosavadní léčbě aplikace vyhodnotí, zda je pacient k léčbě inklisiranem indikován. Aplikace také umožňuje vygenerovat PDF dokument, který lze uložit do zdravotnické dokumentace [5]. „Z vlastní zkušenosti doporučuji indikaci vždy velmi pečlivě dokumentovat,“ zdůraznila MUDr. Homolová s tím, že při revizích ze strany zdravotních pojišťoven je tato dokumentace zásadní a zároveň slouží jako přehledná zpětná vazba. S Mediately je také možné ověřit splnění kritéria účinnosti léčby, tedy minimálně 40% pokles LDL‑C; například při vstupní hodnotě 2,3 mmol/l odpovídá 40% pokles hodnotě 1,38 mmol/l, což aplikace přehledně zobrazí [5]. Pacienty s nedostatečně kontrolovanou dyslipidémií je nově také možné identifikovat v rámci nemocničních a ambulantních informačních systémů.

Doporučená dávka je 284 mg inklisiranu podávaná jako jednorázová subkutánní injekce: počáteční dávka, další po třech měsících a poté každých šest měsíců. Potvrzením účinnosti je pokles LDL‑C o alespoň 40 procent a/nebo dosažení cílové hodnoty. To musí být verifikováno nejpozději před podáním třetí dávky, pokud tento pokles nebyl prokázán již ve 3. nebo 6. měsíci [1]. Aplikace zdravotníkem navíc zajišťuje vysokou compliance.

MUDr. Homolová shrnula, že pro pacienty ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku je dnes k dispozici moderní biologická léčba hypercholesterolémie, která významně rozšiřuje terapeutické možnosti. Data z klinických studií ukazují, že časné zařazení inklisiranu do léčby vede k výraznému a dlouhodobému snížení koncentrace LDL‑C a současně významně zvyšuje podíl pacientů, kteří dosahují doporučených cílových hodnot, a to ve srovnání s obvyklou klinickou praxí. Dlouhodobá účinnost potvrzená u pacientů s manifestním KV onemocněním spolu s jednoduchým dávkovacím schématem a aplikací zdravotnickým pracovníkem přispívá k vysoké adherenci a stabilní kontrole lipidů. Praktickou podporu v klinickém rozhodování navíc představují digitální nástroje, jako je aplikace Mediately, které usnadňují správné nastavení léčby a kontrolu účinnosti.

Od dyslipidémie k srdečnímu selhání

„Primární prevence aterosklerózy prostřednictvím ovlivnění dyslipidémie, hypertenze, diabetu a dalších rizikových faktorů je základním kamenem kardiovaskulární prevence. Přesto se v klinické praxi stále častěji setkáváme se situací, kdy ateroskleróza již vznikla a její důsledky postupně vedou k rozvoji srdečního selhání,“ řekl úvodem svého sdělení MUDr. Viktor Talafa, Ph.D., z Interního oddělení Bohumínské městské nemocnice.

Ateroskleróza začíná ukládáním a oxidací částic LDL a apoB v endotelu, vyvolávající zánět a tvorbu pěnových buněk, což vede k růstu plátu s nekrotickým jádrem a fibrózní čepičkou. Zánět a metaloproteinázy ztenčují čepičku, vytvářejí zranitelný plát, jehož ruptura spouští vznik trombu, ischémii a nekrózu myokardu. Následně se snižuje kontraktilita a ejekční frakce, levá komora dilatuje a hypertrofuje, vzniká fibróza, neurohormonální aktivace (RAAS, sympatikus, natriuretické peptidy) a hemodynamické důsledky ve formě zvýšeného předtížení, dotížení a kongesce.

„Tichý zabiják“ – chronická ischémie bez infarktu

Méně nápadnou, avšak klinicky velmi významnou cestou je chronická hypoperfuze myokardu bez manifestního infarktu. Tito pacienti často nemají anginu pectoris ani dušnost, žijí běžným životem, ale mají rizikový profil, typicky vysoký LDL‑C a progresivní aterosklerózu koronárních tepen. V myokardu dochází k poruše rovnováhy mezi dodávkou a spotřebou kyslíku. Chronicky hypoperfundovaný myokard má snížený energetický přísun, kardiomyocyty se adaptují snížením své aktivity a pracují neefektivně. Výsledkem je postupný pokles kontraktilní funkce myokardu, který představuje podstatu rozvoje ischemické kardiomyopatie, respektive dilatační kardiomyopatie ischemického typu. Při dlouhodobé hypoperfuzi dochází k apoptóze, nekrózám, fibroplastickým přestavbám a drobným mikroinfarktům. Nejde o lokalizovanou poruchu kinetiky, ale o difuzní postižení vedoucí ke kulovité remodelaci levé komory, poklesu ejekční frakce a rozvoji srdečního selhání.

Po infarktu myokardu stoupá riziko rozvoje srdečního selhání s rozsahem koronárního postižení. Kumulativní incidence srdečního selhání do pěti let po infarktu dosahuje přibližně 14,7 procenta u pacientů s postižením žádné nebo jedné tepny, 20,6 procenta při postižení dvou tepen a 29,8 procenta při postižení tří tepen. Tento trend je nezávislý na velikosti infarktu a je obdobný jak u pacientů se sníženou, tak se zachovanou ejekční frakcí [6].

Srdeční selhání je podceňovaná, ale vysoce smrtelná diagnóza

MUDr. Talafa připomněl, že srdeční selhání bývá pacienty i lékaři často podceňováno, ačkoli má prognózu srovnatelnou, a v některých případech horší než řada maligních onemocnění. Data ukazují, že riziko úmrtí u pacientů se srdečním selháním je vyšší než u pacientů s karcinomem prostaty, tlustého střeva či močového měchýře u mužů a s karcinomem prsu, tlustého střeva či vaječníků u žen [7]. Pětiletá mortalita pacientů se srdečním selháním dosahuje přibližně 43 procent, což potvrzují systematické přehledy a metaanalýzy populačních studií [8].

Epidemiologie srdečního selhání v České republice

V České republice trpí srdečním selháním přibližně 400 000 pacientů, což odpovídá zhruba čtyřem procentům populace. Zastoupení mužů (51 %) a žen (49 %) je vyrovnané a prevalence je obdobná napříč jednotlivými kraji. Nejvyšší prevalence je zaznamenána ve vyšších věkových skupinách, zejména nad 65 let. Čistý roční nárůst dosahuje 10 000–15 000 pacientů. Při tomto trendu lze v roce 2035 očekávat prevalenci 5–5,5 procenta, tedy 500 000–550 000 pacientů [9]. Srdeční selhání je proto oprávněně označováno za epidemii 21. století.

Role NT‑proBNP v diagnostice srdečního selhání

„Diagnostika srdečního selhání je každodenní součástí praxe internistů a kardiologů,“ řekl MUDr. Talafa. „Základ tvoří pečlivá anamnéza, klinické vyšetření a echokardiografie, která zůstává klíčovým vyšetřením. Významnou pomocí je laboratorní stanovení natriuretických peptidů [10]. Natriuretický peptid B (BNP) je biologicky aktivní hormon s vazodilatačním, natriuretickým a diuretickým účinkem; N‑terminální prohormon natriuretického peptidu B (NT‑proBNP) je pak jeho biologicky neaktivní terminální fragment, uvolňovaný v ekvimolárním množství. Díky výrazně delšímu biologickému poločasu má NT‑proBNP v klinické praxi jasnou přednost, neboť lépe odráží dlouhodobou míru kompenzace pacienta,“ zdůraznil. Koncentrace NT‑proBNP stoupá s věkem, s poklesem glomerulární filtrace, u žen a při anémii. Naopak obézní pacienti mají nižší hodnoty.

Moderní léčba srdečního selhání a koncept „velké čtyřky“

Léčba srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) je komplexní a multidimenzionální. Zahrnuje betablokátory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA), inhibitory SGLT‑2 a zásadní roli zde hraje kombinace sakubitril/valsartan, patřící do třídy léků ARNI (Angiotensin Receptor‑Neprilysin Inhibitors) [11].

Sakubitril/valsartan (Entresto) je duální inhibitor neprilysinu (prostřednictvím sakubitrilu) a AT1 receptorů (účinek valsartanu), čímž potencuje prospěšné kardiovaskulární účinky natriuretických peptidů a blokuje hyperaktivaci systému renin–angiotensin–aldosteron (RAAS) způsobující vazokonstrikci, retenci sodíkových iontů, proliferaci vaziva, remodelaci cév i levé srdeční komory, hypertrofii kardiomyocytů a jejich apoptózu [12].

„Souhrn této terapie do tzv. velké čtyřky (ARNI, betablokátor, MRA, inhibitor SGLT‑2) přináší zásadní prognostický benefit,“ řekl MUDr. Talafa s tím, že ve srovnání s konvenční terapií založenou na inhibitoru ACE a betablokátoru lze dosáhnout prodloužení přežití bez kardiovaskulární příhody až o 8,3 roku, zejména u mladších pacientů. Současně dochází ke snížení kardiovaskulární mortality, počtu hospitalizací pro srdeční selhání a celkové mortality [13].

Co přináší léčba kombinací sakubitril/valsartan pacientům se srdečním selháním?

• prokázanou vyšší účinnost ve srovnání s inhibitorem ACE u pacientů s HFrEF (EF ≤ 40 %) [14]
• zlepšení úrovně fyzické kapacity až o 38 procent [15]
• snižení KV úmrtí a rehospitalizace u pacientů s HFrEF při nasazení za hospitalizace [16]
• navození reverzní remodelace srdce [17]

Je doporučeno nahradit inhibitor ACE nebo ARB za sakubitril/valsartan u symptomatických pacientů s HFrEF navzdory optimální léčbě [18].

Kazuistika

Pacientka, 81 let, obézní (BMI 31,2 kg/m2), v anamnéze ICHS se stp. NSTEMI, arteriální hypertenze, diabetes 2. typu, hyperlipidémie na statinu, CKD G3a. Byla odeslána do kardiologické ambulance pro progresivní dušnost, únavu a otoky dolních končetin. Při vyšetření dominovaly známky městnání, TK 150/100 mm Hg, NT‑proBNP 1 021 ng/l. Echokardiografie prokázala těžkou systolickou dysfunkci levé komory s EF 25 % (ECHO z 2017: EF LK 55 %), středně významnou mitrální regurgitaci a zvýšené plnicí tlaky. Stanovena dg: recentní chronické srdeční selhání, HFrEF s akutní dekompenzací NYHA II–III.

Byl proveden časný switch z inhibitoru ACE na sakubitril/valsartan a zahájena terapie „silnou čtyřkou“ včetně betablokátoru, MRA a inhibitoru SGLT‑2. Již během sedmi dnů došlo ke klinické odpovědi s ústupem dušnosti a edémů. Kontrolní koronarografie neprokázala významnou lézi vyžadující revaskularizaci [19].

Při postupné titraci sakubitril/valsartanu až na cílovou dávku 97/103 mg 2× denně byla pacientka dlouhodobě normotenzní, bez známek kongesce, funkčně NYHA I–II. Po roce léčby je plně kompenzovaná, echokardiograficky došlo ke zlepšení EF LK na cca 35 %. Pacientka hodnotí svůj život jako plnohodnotný.            

Literatura:

1. SPC Leqvio. [online]. [cit. 2026‑01‑02]. Dostupné z: https://www.ema.europa.eu/cs/documents/product‑information/leqvio‑epar‑product‑information_cs.pdf. 2. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, et al.; DA VINCI study. EU‑Wide Cross‑Sectional Observational Study of Lipid‑Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279–1289. 3. Koren MJ, Rodriguez F, East C, et al. An „Inclisiran First“ Strategy vs Usual Care in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2024;83(20):1939–1952. 4. Wright RS, Raal FJ, Koenig W, et al. Inclisiran administration potently and durably lowers LDL‑C over an extended‑term follow‑up: the ORION‑8 trial. Cardiovasc Res. 2024;120(12):1400–1410. 5. https://mediately.co/cz/tools/InclisiranReimbursementCZ. 6. Gerber Y, Weston SA, Enriquez‑Sarano M, et al. Atherosclerotic Burden and Heart Failure After Myocardial Infarction. JAMA Cardiol. 2016;1(2):156–162. 7. Mamas MA, Sperrin M, Watson MC, et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care‑based cohort study with 10‑year follow‑up in Scotland. Eur J Heart Fail. 2017;19(9):1095–1104. 8. Jones NR, Roalfe AK, Adoki I, et al. Survival of patients with chronic heart failure in the community: a systematic review and meta‑analysis. Eur J Heart Fail. 2019;21(11):1306–1325. 9. NZIP. Národní kardiologický informační systém: otevřená data. [online]. [cit. 2026‑01‑02]. Dostupné z: https://www.nzip.cz/kategorie/255‑narodni‑kardiologicky‑informacni‑system‑otevrena‑data. 10. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726. 11. Bauersachs J. Heart failure drug treatment: the fantastic four. Eur Heart J. 2021;42(6):681–683. 12. SPC Entresto. [online]. [cit. 2026‑01‑02]. Dostupné z: https://www.ema.europa.eu/cs/documents/product‑information/entresto‑epar‑product‑information_cs.pdf. 13. Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease‑modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020;396(10244):121–128. 14. McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al.; PARADIGM‑HF Investigators and Committees. Angiotensin‑neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014;371(11):993–1004. 15. Lau CW, Martens P, Lambeets S, et al. Effects of sacubitril/valsartan on functional status and exercise capacity in real‑world patients. Acta Cardiol. 2019;74(5):405–412. 16. Morrow DA, Velazquez EJ, DeVore AD, et al. Clinical Outcomes in Patients With Acute Decompensated Heart Failure Randomly Assigned to Sacubitril/Valsartan or Enalapril in the PIONEER‑HF Trial. Circulation. 2019;139(19):2285–2288. 17. Januzzi JL Jr, Prescott MF, Butler J, et al.; PROVE‑HF Investigators. Association of Change in N‑Terminal Pro‑B‑Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril‑Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 2019;322(11):1085–1095. 18. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. Corrigendum to: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2021;42(48):4901. 19. Tafala V. Od aterosklerózy k srdečnímu selhání: cesta, kterou nelze přehlížet. Sympozium Novartis. XXXII. kongres ČIS ČLS JEP. Brno, 20. 11. 2025.