Od personalizované k interaktivní profylaxi krvácení – s koagulační minilaboratoří na nočním stolku

„Hemofilii jako nemoc známe sto let, léčbu pro ni máme k dispozici padesát let, ale přesto se stále potýkáme s problémy laboratorního stanovení koncentrace faktoru FVIII, jeho dostupností a hlavně uplatnitelností výsledků v personalizované péči o individuálního pacienta,“ říká prof. Peter L. Turecek, vedoucí výzkumný pracovník společnosti Baxalta Innovations GmbH, součásti skupiny Takeda.

Účastníkům satelitního sympozia, které bylo součástí říjnového kongresu Ko­agu­la­ce a krvácení 2021 v Telči, proto prof. Turecek předestřel smělou vizi – malou přenosnou koagulační laboratoř založenou nikoli na farmakokinetických modelech, ale na farmakodynamických analýzách v reálném čase. Pacient ji může mít kdykoli a kdekoli stále při sobě a výsledky jsou prostřednictvím telemedicíny okamžitě dostupné i jeho hematologovi.

Jak připomněl prof. Turecek, laboratorní vyšetřování koagulační aktivity faktoru FVIII může být zatíženo poměrně významnými odchylkami mezi jednofázovou koagulační metodou a chromogenní dvoufázovou metodou. Způsob vyšetření FVIII musí reflektovat i typ podávané léčby hemofilie, protože jednotlivé přípravky s rekombinantním rFVIII se liší jak původem buněčné linie, tak přítomností, zkrácením či úplným odstraněním tzv. B‑domény – její absence snižuje aktivitu při jednofázovém ko­agu­lač­ním testu. Záleží i na typu reagencia stejně jako na užitém referenčním standardu. Při jednofázovém testu založeném na aktivovaném částečném tromboplastinovém času (aPTT) jsou podle sdělení Dr. Turecka např. opravdu velké rozdíly při použití činidel na bázi oxidu křemičitého.

Modely založené na farmakokinetice mají své limity

Léčba hemofilie A prošla významným vývojem. Od léčby on demand, řešící již vzniklé krvácení postoupila přes standardní profylaxi, tedy pravidelné podávání terapie, aby se krvácení předešlo, až k dnešní personalizované profylaxi, která by měla být „šita na míru“ individuálním potřebám pacientů. Dalším logickým krokem by měla být podle Dr. Turecka interaktivní profylaxe, kombinující možnosti personalizace s vytvářením takového technologického prostředí, které posílí roli samotných pacientů a propojí je v reálném čase s jejich lékařem.

„Pro stanovení vhodné terapie a hodnocení jejích výsledků potřebujeme laboratorní analýzy, ale z velké části je léčba založena i na empirii,“ připomněl prof. Turecek. Klinicky vedená léčba hemofilie (posouzení krvácení a jeho rizika, zohlednění preferencí samotného pacienta či pečující osoby, hodnocení klinické odpovědi na léčbu a její přizpůsobení každodenním činnostem s intenzivní profylaxí ve zvláštních situacích) však naráží na interpersonální variabilitu odpovědi konkrétního pacienta na podávanou léčbu. Cestu k personalizaci léčby otevírá přístup založený na farmakokinetice. S použitím bayesiánského modelu vycházejícího z několika základních zákonů pravděpodobnosti lze podle populačních dat o kinetice FVIII odvodit farmakokinetiku léčby u konkrétního pacienta. Tohoto modelu dnes využívají některé aplikace kombinující měření koncentrace FVIII s digitálním deníkem, jako jsou MyPKFit či WAPPS‑HEMO. „Jsou to dobré aplikace – jenže jsou postaveny na odhadech. Sice adekvátních, ale stále jen odhadech,“ podotkl přednášející.

Ideální by podle jeho sdělení bylo nestavět výlučně na farmakokinetice, ale mít k dispozici i nástroj pro měření farmakodynamiky. Sledování koncentrace FVIII v reálném čase by umožnilo určit, ve které fázi optimálního rozpětí mezi protrombotickým stavem a nedostatečnou koagulací se jedinec nachází, a včas na to reagovat. Tím by se významně zvýšila kvalita života pacientů, protože by se mohli snáze a bez starostí věnovat svým volnočasovým a sportovním aktivitám. Zároveň by získali i lepší kontrolu svého onemocnění a zvýšil by se jejich podíl na rozhodování o léčbě. To se ostatně v medicíně osvědčilo a potvrdilo všude tam, kde se chroničtí pacienti na takovém sledování mohou podílet již dnes, konkrétně např. při monitoringu glykémie v případě diabetu.

Laboratoř, která měří koagulaci v reálném čase, se vejde do kapsy

Současné koagulační testovací metody, jak připomněl prof. Turecek, vyžadují specializovanou diagnostickou laboratoř s robustním a drahým vybavením, které nemůže obsluhovat laik ani lékař bez příslušné specializace. Je potřeba odebrat vzorek žilní krve/plazmy, na výsledek se čeká podle místních podmínek a standardů někdy i několik hodin a navíc, jak již bylo řečeno, o přesnosti rozhoduje celá řada proměnných.

„Náš nápad je prostý – přenést celou laboratoř blíže k pacientům, v ideálním případě do jejich domácího prostředí,“ oznámil prof. Turecek. „S využitím nanotechnologií vyvinout přenosnou minilaboratoř o velikosti chytrého telefonu a místo farmakokineticky vypočítaných úrovní faktoru měřit a vyhodnocovat jeho skutečné koncentrace v reálném čase. Odpadne tak i problém se standardizací, protože každý pacient se svými historicky naměřenými hodnotami bude sám sobě i kontrolou.“

Prof. Turecek se odkázal na výzvu prezidenta World Federation of Hemophilia (WFH) Alaina Weilla pronesenou u příležitosti kongresu v Glasgow v roce 2018: „Je tu naléhavá potřeba vyvinout diagnostické zařízení, které je spolehlivé, snadno použitelné a cenově dostupné. Něco tak jednoduchého, jako je kožní prick test či domácí zařízení pro monitorování glykémie.“

A právě první prototyp takové „mini‑lab“ prof. Turecek v Telči poprvé i předvedl, byť zatím jen formou videa. Skládá se z několika vzájemně propojených zařízení. První je vybaveno lancetou pro odběr kapky krve, která pro následnou analýzu bohatě postačí. Druhou částí je opakovaně použitelný procesor. Srdcem celé minilaboratoře je pak jednorázová miniaturní kazeta obsahující specifické činidlo. S mini‑labem lze poté následně spárovat mobilní telefon, který přenáší naměřená data do cloudového úložiště.

„V mikroprůtokové kazetě proběhne automaticky filtrace vzorku plazmy, jeho rovnoměrné rozprostření při průchodu přes mikroskopickou meandrovou strukturu a smísení s činidlem do homogenního roztoku. To všechno známe standardně z laboratoří po celém světě – jen se to celé odehrává na ploše v řádu jednotek milimetrů čtverečních,“ uvedl prof. Turecek.

Po inkubaci, depozici a solubilizaci činidla vzorek – stále automaticky – doputuje k optickému senzoru měřícímu průchod fotonů a procesor převede naměřené hodnoty na data. Pro kvantifikaci enzymatické aktivity používá mini‑lab chemoluminiscenční metodu, není tedy potřeba žádný přídatný zdroj světla.

Prof. Turecek zdůraznil dvě skutečnosti. Za prvé – tato přenosná koagulační laboratoř umožňuje současně provedení dvou paralelních měření koncentrace FVIII a tvorby trombinu. Obě metody již prošly srovnávacími testy s laboratorními měřeními, mj. na různých vzorcích pacientů s hemofilií s inhibitorem, kterým byl podáván koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC, přípravek FEIBA NF). Protože by na popis principu zvolených metod nestačilo ani několik sympozií, prof. Turecek odkázal na práce, které o nich byly v posledních měsících publikovány, lakonicky: „Stačí do internetového vyhledávače zadat mé jméno a samy se vám zobrazí…“

Za druhé zdůraznil, že výše popsaný princip mini‑lab by mohl být s využitím známých biochemických reakcí vhodný pro řadu dalších testů, na které si jen lze v medicíně vzpomenout, pokud by se zvolil substrát specifický po různé enzymy či proteiny.

Profesor Turecek závěrem zrekapituloval, že mini‑lab by se mohla stát základem precizní péče o pacienty s hemofilií. Využití inovativních technologií přibližuje služby poskytované standardně jen specializovanými laboratořemi blíže k pacientům. K vyšetření stačí jediná kapka krve, výsledky jsou okamžitě k dispozici pacientovi i jeho lékaři a odrážejí aktuální stav v reálném čase, nad rámec populačních farmakokinetických modelů. Mini‑lab umožní častější monitoring i pacientů žijících v odlehlejších oblastech, kde není v bezprostředním okolí k dispozici specializovaná laboratoř. Může mít i význam pro záchyt nových případů, protože se odhaduje, že až 50 procent pacientů s hemofilií není diagnostikováno – týká se to zejména chudších oblastí Asie a Jižní Ameriky.

„V současné době jsou hotovy první, tzv. alfa prototypy. Ty budou snad už v roce 2022 rozdány dobrovolníkům k vyzkoušení. Na základě jejich zkušeností by o rok později mohl být dokončen beta prototyp, se kterým by bylo možno podstoupit registrační proceduru. Stávající evropská, ale ani americká legislativa týkající se zdravotnických prostředků nám sice tento proces nijak zvlášť neulehčuje, ale věřím, že v roce 2025, kdy bych rád odešel do důchodu, bude už mini‑lab dostupný na trhu,“ uzavřel prof. Turecek.

aPCC (přípravek FEIBA NF) obstál i u terapeuticky obtížných pacientů

V druhé části sympozia se MUDr. Věra Geierová, vedoucí Centra pro trombózu a hemostázu Ústavu hematologie a krevní transfuze, Praha, věnovala zkušenostem s použitím aPCC (FEIBA NF) u pacientů se získanou hemofilií a hemofilií s inhibitorem, a to v terapeuticky obtížných situacích.

Úvodem zopakovala známé informace o tom, že přípravek je schválen jak pro léčbu on demand a profylaxi, tak k zajištění krvácení a chirurgických výkonů u pacientů se získanými inhibitory FVIII, FIX a FXI, s hemofilií A a inhibitorem FVIII i s hemofilií B a inhibitorem FIX. Do roku 2017 bylo celosvětově podáno přes 2 miliony infuzí FEIBA s dobrými bezpečnostními výsledky – např. tromboembolické komplikace se vyskytly v méně než pěti případech na 100 000 aplikací (0,005 %).

Princip bypassového efektu přípravku spočívá v tom, že v případě vzniku inhibičních protilátek, které blokují vznik tenázového komplexu a tvorbu protrombinu a následně trombinu, FEIBA tuto kaskádu obchází tím, že jednak dodává trombin, jednak katalyzuje přeměnu protrombinu na trombin.

Kazuistika 1

61letý muž se získanou hemofilií A a několika závažnými komorbiditami. Nejvýznamnější z nich byla jaterní cirhóza (od r. 2016), etiologicky označená jako etyltoxická (bez provedené biopsie). Roky již abstinoval a byl zařazen jako kandidát do transplantačního programu. V roce 2019 prodělal trombózu v. portae s parciální rekanalizací. V době příchodu do ÚHKT byl již bez antikoagulační léčby. Dále měl CHOPN, diabetes mellitus a léčenou arteriální hypertenzi.

V květnu 2020 byl hospitalizován na interním oddělení pro dekompenzaci jaterní cirhózy s ascitem, během hospitalizace vznikla poměrně závažná enteroragie (bez nálezu zdroje krvácení) a objevily se subkutánní hematomy. Následoval poměrně rychlý nástup anémie (Hb 70 g/l) a výrazné prodloužení aPTT.

U pacienta byl diagnostikován získaný inhibitor FVIII s titrem 1 157 BU (Bethesda jednotek) a s koncentrací FVIII < 1 %.

Bypassová terapie za hospitalizace

Ještě v květnu 2020 byl pacient přeložen do ÚHKT. K akutní zástavě krvácení byl podáván aPCC 50 IU/kg po osmi hodinách. Pacient se stabilizoval, ale po pěti dnech nastala recidiva krvácení do GIT s oběhovou nestabilitou (stav hodnocen jako krvácení ohrožující život).

Znovu podáván aPCC 50 IU/kg v intenzivnějším režimu po šesti hodinách plus kontinuálně rFVIIa 20 µg/kg/h. Krvácení se podařilo zastavit do 24 hodin, pacient se opět stabilizoval a byl dále léčen za hospitalizace.

Po cca 1,5 měsíci u nemocného nastalo spontánní krvácení do m. iliopsoas vyžadující opětovné navýšení dávky aPCC na 50 IU/kg po 8 h, hematom se resorboval ad integrum.

Pacientovi byl zaveden centrální žilní katetr, dialyzační katetr, posléze i perkutánně zaváděný centrální katetr (PICC) – výkon s přípravou aPCC proběhl bez komplikací, další krvácivé projevy již nenastaly, byla možná i postupná redukce dávky aPCC.

Imunosupresivní terapie – snaha o eradikaci inhibitoru

V první linii imunosupresivní léčby pacient dostával kortikosteroidy + cyklofosfamid. Pro neúčinnost užíval v další linii rituximab, cyklosporin a byly prováděny i imunoadsorpce s podáváním intravenózních imunoglobulinů. Byl proveden i pokus o toleranci inhibitoru (ITI) podáváním rFVIII v kombinaci s imunosupresí.

Veškerá uvedená léčba neměla efekt, remise inhibitoru nebylo dosaženo, koncentrace FVIII zůstávala < 1 %, nejnižší hodnota inhibitoru dosáhla 62 BU, při malé infekční komplikaci ale došlo následně opět k vzestupu.

Profylaxe a léčba v domácím prostředí

Protože se nepodařilo zjistit primární příčinu inhibitoru (přes opakovaný screening, včetně vyšetření PET/CT), bylo rozhodnuto o deeskalaci neúčinné imunosupresivní terapie. Koncentrace FVIII zůstala trvale < 1 % a hodnoty inhibitoru FVIII v rozpětí 200–500 BU.

V říjnu 2020 byl pacient propuštěn z hospitalizace ve stabilním klinickém stavu. Byla mu zavedena profylaxe krvácení aPCC 50 IU/kg 3× týdně (domácí podávání do PICC domluveno s agenturou domácí péče). V prosinci 2020 proběhla ambulantně výměna PICC při zajištění dvěma dávkami aPCC 50 IU/kg po 24 h, bez komplikací. Rovněž opakované punkce ascitu z důvodu cirhózy s krátkodobou hospitalizací (dvakrát v 1. čtvrtletí 2021) s využitím profylaktické dávky aPCC těsně před výkonem bez komplikací.

Po dobu následujících cca sedmi měsíců byl pacient na profylaxi soběstačný, bez spontánních krvácivých epizod, nedošlo k trombotické komplikaci ani v době intenzivní terapie, ani v profylaxi. V březnu–dubnu 2021 absolvoval vakcinaci proti covidu‑19 (mRNA vakcínou) rovněž bez komplikací.

Došlo ale k postupné progresi jaterní cirhózy a pacient byl hepatologem vyřazen z transplantačního programu. Od dubna 2021 byl hospitalizován na spádovém interním oddělení pro celkovou slabost a bolesti při tenzním ascitu, který byl opakovaně punktován – při zajištění aPCC bez krvácení. Stav se ale horšil, pacient byl převeden do paliativního režimu a zemřel v květnu 2021 v důsledku terminálních komplikací hepatopatie (krvácení z jícnových varixů).

Kazuistika 2

29letý muž s těžkou vrozenou formou hemofilie A (FVIII < 1 %), záchyt inhibitoru v r. 2000 ve věku 8 let, ITI neúspěšná, do léčby ÚHKT předán v r. 2011 v 19 letech. Trvale měl poměrně vysoký titr inhibitoru (aktuálně v říjnu 2021 23 BU).

Terapeutické výzvy – cílový kloub

V r. 2011 bylo nutné přistoupit k řešení cílového kloubu, tou dobou se jednalo o levý loket. Byla provedena synovektomie, následně bylo nutno provést re­dress, vše při zajištění rFVIIa. Loket zůstal omezen v hybnosti, ale pacient již do něj nekrvácí.

Terapeutické výzvy – cévní přístupy

V letech 2012–2015 bylo nutno opakovaně řešit otázku cévních přístupů – problematický žilní přístup totiž u pacienta komplikoval profylaxi. Měl zaveden A‑V shunt, který musel být zrušen pro lokální krvácení v místě zavedení – i navzdory perioperačnímu zajištění bypassovou terapií rFVIIa. Druhý pokus o vytvoření A‑V shuntu v září 2015 byl úspěšný.

Terapeutické výzvy – vážné břišní příhody

V březnu 2015 pacient podstoupil urgentní výkon pro ileus, došlo k invaginaci s následnou ischémií střeva vyžadující resekci cca 50 cm jejuna, výkon byl zajištěn rFVIIa. Následně byly nutné tři operační revize pro krvácení do anastomózy (ohrožující život). Byla podávána kombinovaná léčba aPCC 50 IU/kg po 8 h plus rFVIIa 5 µg/kg/h. Stav se podařilo úspěšně zvládnout.

O půl roku později došlo k recidivě ileu, byla zjištěna stenóza v oblasti jejuna v oblasti anastomózy, probatorní laparotomie ukázala, že radikální řešení není možné. Byla provedena pouze derivační jejunostomie nad anastomózou při zajištění aPCC + rFVIIa.

Vzhledem k jejunostomii pacient vyžaduje trvalou parenterální výživu, k její aplikaci bylo nutno zavést centrální žilní kanylu. Žádná bohužel nevydržela pacientovi déle než půl, maximálně tři čtvrtě roku. Opakovaně docházelo k infekci, povytažení nebo vypadnutí kanyly, v jednom případě bylo příčinou poškození katetru při aplikaci výživy. Celkový počet výkonů od r. 2015 činill 10× centrální žilní a 10× perkutánně zaváděný centrální katetr + výměny jejunostomie, vše při zajištění bypassovou léčbou.

V lednu 2019 v A‑V shuntu došlo ke stenóze anastomózy, bylo nutné provést angioplastiku. V květnu téhož roku pacient prodělal ještě jednu angioplastiku pro stenózu odvodné žíly. Od té doby je A‑V shunt bez problémů funkční, pacient si do něj aplikuje profylaxi sám (aktuálně aPCC 50 IU/kg 2–3× týdně) a je s ním spokojen.

Aktuální klinický stav na profylaxi aPCC

V posledních čtyřech letech se u pacienta nevyskytlo žádné spontánní ani poúrazové kloubní krvácení. Nebylo zaznamenáno ani závažné mimokloubní krvácení, pouze nezávažné subkutánní hematomy po úrazu. Nebyly zaznamenány žádné trombotické komplikace.

Kvalitu života pacienta limitují hlavně jeho komorbidity (centrální žilní přístup nutný k aplikaci parenterální výživy omezuje aktivity, které by rád absolvoval, parenterální výživa je časově náročná a jejunostomie u takto mladého pacienta je stigmatizující a mutilující záležitostí).

Na závěr obou přednesených kazuistik mohla MUDr. Geierová konstatovat, že aPCC (FEIBA NF) je vhodným a bezpečným přípravkem k profylaxi, léčbě krvácivých epizod a k zajištění chirurgických výkonů, a to i u extrémně rizikových pacientů jak se získanou hemofilií, tak s vrozenou hemofilií a s inhibitorem.