Odhalování mnoha podob mateřské a fetální trombocytopenie
Zpočátku to vypadá jako rutinní porod. Žena porodí na první pohled krásného a zdravého novorozence ze zcela fyziologického těhotenství. Způsob, jak u plodu předvídat těžkou trombocytopenii, totiž neexistuje. V průběhu těhotenství – a to zejména prvního těhotenství – se totiž u plodu nemusí vždy vyskytnout varovné příznaky, jakými jsou ekchymózy objevující se po porodu nebo hrozivý pokles počtu destiček. Náhlé, spontánně vzniklé intrakraniální krvácení představuje pro dítě riziko poškození mozku nebo dokonce úmrtí. Jak se zachovat v situaci, kdy je třeba energicky jednat?
Ačkoli je trombocytopenie u plodu nebo novorozence vzácná, může být právě takovým život ohrožujícím stavem. U matky se naopak porodníci s trombocytopenií setkávají mnohem častěji. V obou případech je ovšem nutné, aby byl porodník seznámen s mnoha různými příčinami, z nichž mnohé u matky s těhotenstvím ani nesouvisejí. Ve většině případů jde o zvýšenou destrukci destiček – což zhoršuje schopnost organismu srážet krev; méně často jde o nedostatečnou produkci. Mateřská trombocytopenie, vyskytující se u zhruba 5 % všech těhotenství, je obvykle definována jako počet destiček < 150 × 103/μl.
Začneme přehledem běžnějších potenciálních příčin mateřské trombocytopenie, na které by se měl porodník zaměřit hned po vyloučení preeklampsie a syndromu HELLP (hemolýza, zvýšené hodnoty jaterních enzymů, pokles počtu destiček), jež souvisejí stejně jako gestační trombocytopenie s těhotenstvím. Poté probereme nejrůznější příčiny fetální trombocytopenie, přičemž začneme s potenciálně letální aloimunitní trombocytopenií.
Gestační trombocytopenie Příznivou zprávou je, že gestační trombocytopenie, která se vyskytuje zhruba u 5 % těhotenství (většinou začíná ve třetím trimestru), obvykle nezpůsobuje u matky, plodu ani novorozence žádné komplikace. Ačkoli se v těhotenství za dolní hranici normálního počtu destiček považuje hodnota 106 až 120 × 103/μl, je dobře známo, že počet destiček může klesnout daleko více, ale obvykle ne pod 70 × 103/μl. Gestační trombocytopenie bývá mírná, asymptomatická a souvisí pouze s anamnézou trombocytopenie v předchozím těhotenství (riziko recidivy 18 %). V peripartálním období se doporučuje běžná porodnická péče o matku i plod/novorozence. Po porodu se stav spontánně upravuje.3 Jestliže u pacientky ale nejde o tyto benigní příznaky, pak je potřeba spustit varovný signál. V takovém případě nesmíme ztrácet čas a musíme intenzivně pátrat po jiných příčinách.
...
Komentář
Autor: MUDr. Tomáš Binder, CSc.
S mateřskou trombocytopenií, kdy hodnoty krevních destiček v séru klesají pod hranici 120 000 × 109/l se setkáváme poměrně často. V termínu porodu dosahuje incidence mateřské trombocytopenie až 7 %. Naštěstí drtivá většina představuje klinicky nevýznamné případy mateřské gestační trombocytopenie. Těchto případů v poslední době odhalujeme mnohem více v souvislosti s přáním rodiček rodit v epidurální analgezii. V doporučených postupech anesteziologů je aplikace epidurální analgezie podmíněna vyšetřením krevního obrazu se stanovením počtu destiček co možná nejblíže termínu porodu. I když, jak bylo řečeno, je většina mateřských trombocytopenií klinicky nevýznamných, každý případ vyžaduje pečlivé diferenciálně diagnostické vyhodnocení. Článek Michaela Paidase a spol. přehledně popisuje v podstatě všechny příčiny mateřské i fetálné a novorozenecké trombocytopenie. U některých, u nás spíše raritních, diagnóz uvedených v článku se pokusím diferenciálně diagnostické a léčebné postupy více rozvést. Hlavním úkolem jak článku, tak komentáře je upozornit čtenáře na tyto stavy tak, aby je ve své praxi při diferenciálně diagnostických rozvahách brali do úvahy.
Nepravá (pseudo)trombocytopenie
Pod pojmem pseudotrombocytopenie rozumíme falešnou trombocytopenii diagnostikovanou in vitro, nekorespondující se skutečným počtem trombocytů in vivo.
Rozlišujeme dva základní typy:
a) Shlukování, resp. aglutinaci krevních destiček in vitro, ve vzorcích odebraných do EDTA jako antikoagulačního činidla. Sem zařazujeme také chladovou aglutinaci trombocytů a tvorbu rozet kolem leukocytů.
b) Nesprávné sečtení počtu trombocytů automatickým počítačem krvinek v důsledku morfologických poruch krevních destiček. Do této skupiny zařazujeme hlavně vrozené trombocytopatie s výskytem gigantických trombocytů, ale i získané poruchy, při nichž v rámci anizocytózy dochází k vyplavování obrovských trombocytů.
V automatickém počítači krevních elementů je velikost odečítaných trombocytů naprogramována. V případě, že dochází ke shlukování nebo vyplavení velkých trombocytů, nejsou tyto počítačem správně identifikovány.
Nejspolehlivějším vyšetřením potvrzujícím nález falešné trombocytopenie je mikroskopické odečtení počtu trombocytů z nátěru, nebo ze vzorku odebraného do prokainu.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2007, strana 8
Zdroj: