Odloučení zadní plochy sklivce
Alarmujícím vjemem, který často přiměje nemocné k vyhledání akutního lékařského ošetření u praktického lékaře či na pohotovosti, je náhlé vnímání záblesků před okem nebo předmětů, které neodpovídají okolnímu prostředí. Jsou-li tyto znepokojující zrakové vjemy způsobeny ablací zadní plochy sklivce, bývá při očním vyšetření patrno málo nevýrazných objektivních nálezů. Nepoměr mezi stesky pacienta a nepatrným fyzikálním nálezem u tohoto stavu může vést ke zbytečným neuroradiologickým vyšetřením. Přestože entoptické vjemy a zrakové halucinace může vyvolávat celá škála chorob, diferenciálně diagnostické úvahy jsou v případě, že symptomy jsou spolehlivě lokalizovány na jedno oko, podstatně omezeny na poruchy přední části zrakové dráhy (tab. 1). Nejběžnější příčinou entoptických obrazů a fotopsií je akutní PVD. Entoptické obrazy a halucinace
Zrakové vjemy, které neodpovídají předmětům okolního prostředí, lze zařadit do dvou širokých kategorií:
1) entoptické obrazy (zrakové vjemy vytvářené intrinsickými strukturami oka) nebo
2) halucinace.
(Definice termínů, použitých v tomto článku, viz Slovník na konci článku.) Jsou-li entoptické obrazy způsobeny zákaly očních médií, lze zákal obvykle identifikovat očním vyšetřením. Zrakové halucinace jsou na druhé straně přikládány abnormálním stimulům nebo uvolněním inhibiční regulace v citlivých bodech zrakové dráhy, zrakových asociačních oblastech nebo zřídka v mozkovém kmeni. Běžným stimulem pro záblesky (sítnicové fosfény, fotopsie) je sklivcová trakce na sítnici. Tyto záblesky lze podle definice považovat buď za entoptické vjemy nebo za zrakové halucinace. Patofyziologické faktory
Sklivec, který tvoří 80 % objemu očního bulbu, vyplňuje prostor mezi čočkou a sítnicí a má fyzikální a chemické vlastnosti zředěného gelu. Je složen především z vody a obsahuje různá množství solí, rozpustných bílkovin, glykoproteinů a glykosaminoglykanů (většinou kyselinu hyaluronovou). Je protkaný sítí kolagenních fibril.
...
Komentář
Autor: MUDr. Ivan Fišer
Článek autorů C. E. Marga a L. E. Harmana slouží k postgraduálnímu vzdělávání lékařů různých specializací, zejména praktických a rodinných lékařů a lékařů pohotovostních služeb. Cíle tohoto sdělení jsou podle mého mínění dosti vysoké; po prostudování textu má lékař být schopen diferenciálně diagnosticky rozlišit symptomy, které se vzájemně velmi podobají a které často působí diagnostické rozpaky i specializovaným oftalmologům. Budiž zmíněno, že v angloamerickém zdravotním systému praktičtí lékaři (ale např. i neurologové, pediatři aj.) zhusta ovládají alespoň základy oftalmoskopie, zatímco v našem zdravotnictví je dosud běžné, že k veškerým vyšetřením očního pozadí jsou nemocní odesíláni k oftalmologovi. Tímto nikterak nekritizuji tuzemský přístup, pouze vysvětluji, proč je v článku zmíněná problematika probírána natolik podrobně a didakticky efektivně, že v našich krajích může být spíše předmětem postgraduálního vzdělávání očních specialistů. Je vhodné zmínit ještě další odlišnost mezi naší zemí a zeměmi s tradičně rozvinutou ekonomikou a dobře fungujícím systémem zdravotnictví. Co se týče zdravotnické osvěty, vzdělávání veřejnosti, informovanosti pacientů a pozornosti sdělovacích prostředků, naše země bohužel silně pokulhává např. za Velkou Británií, Německem či Skandinávií. Ke svému pozorování nemám statistické podklady, jedná se tudíž pouze o mé osobní hodnocení, avšak za 20 let oftalmologické praxe jsem nabyl dojmu, že v zahraničí jsou pacienti podstatně lépe informováni o oftalmologické problematice, o symptomatologii i o pojmenování očních chorob, než je tomu u nás. Ilustrací dosti žalostné úrovně vzdělávání veřejnosti je například hluboce zakořeněný názor, že „šedý zákal se léčit dá, zatímco zelený léčit nelze“, přičemž léčba glaukomu je známa již od předminulého století. Důsledky nedostatečné informovanosti pacientů se projevují v každodenní praxi. Nemocní přicházejí k vyšetření pozdě, bagatelizují své závažné potíže, nezkoušejí si sami odhadnout svůj zrak každým okem zvlášť, a tak nejsou ojedinělé ani případy, kdy pacient zjišťuje, že má jedno oko slepé, až tehdy, když přestává vidět i na oko druhé. K tématu uvedeného článku se kupříkladu vztahují charakteristické příznaky, které mohou být diferenciálně diagnosticky velmi cenné, avšak naši pacienti je často vůbec nevnímají, nechápou jejich podstatu a význam. Při odebírání anamnézy je nutné tyto informace získávat dotazy natolik speciálními a důraznými, že v ordinaci praktického lékaře, lékaře pohotovostní služby, a nebojím se říci ani obvodního oftalmologa, na ně není dostatek času a energie.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2005, strana 35
Zdroj: