Odpovídající příprava střeva je základní podmínkou kvalitní koloskopie

Nezbytnou podmínkou pro to, aby koloskopie měla klinicky vypovídající hodnotu, je kvalitní příprava střeva. Ta je zčásti závislá na spolupráci nemocného, podílí se na ní ale i použitý přípravek. „Trendem poslední doby je nízkoobjemová příprava tlustého střeva, která by měla být podávána v rozdělených dávkách,“ sdělil na letošním kongresu ESGE Days, který se konal začátkem dubna v Praze, prof. Dr. Cesare Hassan z nemocnice Regina Margherita v Římě, Itálie. Přednáška se konala v rámci satelitního sympozia podpořeného společností Alfasigma.

Nejnovější doporučení Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii (ESGE) se očekávají během následujícího měsíce. Z hlediska elektivních koloskopií akcentují nutnost podání přípravků k přípravě střeva v rozdělených dávkách v průběhu dvou dnů; jen pro pacienty, u kterých zákrok proběhne až v odpoledních hodinách, je srovnatelné podání pouze během jednoho dne. Se střední úrovní evidence potom zmiňují aplikaci poslední dávky v průběhu pěti hodin před koloskopií s tím, že užívání by mělo být ukončeno maximálně dvě hodiny před zákrokem.

Optimální postup v tomto kontextu popsala například metaanalýza autorů Bucci et al., která byla uveřejněna v časopise Gastrointestinal Endoscopy v roce 2014. Zahrnula data z celkem 29 randomizovaných klinických studií a přinesla zjištění, že zatímco po podání rozděleného režimu bylo střevo označeno jako optimálně připravené u 85 procent nemocných, u pacientů s nerozděleným dávkováním dosahoval podíl optimálně připravených jen 63 procent. „Adekvátní přípravy přitom bylo dosaženo jak při použití vysokoobjemového přípravku s polyethylenglykolem (PEG 4l), tak při použití nízkoobjemové varianty (PEG 2l); nízkoobjemová varianta byla vůči vysokoobjemové non‑inferiorní. Z toho vychází také aktuální doporučení ESGE, které podporuje použití jak přípravku PEG 4l, tak PEG 2l, kromě toho připouští i použití přípravků založených na bázi jiné než PEG. Zároveň tento dokument upozorňuje na riziko použití laxativ především ve skupině pacientů s vysokým rizikem elektrolytové dysbalance,“ zdůraznil prof. Hassan.

Nízkoobjemová příprava střeva

Koncept nízkoobjemové přípravy tlustého střeva vychází z přidání hyperosmolární látky do receptury, příkladem takové substance je citrát. Objem vlastního přípravku je pak možné snížit a zkoncentrovat. Vedle vlastního roztoku pacient vypije litr čirých tekutin (voda, příchuť dle vlastního výběru), což je pro něj významně komfortnější než užití přípravného koloskopického roztoku. „Parametrům moderního nízkoobjemového roztoku odpovídá například léčebný přípravek Clensia, který obsahuje dva druhy sáčků k rozmíchání v čisté vodě. V prvním sáčku je kromě PEG také simetikon a sodium sulfát, druhý sáček obsahuje sodium citrát a další elektrolyty. Použití tohoto přípravku ve srovnání s režimem PEG 4l popsala například práce P. Kumpa et al., prezentovaná na kongresu EIO v roce 2018. Ta ukázala, že optimálního vyčištění střeva dosáhlo signifikantně více nemocných na rozdělené dávce bez ohledu na recepturu, a zatímco v rozděleném schématu s PEG 4l bylo střevo optimálně připraveno u 82,6 procenta subjektů, u pacientů s nízkoobjemovým režimem a rozděleným schématem u 86,7 procenta. Superiorní byl přípravek Clensia ve stejné práci i proti nízkoobjemové přípravě založené na PEG s přídavkem askorbátu (v rozděleném schématu 86,2 vs. 78,7 %),“ popsal prof. Hassan.

Tolerabilitu přípravku Clensia ve srovnání s PEG 4l popsala studie autorů C. Spada et al. z časopisu Digestive and Liver Disease z roku 2017. Ta ukázala superioritu nízkoobjemového přípravku jak z hlediska aplikačního komfortu (žádné nebo mírné nepohodlí udávalo 72,8 vs. 63 % subjektů), tak z hlediska ochoty k opakovanému užití (93,9 vs. 82,2 %). Compliance byla uspokojivá – v obou skupinách přes 90 procent. Stejná práce hodnotila také incidenci nežádoucích účinků s tím, že ani v jedné z větví nebyla pozorována klinicky relevantní změna v koncentraci sérových elektrolytů, tělesné hmotnosti a vitálních funkcí. Nízkoobjemová střevní příprava PEG 2l s citrátem je podle nových guidelines ESGE doporučena u všech nemocných kromě pacientů s clearance kreatininu pod 30 ml/min a kardiaků se srdečním selháním NYHA III nebo IV nebo akutním koronárním syndromem.

Mezi limitace koloskopického vyšetření patří pěnivost střevního obsahu. Výrazně ji lze omezit sacími manévry nebo přidáním simetikonu do přípravného roztoku. Právě simetikonu se prof. Hassan věnoval podrobněji: „Simetikon patří mezi složky nízkoobjemového přípravku. V nejnovějších doporučeních ESGE je pro přípravu na elektivní koloskopii zmíněn se střední kvalitou evidence. Data pro přidání simetikonu do přípravku pro přípravu střeva poskytla například práce autorů Yoo et al. z časopisu Medicine z roku 2016. Podle ní docházelo po použití simetikonu jen k minimálnímu zakrytí zorného pole pěnou (více než 95 % přehledné mukózy) u 96 procent vyšetřovaných a u zbytku subjektů bylo zakrytí mírné (více než 75 % přehledné mukózy). Na druhou stranu v kontrolní skupině bez simetikonu se vyskytlo minimální zakrytí jen u 49 procent, 38 procent potom vykazovalo zakrytí mírné, 12 procent středně těžké a u jednoho procenta bylo kvůli pěnivosti možné přehlédnout méně než 50 procent mukózy. Stejná práce rovněž přinesla zjištění, že po použití simetikonu je zapotřebí méně manévrů endoskopisty/ vyšetřujícího lékaře za účelem omezení pěnivosti a endoskopisté nebo vyšetřující lékaři po zákroku udávají signifikantně nižší únavu,“ dodal.

Koloskopie je nákladově efektivní metoda

O kvalitativním hodnocení endoskopisty hovořil na setkání prof. Dr. Emmanuel Coron z Univerzitní nemocnice v Nantes ve Francii. Ten připomněl, že koloskopie je z hlediska prevence morbidity a mortality na kolorektální karcinom nákladově efektivní metodou, a to zejména v oblastech s vysokou incidencí, včetně České republiky. „Aby byla koloskopie klinicky výnosná, musí být prováděna zkušeným endoskopistou. K hodnocení kvality endoskopisty, týmu nebo celého pracoviště lze použít skóre ADR (Adenoma Detection Rate), které označuje poměr koloskopií s alespoň jedním nalezeným adenomem vůči všem provedeným zákrokům. Minimální mezinárodní standard u pacientů po padesátce v screeningovém settingu je potom asi 25 procent,“ uvedl a dále pokračoval: „V případě, kdy standardního ADR nedosahuje jedinec, je namístě individuální trénink. V případě systémového problému na pracovišti se dle minulých guidelines ESGE doporučuje komplexní vyškolení lídra týmu, který následně proškolí jeho ostatní členy. Kromě toho je nutné posoudit kvalitu přístrojového vybavení pracoviště a jeho případné obnovení, ideálně na endoskopy s vysokým rozlišením. Klíčová je také právě optimální příprava střeva. To je o to důležitější, že podle studie z New England Journal of Medicine z roku 2010 je individuální riziko rozvoje kolorektálního karcinomu u subjektu po screeningové koloskopii zvýšeno o 72 procent, pokud bylo vyšetření provedeno endoskopistou s nízkým skóre ADR.“

Zdroj: MT