Omalizumab v léčbě těžkého astmatu

Asthma bronchiale je chronické onemocnění průdušek, jehož příčinou je zánětlivá reakce v bronchiální sliznici. Příčinou této zánětlivé odpovědi jsou alergeny vyvolávající u přecitlivělých jedinců nadměrnou reaktivitu průdušek, jež se projeví otokem, zvýšenou tvorbou hlenu, kontrakcí bronchiální svaloviny. Výsledkem je zúžení průdušek a ztížené dýchání až astmatický záchvat.

Nejtěžší formou astmatu je klinická jednotka nazývaná obtížně léčitelné astma (OLA). Postihuje asi pět procent astmatiků (z celkového počtu 800 000 astmatiků v ČR), u nichž není navzdory dobře stanovené diagnóze, správně indikované léčbě a dodržení režimových opatření docíleno uspokojivé kontroly nad astmatem. Tito nemocní trpí každodenními obtížemi s výrazným omezením denní aktivity a narušením kvality spánku. Zjednodušeně lze OLA definovat jako nemožnost dosažení kontroly onemocnění při dodržování režimových opatření a řádné, minimálně šestiměsíční léčbě, jejíž součástí jsou vysoké dávky inhalačních glukokortikoidů anebo systémová glukokortikoterapie (viz rámeček – hlavní a vedlejší kritéria OLA). Tito astmatici nespadají ani do jedné skupiny pacientů, které platná definice dle Světové iniciativy pro astma (Global Initiative for Asthma – GINA) klasifikuje jako těžké astma anebo astma nekontrolované.

Omalizumab doložený studiemi

V patogenezi astmatu, potažmo všech alergických onemocnění hraje klíčovou roli imunoglobulin E (Ig E). Ve chvíli, kdy alergen přestoupí povrchovou bariéru, dojde ke spuštění celé kaskády imunitních dějů, jež jsou v konečném důsledku zodpovědné za rozvoj zánětu. Různé protizánětlivé a antialergické léky zasahují na různých místech této kaskády. Pro pacienty s OLA je již samotné její spuštění zdrojem obtíží. Proto existuje snaha vyvinout látku, která se selektivně naváže na volný Ig E, a tím zablokuje spuštění kaskády.

Příkladem léku, který tímto mechanismem ovlivňuje rozvoj příznaků u nemocných s OLA, je omalizumab. Jedná se o anti‑IgE protilátku (s obchodním názvem Xolair), jež má v současnosti potvrzenou účinnost a bezpečnost ze sedmi základních klinických studií. V těchto studiích bylo omalizumabem léčeno 5 300 pacientů z celkových 7 500 nemocných s astmatem a alergickou rýmou. Do analýzy konečných dat bylo zařazeno 4 308 pacientů, z nichž 93 % mělo OLA. Bylo prokázáno, že omalizumab snižuje exacerbace astmatu (snížení o 38 % v případě exacerbací a o 47 % v případě návštěv lékařské pohotovosti v porovnání s kontrolní skupinou), zlepšuje dlouhodobou kontrolu nad astmatem, snižuje spotřebu záchranné medikace a perorálních kortikosteroidů (během prvního roku léčby nepotřebovalo 49 % astmatiků perorální kortikosteroidy oproti 26 % pacientů v kontrolní skupině).

Omalizumab je protilátka vyrobená rekombinantní technologií, z 95 % je tvořena humánním imunoglobulinem podtřídy G1 (Ig G1), z pěti procent myší protilátkou. Významné je, že z těchto pěti procent jsou pouhé tři aminokyselinové zbytky odlišné od těch, které jsou prezentovány v protilátkách lidských. Omalizumab inhibuje časnou i pozdní alergickou reakci ještě před jejím spuštěním tím, že vytváří komplexy s volně cirkulujícími molekulami Ig E, které jsou pak vychytávány retikuloendotelovým systémem a vylučovány ledvinami. Kromě toho se váže na molekuly Ig E exprimované na B ‑lymfocytech. Tím snižuje uvolňování prozánětlivých mediátorů a inhibuje tvorbu nových Ig E (studie prokázaly, že subkutánně podaný omalizumab sníží množství volného Ig E až na 99 % původní hodnoty). Zabraňuje degranulaci mastocytů, ale neváže se na protilátky Ig E již vázané na mastocytech, a nepůsobí tak anafylaktogenně v důsledku přemostění navázaných molekul Ig E.

Cílová skupina pro omalizumab

Z výše uvedeného vyplývá, že omalizumab lze použít pouze u pacientů s Ig E zprostředkovaným typem astmatu. Cíloví pacienti musejí mít prokázanou alergickou vazbu na celoroční aeroalergeny, sníženou funkci plic s FEV1 menší než 80 %, časté denní a noční symptomy, popř. těžké exacerbace astmatu v anamnéze. Léčba není určena pro pacienty mladší 12 let.

Před odesláním pacienta do centra pro léčbu špatně léčitelného astmatu mají terénní lékaři k dispozici jednoduchý dotazník, který slouží jako vodítko k vytypování pacientů s OLA. Přesně po 16 týdnech užívání omalizumabu (vhodná dávka a četnost dávkování se určuje podle výchozích hodnot Ig E a tělesné hmotnosti pacienta) vyhodnotí ošetřující lékař terapii podle GETE kritérií (Physician Global Evaluation of Treatment Effectiveness) na základě pacientova deníku, klinických příznaků, ACT skóre (Asthma Control Test, test kontroly astmatu schválený odbornými společnostmi), frekvence exacerbací a celkového stavu pacienta.

Mezi nežádoucí účinky léčby omalizumabem patří mimo jiné (cefalgie, bolesti v místě vpichu, méně časté závažné alergické stavy apod.) nárůst tělesné hmotnosti, který je pravděpodobně daný zlepšením stavu pacienta a jeho větší chutí a schopností se více najíst. Podle odborníků je celkově léčba omalizumabem bezpečná a z farmakoekonomického hlediska velmi efektivní.

Zdroj: MT