Onemocnění štítné žlázy v klinické praxi

Světový týden štítné žlázy (International Thyroid Awareness Week) proběhl koncem května již čtvrtým rokem pod záštitou mezinárodní asociace TFI (Thyroid Federation International) a za podpory řady lokálních odborných lékařských společností. Jeho cílem je posílit informace o onemocnění štítné žlázy jak směrem k pacientům, tak u odborné veřejnosti. K větší osvětě týkající se thyreopatií přispělo také odborné symposium pořádané ve spolupráci České endokrinologické společnosti ČLS JEP, Subkatedry endokrinologie IPVZ a společnosti MerckSerono, které se konalo v pražském hotelu Olympik. O praktických aspektech diagnostiky a léčby thyreopatií v klinické praxi hovořil prof. MUDr. Václav Zamrazil, DrSc., z Endokrinologického ústavu v Praze.

Thyreopatie jsou s pěti‑ až sedmiprocentním výskytem v populaci vůbec nejčastějším endokrinním onemocněním. Při započtení subklinických forem je postižena dokonce více než desetina populace. Proto je důležité prohlubovat a aktualizovat znalosti o onemocněních štítné žlázy mezi odbornou lékařskou veřejností. Diagnostika a léčba thyreopatií je dobře propracovaná a ve většině případů také dostatečně dostupná. Terapie bývá většinou efektivní, nicméně vyžaduje opakovaný dlouhodobý kontakt pacienta a lékaře, což může být vzhledem k nedostatečné compliance některých nemocných určitou překážkou v dlouhodobém dosahování dobrých léčebných výsledků. Výhodou naopak je, že péče o běžné thyreopatie nebývá finančně náročná.

Podle V. Zamrazila může většinu thyreopatií po vyšetření u odborného endokrinologa dlouhodobě sledovat erudovaný praktický lékař nebo internista, přesto je velmi důležitá stálá vazba na kvalitní endokrinologické pracoviště během sledování a možnost konzultace se specialistou. Interdisciplinární spolupráce je v některých případech nutná jak v diagnostice, tak při terapii.

Celosvětově vznikají thyreopatie nečastěji z nedostatku jódu, konkrétně se to týká 600 až 800 milionů lidí. U nás je výskyt těchto onemocnění minimalizován – díky jodaci jedlé soli. Situace přirozeného nedostatku jódu ovšem tímto opatřením není vyřešena zcela, a proto je stále na místě monitorace a ev. úprava dávky přívodu jódu. „Klinicky nejdůležitější jsou v našich podmínkách dvě autoimunitní thyreopatie – chronická autoimunitní thyreoiditida a Gravesova‑Basedowova (GB) thyreotoxikóza. Setkáváme se také s dalšími poruchami funkce štítné žlázy, s thyreotoxikózami jiného původu, hypothyreosami na podkladě enzymatických defektů, dále s ostatními záněty štítné žlázy a zapomenout nelze ani na nádory štítné žlázy,“ vypočítává V. Zamrazil a dodává: „I když celkově nepatří nádory štítné žlázy k nejčastějším malignitám, uvádí se, že v dětském věku a v dospívání se jedná o čtvrtou nejčastější malignitu. Z klinického hlediska je důležité, že tyto nádory jsou většinou vyléčitelné.“ Co se týká pohlavních rozdílů, lze konstatovat, že u žen je thyreopatie přítomná 5× až 8× častěji než u mužů. Na výskyt má zásadní vliv genetická predispozice, i když nelze zapomenout na zevní vlivy v podobě zásobení jódem, užívání léků, radiace atd.

Sonografie štítné žlázy vyžaduje zkušenosti

„Před začátkem léčby pacienta s thyreopatií je nutné posoudit funkci štítné žlázy, dále lokální nález na krku a zhodnotit biologickou povahu onemocnění, což je mnohdy nejtěžší, ale nezbytně nutné – zejména pro odlišení maligní etiologie. Základem je lokální vyšetření krku aspekcí a palpací,“ připomíná V. Zamrazil s tím, že stěžejní metodou pro posouzení lokálního nálezu na krku zůstává sonografie, která umožní posoudit velikost, strukturu a vztah k okolí a zjistit ev. změny uzlinového aparátu. „Jedná se o velmi cenné vyšetření, ovšem pouze v případě, že jej provádí sonografista, který s ním má dostatečné zkušenosti. Pro spolehlivé posuzování sonografie štítné žlázy a krku by měl takových vyšetření ročně provést alespoň 500. Scintigrafie je dnes považovaná za vyšetření druhého řádu a měl by ji indikovat a posuzovat endokrinolog. Důležité je rovněž ORL vyšetření, hlavně posouzení funkce hlasivek. CT i magnetická tomografie mají při diagnostice chorob štítné žlázy přibližně stejnou výpovědní hodnotu a cenné jsou zejména u strum, které zasahují retrosternálně,“ míní V. Zamrazil.

Posuzování funkce – podle kliniky a laboratoře

Při hodnocení funkce štítné žlázy je nutné vycházet z klinického obrazu a klasických známek hypothyreosy a thyreotoxikózy, které se probírají již na lékařských fakultách. Z laboratorních vyšetření se stanovuje hypofyzární thyreotropní hormon (TSH) a thyroxin, buď jako celkový (ve vazbě na přenosové bílkoviny – TT4), nebo volný (fT4). Celkový thyroxin může být zvýšen např. v těhotenství při podávání estrogenů (antikoncepce či hormonální substituční terapie ovlivňuje množství přenosových bílkovin), fT4 však v tomto případě zvýšené nebývá. Prednison naopak celkové T4 snižuje. Vyšetření trijodthyroninu (T3) je indikováno při podezření na thyreotoxikózu k odlišení jejích různých forem. „Na poruchu štítné žlázy však může upozornit také vyšetření lipidů – u hypothyreosy typicky nacházíme hypercholesterolémii – nebo EKG vyšetření, protože bradykardie a oploštění až negativita T vln mohou být způsobeny vlivem hypothyreosy,“ připomíná V. Zamrazil.

Pro posouzení autoimunity je nutné vyšetření protilátky proti thyreoglobulinu a thyreoidální peroxidáze. Vyšší titry těchto protilátek svědčí převážně pro autoimunitní thyreopatii, ale mohou být zvýšené také u GB thyreotoxikózy. K určení biologické povahy onemocnění lze vyšetřit kalcitonin, který je zvýšený u medulárního karcinomu. Proto doporučuje Evropská thyreoidální asociace standardně jeho vyšetření u všech solitárních uzlů.

„Existuje velmi rozšířený omyl, že thyreoglobulin je vždy markerem karcinomu. Pokud je přítomna normální štítná žláza nebo štítná žláza postižená nějakým patologickým procesem, pak je v krvi přítomen thyreoglobulin, i když není přítomen zhoubný nádor. Teprve když během léčby zničíme patologickou či normální tkáň štítné žlázy, pochází naměřený thyreoglobulin z maligních buněk. V takovém případě vzestup thyreoglobulinu např. po 10 až 15 letech po tzv. vyléčení diferencovaného karcinomu lze považovat za známku recidivy,“ vysvětluje V. Zamrazil a doplňuje: „Pokud je v cytologickém vyšetření, jež se provádí z punktátu odebraného na základě sonografické kontroly, jednoznačně maligní nález, pak je indikována operace. V případě, že je cytologický nález neurčitý, je pacient pečlivě klinicky i laboratorně sledován, přičemž nakonec většinou také podstoupí chirurgickou léčbu.“ Definitivní potvrzení malignity umožní pouze histologické vyšetření z resekované tkáně.

Pro poruchu funkce je signifikantní nález více symptomů

Jednotlivé subjektivní příznaky thyreopatií nejsou úplně specifické, ovšem kombinace dvou a více příznaků pravděpodobnost diagnózy thyreopatie velmi zvyšuje. Pokud se u nemocného projevuje například pokles hmotnosti, je přítomna termofobie, pocení či nespavost a neklid, popř. tachykardie, existuje důvodné podezření, že se jedná o thyreotoxikózu, jejíž diagnózu je třeba následně ověřit laboratorním vyšetřením.

Podobně to platí o objektivním nálezu, i když typické mohou být změny kůže či poruchy hlasu, podle odborníků lze v některých případech vyjádřit podezření na thyreopatii i tzv. po telefonu. „Jestliže přichází nemocný, který má nespecifické příznaky hypothyreosy, k tomu hypercholesterolémii a nespecifické změny na EKG, doporučuje se vyšetřit TSH, které může odkrýt hypothyreosu. Některá pracoviště vyšetřují ještě fT4,“ radí V. Zamrazil. Podle něj stojí za pozornost, že změny v ultrazvukovém obraze (hypoechogenita) při sonografickém vyšetření se někdy objevují dříve než pozitivita protilátek.

Zánětlivé postižení štítné žlázy

Záněty štítné žlázy jsou obvykle akutní bakteriální a virové a projevují se nejčastěji alterací celkového stavu, bolestivostí a zvýšenými teplotami. Terapie je podobná jako u běžných zánětů, nejdůležitější je podání antibiotik. Subakutní thyreoiditida navazuje na různé infekce horních cest dýchacích, zejména v jarním a podzimním období, a vyznačuje se výraznou bolestivostí drobných uzlíčků ve štítné žláze. Nejčastější a nejdůležitější je chronická Hashimotova thyreoiditida, která patří k autoimunitním onemocněním. Funkce bývá zpočátku normální, někdy přechodně i vyšší, v pozdějších fázích pak obvykle naopak snížená. Pro diagnostiku je důležitá pozitivita protilátek a sonografický nález. Zvláštní formou je „silentní“, neboli němá thyreoiditida, či poporodní thyreoiditida, kde chybějí klinické i laboratorní známky zánětu. Tyto thyreopatie se projevují pouze poruchami funkce.

Nejčastější thyreopatií v oblastech s nedostatkem jódu je struma, což je zvětšená štítná žláza (pohmatem či sonograficky), bez průkazu dalších thyreopatií, zánětu ani nádoru. V ČR se vyskytuje, zejména u starších osob, u 5 až 10 % populace. Za zvětšenou štítnou žlázu je považován sonograficky zjištěný objem u mužů větší než 22 ml, u žen větší než 18 ml. „Jedná se ovšem o velice hrubé kritérium, protože závisí na rasových vlivech, celkové výživě, a proto je výhodné, aby jednotlivé regiony měly svoje vlastní normy, které byly v ČR vypracovány. Nicméně pro běžný screening lze vycházet i z kritérií WHO,“ hodnotí V. Zamrazil.

Nádorové postižení štítné žlázy

Nádory štítné žlázy mohou být benigní či maligní. U maligních je z praktického hlediska důležité rozlišit diferencované (papilární a folikulární) a ostatní nádory, protože diferencované karcinomy mají schopnost vychytávat jód, a proto mohou být léčeny podáním radiojódu. V případě nediferencovaných maligních nádorů je nutné volit klasickou onkologickou léčbu. Klinicky se mohou projevit hmatným uzlem, který je obvykle nebolestivý, zpočátku pohyblivý, později fixovaný. Zvětšené krční uzliny jsou časté zejména u dětí a mladistvých, vzdálené metastázy se vyskytují v plicích a v kostech. Kostní metastázy mohou někdy dosahovat značné velikosti (500 gramů až kilogram) a většinou způsobují thyreotoxikózu. „Je nutné si uvědomit, že diagnostika a léčba nádorů štítné žlázy vyžaduje zkušený tým erudovaných odborníků – od endokrinologa přes odborníka na zobrazovací metody, radioonkologa, ORL specialistu, chirurga a další, a proto patří pouze do specializovaného centra,“ apeluje V. Zamrazil.

Význam subklinických thyreopatií

V poslední době je věnována zvýšená pozornost problematice subklinických thyreopatií. Paradoxně tento stav není spojený se specifickým klinickým obrazem. „Pacient může být naprosto euthyroidní nebo může mít známky porušené funkce – definice je čistě laboratorní. Hodnoty celkového nebo volného thyroxinu jsou v normě, ale TSH je buď zvýšené, a pak se jedná o subklinickou hypothyreosu, nebo jsou jeho hodnoty snížené, a pak se jedná o subklinickou hyperthyreosu či thyreotoxikózu. Subklinické poruchy se vyskytují častěji než manifestní formy – subklinická hypothyreosa je přítomná nejméně u 3 až 5 % populace a subklinická thyreotoxikóza asi u 0,5 %,“ uvádí V. Zamrazil s tím, že delší dobu nebyl význam subklinických forem vyjasněný, v poslední době je však pomalu objasňován. „Hovoří se o tom, že přechod do manifestní formy je asi 3× až 5× častější než u osob s normálními hodnotami TSH, z čehož vyplývá, že tito pacienti by měli být dlouhodobě dispenzarizováni, minimálně 1× za rok. Také se ukázalo, že přítomnost zvýšeného TSH má zdravotní důsledky. Hypothyreosa vede k poruchám krevních lipidů, akceleraci aterosklerózy, snižování výkonnosti myokardu a změnám vlastností cévní stěny. Některé studie dokonce prokazují, že vede ke zvýšení mortality. Otázkou je, zda jsme schopni tuto mortalitu ovlivnit léčbou,“ uvažuje V. Zamrazil.

Podle něj dosavadní zkušenosti svědčí spíše pro to, že podání thyroxinu u osob do 65 let příznivě ovlivňuje morbiditu i mortalitu. U starších osob tyto příznivé účinky popisovány nejsou. Thyreotoxikóza pak sebou nese riziko arytmií či vzniku plicní hypertenze, u žen v klimakteriu přispívá k rozvoji osteoporózy. Pravděpodobně rovněž ovlivňuje délku přežití, její léčba ve stáří je, na rozdíl od hypothyreosy, plně indikovaná.

Štítná žláza a gravidita

Je dobré připomenout, že správná funkce štítné žlázy hraje důležitou roli ještě v době před graviditou, protože poruchy funkce štítné žlázy mohou snižovat fertilitu. Svůj význam má správná funkce štítné žlázy také v průběhu těhotenství, při porodu i v poporodním období. „Stojí za připomenutí, že se v těhotenství mění regulace štítné žlázy. Kromě TSH se do ní zapojují také placentární hormony. Navíc v tomto období stoupá spotřeba jódu, a proto by těhotná a kojící žena měla mít příjem nad 250 μg jódu denně (tj. o 100 μg denně více, než je průměrný přívod jódu v naší populaci). I lehké snížení saturace jódem a pokles volného thyroxinu ohrožují vývoj plodu, také stoupá riziko předčasného porodu, komplikací vzniklých v době porodu a zvyšuje se morbidita novorozence,“ upozorňuje V. Zamrazil. Nedořešená zůstává otázka těhotenského screeningu. Plošně se v praxi využívá snad jen na Slovensku, ale odborníci by doporučovali jeho zavedení i u nás, protože selektivní vyšetřování pouze rizikových skupin neodkryje 30 až 50 % těhotenských thyreopatií.

Kdy předat pacienta do péče endokrinologa

V endokrinologických ordinacích představují nemocní s thyreopatiemi cca 80 až 90 % klientely. Podle některých údajů je potřebná dispenzarizace a léčba asi u 5 % populace, u žen středního a vyššího věku u 15 až 20 % populace. S ohledem na velký počet pacientů řeší problémy s diagnostikou a v některých případech i léčbou praktičtí lékaři a internisté. Platí však určité stavy, kdy by měl být nemocný odeslán ke specialistovi. Podle V. Zamrazila by měl praktický lékař či internista předat pacienta k endokrinologovi především v případě nejistoty o biologické povaze thyreopatie, při závažné endokrinní orbitopatii či neúspěchu dosavadní terapie, anebo přání pacienta. K endokrinologovi by měli lékaři primární péče také odeslat těhotné ženy. Na druhou stranu je diagnostika thyreopatií v současnosti široce dostupná celé lékařské obci a právě praktičtí lékaři jsou ve většině zemí často těmi, kdo thyreopatie poprvé odhalí a jsou plně kompetentní je dispenzarizovat i léčit ve spolupráci s endokrinologem.

Zdroj: Medical Tribune