Onkogynekology letos zaskočilo hned několik zásadních sdělení

V průběhu letošní již 6. mezinárodní konference IVW (International Video Workshop on Radical Surgery in Gynecologic Oncology), která se konala ve dnech od 26. do 28. dubna tradičně v Praze, zaznělo letos hned několik zásadních sdělení. Na ta nejdůležitější jsme se zeptali zakladatele a hlavního organizátora této akce prof. MUDr. Davida Cibuly, CSc., z Onkogynekologického centra – Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a past‑presidenta ESGO (European Society of Gynaecological Oncology).

• Již pošesté organizujete konferenci IVW v Praze. Můžete nám přiblížit její historii a říci, v čem je specifická ta letošní?

Tradice začala v roce 2008 a každým rokem se konference vylepšuje, povědomí o ní se šíří mezi odborníky a konference postupně posiluje svoje mezinárodní renomé. Letošní kongres byl rekordní, a to nejen účastí. Přijelo 450 expertů, kteří se věnují chirurgické léčbě v onkogynekologii. To je poměrně úzký obor, takže účast 450 odborníků je velký kongres. Jsou zde účastníci z 50 zemí, kdy kromě Austrálie jsou zastoupeny všechny kontinenty. Již tradičně se toto setkání koná každé dva roky v Praze. Při prvním ročníku jsem z více stran slyšel, že pořádat konferenci založenou na prezentaci chirurgických filmů nemá budoucnost. Naopak se ale ukázalo, že to je velmi zajímavý model pro to, jak sdílet informace v chirurgii. Potěšující pro nás je, že se již traduje, že právě tento kongres významným způsobem přispěl k rozvoji onkochirurgické léčby v mezinárodním měřítku, zejména ke sjednocení nových technik.

• Co nového se v poslední době v tomto úzkém oboru událo? Jde asi zejména o nové technologie…

Všeobecný náhled na chirurgickou oblast je, že chirurgie je poměrně statická a tím, co se vyvíjí, jsou technologie okolo. Zdaleka tomu ale tak není. Během posledních několika let se změnila strategie operační léčby u všech gynekologických nádorů, radikalita výkonů, jejich indikace, možnosti fertilitu šetřící léčby, kombinace s dalšími léčebnými modalitami.

• Jedním z okruhů tohoto setkání, který se setkal s velkým zájmem, je právě problematika sentinelových uzlin. Jste hlavním investigátorem studie zabývající se tímto tématem, můžete ji více přiblížit?

Naše centrum je autorem probíhající klíčové studie, která má odpovědět na otázku, zda sentinelová uzlina nahradí tradiční pánevní lymfadenektomii v léčbě karcinomu děložního hrdla. Jde o mezinárodní studii, na níž v tuto chvíli participuje 50 institucí z 18 zemí, a probíhá velmi dobře. První výsledky bychom měli mít zhruba za dva roky.

• Profesor Ramirez hovořil o výsledcích studie LACC…

Studie LACC vzbudila velký rozruch. Je to jedna ze studií, které mění klinickou praxi. Pro náš kongres je velká prestiž, že zde doktor Ramirez, který je všeobecně považován za jednoho z předních expertů v oblasti onkogynekologické chirurgie a byl také hlavním investigátorem této zlomové studie, je a že poprvé v Evropě výsledky studie prezentuje právě tady. Všichni jsme předpokládali, že studie LACC potvrdí, že endoskopický přístup, ať laparoskopický, nebo robotický, má stejnou onkologickou bezpečnost jako tradiční otevřená chirurgie. Výsledky však ukázaly významně horší přežití u pacientek, které byly operovány minimálně invazivními metodami. Rozdíly byly tak výrazné, že nezávislá komise průběžně sledující výsledky studie rozhodla o jejím předčasném ukončení.

• Co to znamená pro běžnou praxi, bude třeba změnit odborná doporučení?

Nyní prožívá odborná komunita stadium překvapení. Ale v zásadě ano, bude muset dojít ke změně doporučených postupů. Velká prospektivní studie randomizující pacientky ke dvěma přístupům přinesla evidenci o tom, že pacientky operované laparoskopicky nebo roboticky mají významně vyšší riziko recidivy onemocnění a úmrtí na onemocnění ve srovnání s otevřeným přístupem.

• Neinvazivní metody byly dříve prezentovány jako bezpečnější, s mnohem rychlejší rekonvalescencí…

To ano. V onkologické léčbě jsou ale priority jiné. U nezhoubného onemocnění jsou jistě důležité faktory doba hospitalizace, doba rekonvalescence či riziko kýly nebo komplikace hojení laparotomické rány. U onkologických onemocnění prioritu vyléčení základního onemocnění nelze vyvážit žádným z předchozích faktorů. U karcinomu děložního hrdla nemáme efektivní možnosti léčby recidivujícího onemocnění. Většina pacientek s recidivou zemře.

• Co konkrétně se nyní v této oblasti tedy děje?

S výsledky této studie bude obtížné diskutovat. Studie nám bohužel neodpoví na otázku, proč je riziko recidivy u endoskopického přístupu o tolik vyšší. Jiné podobné studie v současnosti neprobíhají, bude obtížné je z etického hlediska provést a na výsledky budeme čekat mnoho let. Do té doby bude nutné upravit doporučené postupy a objektivně informovat pacientky. Současně bude nutné zvážit, jak pokračovat v jiných studiích, které laparoskopii či robotickou chirurgii v léčbě karcinomu děložního hrdla využívají. Lze předpokládat, že se otevře znovu diskuse o bezpečnosti endoskopie u jiných nádorových onemocnění. Některé velké instituce, jako např. MD Anderson Cancer Center, k tomu již přistoupily tak, že buď úplně zastavily endoskopickou operativu u karcinomu děložního hrdla, nebo alespoň pacientky objektivně poučují a vysvětlují jim současnou situaci se všemi výhodami i riziky.

• Je tedy na pacientce, co si zvolí?

Shodou okolností jsme nedávno publikovali studii, která se zabývala subjektivním hodnocením rizika, které je pacient nebo lékař ochoten v souvislosti s novou léčbou akceptovat. Ptali jsme se onkogynekologů a jejich pacientek, zda by byli ochotni akceptovat méně radikální výkon, kdyby byl spojen s drobným navýšením onkologického rizika. Zatímco lékaři jsou v subjektivním hodnocení rizika více benevolentní, pacienti jsou velmi striktní. Nejsou ochotni akceptovat ani minimální zvýšení rizika opakování onkologického onemocnění, ani pokud by bylo vyváženo výrazným snížením výskytu komplikací zhoršujících kvalitu života.

• Se zájmem se setkala vaše přednáška z cyklu rozsáhlých pánevních resekcí…

Ano, dalším velkým tématem současné doby je oblast hodně extenzivních a náročných výkonů. Naše pracoviště se těmito výkony zabývá dlouhodobě. Máme i z mezinárodního hlediska výjimečný soubor, spolupracujeme se všeobecnými i vaskulárními chirurgy, urology a ortopedy. Samozřejmě zde nejde o léčbu pro velké skupiny, ale pro individuální pacientky, zejména s recidivou zhoubného nádoru v pánvi. Pro tyto pacientky se však většinou jedná o jedinou možnost, která jim přináší až 50procentní šanci na dlouhodobé přežití, či dokonce vyléčení.

• Překvapilo vás na letošní konferenci ještě něco?

Mám upřímnou radost z každé invence v chirurgii. A kolegové z Jižní Ameriky prezentovali tak jednoduchou, a přitom efektivní techniku, jak uchovat možnost těhotenství mladým ženám, které potřebují radioterapii pánve. Před ozařováním provedou laparoskopicky uvolnění dělohy v pánvi, ponechají dělohu na ovariálních cévách společně s adnexy, uvolní cévní stopku, přesunou dělohu do epigastria, kde ji fixují na přední stěnu břišní a ponechají ji zde na dobu radioterapie. Po skončení léčby opět laparoskopicky uvolní dělohu z drobných srůstů, otevřou poševní pahýl a dělohu zpět do pánve vrátí. Jak jednoduché – a jak je možné, že nás to dříve nenapadlo?

• Vraťme se obecně k onkogynekologii. Je u nás v této oblasti něco, čím se můžeme ostatním zemím pochlubit? Kde by naopak bylo potřeba změn?

Samozřejmě existují geografické velké rozdíly. Stejně jako mnoho jiných kolegů souhlasím s tím, že přístup pacientů k vysokému standardu péče je u nás vynikající. Snažíme se ale dělat špičkovou medicínu v zemi, kde do zdravotní péče plynou daleko nižší prostředky než v okolních státech, se kterými bychom se chtěli srovnávat. Rozdíly v možnostech se tak do budoucnosti budou oproti bohatým zemím západní Evropy zvětšovat. V onkologii stále více zaostáváme v dostupnosti moderní inovativní léčby. Zejména mladší pacienti si informace o současných možnostech zjistí, a lékaři se tak dostávají pod velký tlak. Dramaticky zaostáváme v investicích, jak do budov, tak do lidí. Systém postgraduálního vzdělávání a poskytování špičkové péče nelze dlouhodobě založit pouze na entuziasmu. Nevyužíváme potenciálu středního zdravotnického personálu. Při akreditační vizitě v jednom z největších německých onkogynekologických center v Essenu jsem na pooperačním oddělení hledal lékaře. Žádní tam nebyli. Představili mi specializované sestry pro bolest, výživu, pánevní problémy, hojení a stomie, sociální otázky, psychologa. To byli odborníci, kteří o pacienty pečovali. Lékaři operovali, byli na ambulancích a dělali rozhodnutí v multidisciplinárních týmech. Tento trend jsme nezachytili a bude se nám těžko dohánět.

• Nejen v onkologii se stále častěji mluví o multioborovém přístupu…

Onkologie je stále náročnější na mezioborovou spolupráci. Se zajímavou přednáškou vystoupil prof. Sehouli z největší německé kliniky v Berlíně, kde zavádějí nový přístup u pacientek s ovariálním karcinomem. Pacientky před operací či zahájením chemoterapie procházejí dvoutýdenním rehabilitačním kursem, do něhož je zapojen psycholog, fyzioterapeut, nutriční specialista. Během dvou týdnů se významně zlepší připravenost pacientek na léčbu, ale i kvalita jejich života. Dosavadní zkušenosti jsou vynikající. S dynamicky se měnícími potřebami náš systém nepočítá. Hrazeny jsou pouze tradiční výkony, zatímco nároky se rychle mění.

Zdroj: MT