Onkologie na Zlínsku – vzorový model centralizace

Sebelepší plán na zlepšení péče o onkologicky nemocné nebude úspěšný, pokud se nepropíše na regionální úrovni. Musejí se domluvit ti, kteří se spolu běžně potkávají, bez toho k reálnému posunu nedojde. Podpořit takovou diskusi má za cíl projekt Cesta ke zdraví – Onkologie 2025. Jeho princip je jednoduchý. Postupně v každém ze čtrnácti krajů dostat na jedno místo všechny, kteří mají na dostupnost a kvalitu péče vliv – onkology, praktické lékaře, ředitele nemocnic, zástupce místní státní správy a plátců spolu s analytiky dat. V neposlední řadě jsou zapojeny i pacientské organizace. První ze série takových setkání proběhlo ve Zlíně. Tematické těžiště těchto diskusí tvoří karcinom prsu a karcinom plic.

Jedním z hlavních cílů projektu Cesta ke zdraví – onkologie 2025 je v každém kraji najít jeho silné stránky v péči o onkologické pacienty – a ty pak vyzdvihnout jako příklady dobré praxe. V případě Zlínského kraje je určitě hodné následování propojení mezi Komplexním onkologickým centrem (KOC) v Krajské nemocnici Tomáše Bati (KNTB) a ostatními krajskými nemocnicemi – ve Vsetíně, Uherském Hradišti a Kroměříži. Je to dáno i tím, že všechna tato zařízení mají jednoho zřizovatele.

Centrová léčba je pacientům dostupná blízko jejich bydliště

„Naše detašovaná pracoviště a stacionáře fungují už několik let, v tom Zlínský kraj předběhl dobu,“ říká primářka Onkologického oddělení KNTB MUDr. Markéta Pospíšková, Ph.D., a pokračuje: „Do těchto ambulancí jezdíme každý den, naši lékaři se v tom střídají, každý si ale sleduje své stálé pacienty. Přístup k dokumentaci máme stejný, bez ohledu na to, kde zrovna jsme, máme všichni stejný nebo velmi podobný informační systém.“

Podle primářky tento model dává smysl i z odborného hlediska: „Pokud by lékař působil jen v okresní nemocnici, snadno by ztratil kontakt s vývojem oboru. Vždyť jen ve farmakoterapii máme za rok 36 nových indikací.“ Z ekonomického hlediska to je náročné spíše pro KOC, musí lékaře zaplatit a musí se domluvit na rozpočtu na léky. Z pohledu VZP to znamená, že na detašovaných pracovištích za rok uhradila centrovou léčbu u 267 pacientů s náklady 88 milionů korun. Pro hospodaření menší nemocnice je podstatné například to, že si takto navyšuje počet laboratorních vyšetření a množství vyšetření zobrazovacími metodami, což pak vykazuje plátcům.

Z takového nastavení profitují především nemocní – díky tomu mohou naprostou většinu centrové léčby dostat blíže bydlišti. Výjimkou jsou některé cílené léky podávané pneumoonkologem. I zde ale narážejí na personální kapacity. „Pacientů přibývá a nevíme, jak dlouho to ještě budeme zvládat, už teď začínají být naše satelitní pracoviště přetížená,“ připouští MUDr. Pospíšková.

Kroměříž jako šampion v pokrytí screeningem karcinomu prsu

Diskusní setkání bylo i příležitostí k prezentaci důležitých lokálních epidemiologických dat. Ta zde prezentoval RNDr. Ondřej Májek, Ph.D., z Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS). Z hlediska karcinomu prsu patří Zlínský kraj mezi nejzatíženější regiony. Kolem stovky žen zde v důsledku této diagnózy umírá. Dobrou zprávou je, že osmdesát procent těchto nádorů je tu diagnostikováno ve stadiu jedna a dva. Pokrytí screeningového programu ve dvouletém intervalu se nevymyká republikovému průměru. Výjimkou v pozitivním směru je okres Kroměříž, kde jednou za dva roky screening absolvuje 70 procent cílové populace – zde bylo jmenovitě poukázáno na trvalé úsilí MUDr. Jiřího Vodáka, vedoucího kroměřížského radiologického pracoviště.

V každém z okresů Zlínského kraje funguje alespoň jedno screeningové centrum a jejich geografická dostupnost je solidní. Problém však představuje objednací doba. Ta by podle příslušného věstníku neměla být delší než osm týdnů, například ve Zlíně ale čekání přesahovalo dokonce 180 dní. To by se mělo v dohledné době změnit, protože v KNTB brzy vznikne nové centrum. „Cesta k tomuto screeningovému centru byla neskutečně obtížná. Chtěli bychom velmi poděkovat ÚZIS, z našeho pohledu to je organizace, která nás v pravou chvíli podpořila daty, dokládajícími nutnost takového kroku,“ uvedl ředitel KNTB Ing. Jan Hrdý. 

Pacientky se po pozitivním screeningovém vyšetření neztrácejí

Silnou stránkou organizace péče o nemocné s karcinomem prsu v rámci kraje je i dobrá návaznost mezi screeningovými centry a klinickými pracovišti. Díky tomu se pacientky snadno dostávají k projednání multidisciplinárním týmem (MDT). Tyto týmy pracují ve všech nemocnicích zřizovaných krajem a také na EUC klinice. „Pokud je pozitivní biopsie, je žena objednána k onkologovi do dvou týdnů, to běží automaticky. Výsledky z mamografie jdou rovnou do podkladů pro jednání MDT,“ popisuje MUDr. Michaela Zábojníková, která se touto problematikou v KNTB hlouběji zabývá.

To pochválila Bc. Michaela Tůmová, místopředsedkyně výboru pacientské organizace Hlas onkologických pacientů: „Doba od biopsie do stanovení dalšího postupu je jedna z nejdelších v životě. Stále se děje, že výsledek putuje ke gynekologovi a ten pacientce volá s tím, že si má najít onkologa. Nelze spoléhat na to, že pacient se v takové situaci rychle zorientuje a bude aktivní. Když se dozvíte onkologickou diagnózu, nezapamatujete si nic nebo skoro nic z toho, co vám říkají.“

Určitou rezervu představuje organizace onkochirurgické péče. „Dominantně největší objem operativy karcinomu prsu připadá na EUC kliniku Zlín. I tam máme o nemocných základní přehled, ale do budoucna bychom chtěli tento program posílit i v KNTB,“ popisuje MUDr. Pospíšková.

U karcinomu plic naopak Zlínský kraj vykazuje nejnižší incidenci v rámci ČR, patří mezi několik málo krajů, kde tento nádor není nejčastější příčinou úmrtí z důvodu onkologické diagnózy. Soustřeďovat tyto nemocné se daří, tři čtvrtiny jsou léčeny v KOC. Také zde je příležitost ke zlepšení v lepší organizaci chirurgické léčby. Relativně nízký podíl nemocných byl dosud operován v pneumoonkochirugickém centru, to by se také mělo změnit spolu s plány na posílení tohoto segmentu chirurgie v KNTB. Takové centrum je nyní nově v KNTB schváleno. „Centralizace je nezbytná, při našem úsilí o zřízení pneumoonkochirurgického centra jsme naráželi na to, že kvůli nízké incidenci karcinomu plic v kraji obtížně naplňujeme požadavek na minimální počet výkonů,“ říká ředitel KNTB Ing. Hrdý. Podobné bariéře čelí KNTB i u jiných oblastí chirurgie: „Máme v regionu nejmenší počet akutních lůžek na sto tisíc obyvatel a během vrcholící epidemie covidu-19 se u nás operativa téměř zastavila. Nedosáhneme nyní počtem výkonů na požadovaný limit pro centra hepatopankreatobiliární chirurgie, i když před pandemií i po ní zde těchto výkonů bylo a je dost, protože referenčním obdobím je doba, kdy jsme se více než jiní potýkali s covidem-19,“ vysvětluje ředitel Hrdý.

I ve Zlínském kraji se pomalu rozjíždí program časného záchytu karcinomu plic. Zatím vykazuje nízkou účast. Ideální pokrytí by bylo patnáct procent populace, ve Zlínském kraji je to nyní kolem půl procenta. Jiné regiony na tom ale nejsou o mnoho lépe. Čekací doba na screeningové vyšetření nízkodávkovým CT je dlouhá, ale i v tomto směru se pracuje na rozšíření radiodiagnostických kapacit.

Jednou ze známek kvality je u diagnostiky karcinomu plic vysoká penetrace endobronchiální ultrasonografie (EBUS). V tom je zlínské centrum na špici. „Děláme 220 takových výkonů ročně, což je skoro nejvíce v republice, u sta pacientů je karcinom plic diagnostikován právě takto,“ popisuje pneumoonkolog KNTB MUDr. Gustáv Ondrejko.

Významně napřed je Zlínský kraj v zajištění paliativní péče, působí zde tři multidisciplinární paliativní týmy v nemocnicích, je zde lůžkový i mobilní hospic a šest ambulancí paliativní medicíny.

Co v kraji naopak chybí, je akreditovaná laboratoř pro prediktivní diagnostiku. „V souvislosti s tím, jak přibývá počet biomarkerů a jejich význam pro stanovení léčebné strategie, potřeba takových testů rychle roste a na výsledky někdy čekáme neúměrně dlouho. Jednoznačně usilujeme o to, aby taková laboratoř byla i u nás,“ zdůraznila primářka MUDr. Pospíšková.

Aby pacienti necestovali neoznačenými autobusy z neoznačených nástupišť

Všichni diskutující se shodli na tom, že by měla být mnohem lépe na regionální úrovni popsána cesta pacientů s onkologickou diagnózou, aby se rychleji dostávali na adekvátní pracoviště. Zde si paralelou pomohl Ing. Michal Vojáček, ředitel odboru zdravotní péče krajské regionální pobočky VZP: „Současný stav připomíná autobusové nádraží, kde nástupiště ani autobusy nejsou označené. Lidé, tedy v našem případě pacienti, do autobusů náhodně nastupují a nevědí, jestli vůz jede tam, kam potřebují. Když se pacient dostane do KOC, tak už postup nedrhne, doba předtím ale může být zmatená a zbytečně dlouhá.“