Opomíjené okolnosti: podiatrická péče o diabetiky

Podiatrická péče o diabetiky se v České republice v posledních desetiletích výrazně rozšířila a zlepšila. Podílely se na ní především odborné společnosti, zejména Česká diabetologická společnost ČLS JEP a její podiatrická sekce, ale i další subjekty, které jsou uvedeny v Národním diabetologickém programu. Byla vyškolena řada odborníků a navázána jejich týmová spolupráce, zejména v rámci podiatrických ambulancí pro diabetiky. Přesto přetrvává řada opomíjených okolností a nevyřešených problémů, které se promítají nejen do kvality života pacientů se syndromem diabetické nohy (SDN) – amputací, chronických a recidivujících ulcerací a dalších projevů syndromu diabetické nohy, ale i do zátěže zdravotnictví výdaji na péči o pacienty s pozdními následky SDN. Je proto nezbytné tyto opomíjené okolnosti definovat a hledat v rámci poskytovatelů zdravotní péče i jejich plátců možná řešení. Článek se zabývá přehledem problémů spojených se SDN a rozebírá informovanost našich odborníků na úrovni mezinárodních společností zaměřených na SDN. Zmíněna je také klíčová opomíjená okolnost v podiatrii – včasné ošetření a dispenzarizace pacientů se SDN.

Úvod

Podiatrická péče o diabetiky prošla v posledních desetiletích v České republice poměrně velkým vývojem a dosáhla řady pokroků. Inspirovala se příklady ze zahraničí. Postupně vznikaly podiatrické ambulance specializované na diabetiky, byly publikovány doporučené postupy pro péči o pacienty se syndromem diabetické nohy (SDN), začaly se pořádat konference a semináře zaměřené na SDN, podiatrie se stala součástí předatestační přípravy pro diabetology i další odborníky, byly vyškoleny všeobecné sestry v podiatrii. Mladí odborníci dosáhli řady úspěchů v rámci vědecké činnosti zaměřené na podiatrii v diabetologii, vyšly podiatrické publikace pro laiky i zdravotníky. Do šíření péče o pacienty se SDN se zapojila řada odborných společností, především Česká diabetologická společnost (ČDS) ČLS JEP a její podiatrická sekce (www.diab.cz, obr. 1), ale i Česká podiatrická společnost (www.podiatrie.cz), která na rozdíl od ČDS sdružuje i nezdravotníky, např. pedikéry a specializované obuvníky, a mnoho dalších odborných společností, jež jsou uvedeny v Národním diabetologickém programu na léta 2012–2022.¹

Přes tyto dílčí úspěchy nás stále tíží opomíjené okolnosti v podiatrické péči o diabetiky a problémy s nimi spojené. V péči o pacienty se SDN přetrvává řada problémů, zejména invalidizující vysoké amputace, dlouhodobé hojení a recidivy ulcerací i infekční komplikace a těžké končetinové ischemie. Diabetici mají po vysokých amputacích podstatně horší prognózu než lidé bez diabetu – jejich pětiletá mortalita dosahuje 70 %, a pokud je nutná dialýza, mortalita stoupá až na 74 % již za dva roky od amputace.^2,3 Incidence amputací v České republice mezi léty 2010–2020 vyjádřená v procentech z celkového počtu diabetiků klesala, a to jak v celkovém počtu amputací na dolní končetině – z 0,60 na 0,48 procenta, tak v počtu vysokých amputací nad kotníkem – z 0,26 na 0,21 procenta (zdrojem dat je Národní registr hrazených zdravotnických služeb, NRHZS).⁴ Na druhé straně ale absolutní počet diabetiků po amputaci mezi léty 2015–2020 nadále stoupal – celkový počet amputovaných vzrostl o 27 %, počet pacientů s vysokou amputací o 22 % a s nízkou amputací o 31 %. V roce 2020 bylo po amputaci podle této statistiky 18 180 osob a po vysoké amputaci 7 828 osob, což je alarmující (tab. 1).

Jak již bylo publikováno v časopise Medicína po promoci v letech 2018 a 2021,^5,6 lze snížit riziko invalidizujících amputací u diabetiků kvalitní podiatrickou edukací a prevencí založenou na dispenzarizaci pacientů podle stupně rizika syndromu diabetické nohy. Tato dispenzarizace má být zajišťována u pacientů s nejvyšším rizikem amputací především v podiatrických ambulancích, u pacientů s nižším rizikem pak u ošetřujících lékařů, kteří mohou doporučovat pacienty i k odborně vyškoleným pedikérkám (blíže na www.podiatrie.cz). Že se tak ale často neděje, bylo v nedávné době pub­li­ko­vá­no v časopise Vnitřní lékařství.⁷ Na podiatrickou ambulanci odesílá podle screeningového dotazníku rizikové pacienty asi polovina diabetologů, pravděpodobně kvůli nedostatečnému počtu podiatrických ambulancí nebo pro jejich přetížení. Komplexní screeningové vyšetření rizika syndromu diabetické nohy provádělo pouze 11 % diabetologů. Tyto údaje jsou rovněž alarmující, i když vycházejí pouze z 57 % vyplněných dotazníků u 135 oslovených ambulantních diabetologů. Jistě by bylo užitečné oslovit s obdobným dotazníkem i jiné lékaře pečující o diabetiky s rizikem syndromu diabetické nohy, zejména praktické lékaře, chirurgy, nefrology, dermatology a další specialisty, a zlepšit informovanost zdravotníků o péči o pacienty se SDN, což je také jedna z podstatných opomíjených okolností v podiatrii.

Jak tedy definovat nejdůležitější  opomíjené okolnosti podiatrické péče a náměty na jejich nápravu a řešení? O to se především snažil Výbor podiatrické sekce ČDS ve spolupráci s dalšími již uvedenými společnostmi při přípravě revize Národního diabetologického programu na léta 2012–2022.¹ Toto téma je rozebíráno i v adaptaci Mezinárodního konsenzu pro SDN uveřejněné jak na webových stránkách (kdp.uzis), tak v tištěné podobě (obr. 2).^2,3 Vzhledem k nepoměru rozsahu článku a šíře problematiky opomíjených okolností podiatrické péče bude v následujícím textu blíže specifikována pouze nedostatečná informovanost zdravotníků o organizacích podiatrické péče u nás i v zahraničí a malá účast našich odborníků na akcích spojených se SDN. S tím souvisí i velmi významná opomíjená okolnost pozdního odesílání pacientů s akutním SDN do podiatrických ambulancí a na specializovaná pracoviště, kterých je dlouhodobý nedostatek.

Samozřejmě existuje řada okruhů, jež patří rovněž mezi nedostatky a opomíjené okolnosti v podiatrické péči, a některé z nich mohou být urgentnější, než je diskutováno v dalším textu. Mezi tyto problémy v podiatrii lze zařadit např. následující:

• chybějící strukturovaná prevence SDN, i když byl schválen výkon vyšetření rizika syndromu diabetické nohy (a to nejen pro diabetology, ale i pro jiné odbornosti);
• nedostatečná infrastruktura – síť podiatrických ambulancí zatím není uspokojivá, není zajištěna podiatrická péče na úrovni domácí péče a následná péče o pacienty propuštěné z akutní hospitalizace;
• nedostatečná informovanost zdravotníků o aktuálních doporučených postupech pro syndrom diabetické nohy a problémy s jejich implementací;
• neadekvátní hrazení podiatrické péče, zejména za hospitalizace. Při kultivaci systému úhrad hospitalizací dle klasifikačního systému DRG (Diagnosis‑related group) by neměly být ekonomicky zvýhodňovány vysoké amputace před jinými, mnohdy opakovanými chirurgickými výkony na nohou. Systém DRG by při kultivaci měl být zaměřen na zachování funkční končetiny, a to i za cenu vyšších přímých nákladů během hospitalizace, které ale následně výrazně klesají zejména v oblasti nepřímých nákladů a urychlení hojení i snížení počtu následných hospitalizací;
• počet odborníků vyškolených v podiatrii není dostatečný a chybí i nová specializace – podiatr, alespoň na úrovni bakalářského studia;
• nedostatečná edukace v podiatrii – rozšíření edukačních materiálů mezi zdravotníky i diabetiky a podmínky pro kvalifikovanou podiatrickou edukaci;
• nedostatečná motivace zdravotníků i zdravotnických zařízení pro zapojení do práce v podiatrických ambulancích a do výzkumu v podiatrii i do zavádění moderních vyšetřovacích a léčebných metod.

Opomíjené okolnosti v podiatrii – informovanost o organizacích podiatrické péče u nás i v zahraničí a včasná specializovaná péče o pacienty se SDN

Jak již bylo uvedeno v úvodu, na po­dia­tric­kou péči o diabetiky se zaměřuje především Podiatrická sekce ČDS ČLS JEP (obr. 1), Česká podiatrická společnost a celá řada dalších organizací a společností, které jsou uvedeny v Národním diabetologickém programu. Podstatně menší je však informovanost naší odborné veřejnosti o zahraničních společnostech, které se věnují SDN, na svých webových stránkách poskytují informace o mezinárodních kongresech, kurzech, doporučených postupech, edukačních materiálech včetně videonahrávek apod. a mohou naši podiatrii v mnohém inspirovat a napomáhat jejímu zkvalitňování.

Mezi nám nejbližší mezinárodní společnosti patří studijní skupina zabývající se problematikou syndromu diabetické nohy Diabetic Foot Study Group (DFSG), jež je sekcí Evropské skupiny pro studium diabetu (European Association for the Study of Diabetes, EASD) a je dostupná na adrese www.dfsg.org. Tato organizace pořádá každoročně konference s výjimkou roku, kdy se koná, vždy po čtyřech letech, světová konference o SDN, která je pořádána v Haagu jinou organizací (https://isdf.nl) a jejíž nejbližší termín je plánován na 10.–13. května 2023. Poslední z konferencí DFSG se uskutečnila ve dnech 16.–18. září 2022 v Bratislavě.⁸ Účast z České republiky byla na této konferenci jako obvykle poměrně malá, a lze ji proto považovat za významnou opomíjenou okolnost v podiatrii. Zmíněná konference DFSG ale opět přinesla řadu nových poznatků a inspiraci pro zlepšení naší podiatrické péče, z nichž uvedeme několik příkladů.

Tradičně byly udělovány ceny za nejlepší přednášku i za nejlepší poster a také cena Paula Branda za nejlepší sdělení týkající se biomechaniky nohy. Posledně zmíněnou cenu obdržel M. Lopez Moral ze Španělska za pětiletou studii sledující vliv tlaků a sil vznikajících v terapeutické obuvi u pacientů v remisi SDN. Z této studie vyplynulo, že pacienti, kteří si nechali terapeutickou obuv pravidelně kontrolovat v tříměsíčních intervalech na podiatrickém pracovišti z hlediska bezpečnosti pro případné poškození nohou, měli signifikantně méně rekurencí ulcerací i nízkých amputací v průběhu pětiletého sledování. Tyto výsledky jsou pro naše podiatrické ambulance a další odborníky v po­dia­trii výzvou k tomu, aby se zaměřili nejen na preskripci vhodné terapeutické obuvi pro diabetiky, ale také na její pravidelné kontroly a obnovu.

Z prací nominovaných na nejlepší přednášku na DFSG měla pro nás praktický význam např. studie E. Bellizi z Říma zaměřená na význam vyšetření arteriálního řečiště nohy, tj. pod kotníkem. Bylo zjištěno, že pacienti s tímto postižením trpěli ischemickou chorobou srdeční (ICHS) výrazně častěji (v 75 %) než pacienti s postižením arteriálního řečiště nad kotníkem (v 54 %). Tito pacienti měli i signifikantně více akutních infarktů myokardu v průběhu ročního sledování než pacienti s cévním postižením nad kotníkem (5 % vs. 1,3 %). Uvedené nálezy evokují nejen nutnost důkladného vyšetření tepen pod kotníkem, ale také zaměření na ICHS a případně i na indikaci koronarografie u pacientů s postižením tepen nohy.

Další zajímavou prací a inspirací pro naši podiatrii byla také studie J. Pallini z Irska o možnosti časné diagnostiky Charcotovy neuropatické osteoartropatie pomocí ultrasonografie (UZ). Časné stadium Charcotovy osteoartropatie nebývá často ještě doprovázeno změnami patrnými na rentgenovém snímku, na postižené noze bývá ale již zvýšená kožní teplota, což ale často unikne pozornosti. V diferenciální diagnostice mírného otoku na noze u diabetika s neuropatií může UZ poskytnout cenné informace – ve studii byly hodnoceny známky subkutánního edému, synovitidy, periartikulární hyperemie a morfologie křivek arteria dorsalis pedis spolu s posouzením vrcholové systolické rychlosti průtoků a rezistentního indexu. Pomocí UZ byla diagnostikována akutní Charcotova osteoartropatie v 94 %.

Další konferencí zaměřenou na SDN, která je nám blízká a stálo by za to ji hojněji navštěvovat, je například již výše zmíněná světová konference SDN v Haagu – „Olympijské hry syndromu diabetické nohy“. Program této konference, jejíž termín je plánován na 10.–13. května 2023 (https://isdf.nl), zahrnuje nejen širokou škálu problematiky SDN, ale také prezentaci aktuálního vydání Mezinárodního konsenzu pro syndrom diabetické nohy pro rok 2023.

Vzdělávání chirurgů ve specializované podiatrické péči patří v naší republice rovněž mezi velmi pomíjené okolnosti. Doporučujeme sledovat stránky Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, kde se vypisují i kurzy pro chirurgy specializované na podiatrii, a účastnit se akcí pořádaných Podiatrickou sekcí ČDS a výborem ČDS (nejbližší bude např. tradiční konference Syndrom diabetické nohy pořádaná Podiatrickou sekcí ČDS 2. června 2023 a organizovaná agenturou Galén‑Symposion). Evropská organizace, která sdružuje chirurgy specializované na SDN, nese název International Association of Diabetic Foot Surgeons (IADFS) a je dostupná na adrese https://iadfs.org/. Kontaktní adresa pro zájemce uváděná na webových stránkách je info@cap‑partner.eu.

Cílem této organizace je:

• podporovat mezinárodní spolupráci mezi chirurgy zabývajícími se SDN;
• organizovat konference zaměřené na podiatrickou chirurgii;
• podporovat rozvoj technologie v chirurgii SDN;
• spolupracovat s dalšími organizacemi zabývajícími se SDN a podporovat výzkum v podiatrii i spolupráci s firmami zabývajícími se chirurgickými intervencemi na nohou u diabetiků;
• podporovat zájem chirurgů o podiatrii.

Doporučujeme sledovat stránky této organizace a účastnit se jejích konferencí pořádaných často v návaznosti na konferenci DFSG.

K dalším organizacím, které mohou pomoci naší podiatrii, patří D‑Foot International (https://d-foot.org/). Na stránkách této organizace sdružující odborníky v péči o syndrom diabetické nohy celosvětově v sekcích pro jednotlivé kontinenty lze najít mimo jiné originální vydání mezinárodního konsenzu (iwgdfguidelines.org), jehož autorem je International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) a z něhož vychází i naše adaptace (obr. 2)^2,3.

Mimoto najdete na stránkách D‑Foot i zajímavé projekty, jako je např. Fast‑track pathway for diabetic foot ulceration řešící včasnou odbornou péči o pacienty s akutním SDN. Problém pozdního ošetření pacientů se všemi formami SDN na specializovaných pracovištích, především v podiatrických ambulancích, patří k nejvíce opomíjeným okolnostem podiatrické péče i u nás. Z projektu organizace D‑Foot Fast‑track pathway for diabetic foot ulceration proto citujeme to, co se přímo dotýká i naší podiatrické péče:

„Po celém světě podiatrické ambulance pro diabetiky jasně prokázaly zlepšení výsledků péče o pacienty se SDN. Vznikl tak tlak na zřízení více podiatrických ambulancí nebo specializovaných center pro SDN. Nicméně jeden velký problém, který stále přetrvává, a to i v oblastech, kde tyto ambulance existují, je pozdní doporučení nebo pozdní návštěva podiatrických pacientů na těchto ambulancích či v podiatrických ambulancích či centrech. Mezi faktory, které vedou k pozdní prezentaci pacientů se SDN odborníkům, patří nejen malá informovanost diabetiků, ale i znalosti a povědomí zdravotnických pracovníků a propojení zdravotnických zařízení s podiatrickými ambulancemi a pracovišti.“

Časné ošetření specialistou v po­dia­trii mělo přitom zásadní význam pro urychlení hojení ulcerací, záchranu končetiny, snížení počtu hospitalizací a pro přežívání pacientů, jak prokázal ve své studii např. M. Meloni se spolupracovníky z Říma.⁹ Včasná specializovaná péče o pacienta se SDN byla v této studii definována následovně:

• do 2 týdnů u nekomplikovaných ulcerací,
• do 3 dnů u komplikovaných ulcerací (ischemické, hluboké, mírná infekce),
• do 24 hodin u akutního syndromu diabetické nohy.

Pojem akutní syndrom diabetické nohy je definován takto: „Devastující forma syndromu diabetické nohy, typicky akutní zánětlivé postižení s progresivní nekrotizací, většinou spojené se systémovými symptomy. Bez intervence může dojít k ohrožení končetiny a k amputaci.“ Akutní SDN se dělí na typický a atypický.

Typický akutní SDN:

• Infekce obvykle u neuropatického SDN, ale může se jednat i o SDN ischemický. Primárně je nutno léčit infekci a poté rychle léčit ischemii.

Atypický akutní SDN:

• Těžká kritická končetinová ischemie s gangrénou/bez gangrény, s krátkým terapeutickým oknem pro ovlivnění progrese ischemie ohrožující končetinu. Primární je zde revaskularizace.
• Charcotova osteoartropatie (aktivní) – teplá oteklá noha, bez ulcerace. V časné fázi nejsou patrné změny na RTG. Primární je potvrzení diagnózy a odlehčení.

Dalším projektem, který podporuje D‑Foot International, je tzv. POINT (Podiatric Skills for International Diabetic Foot Teams) Project. Ten by nám mohl pomoci zaplnit mezeru v kvalifikaci odborníků v podiatrii, což představuje další opomíjenou oblast. Na projektu POINT spolupracuje D‑Foot s Mezinárodní federací podiatrů (International Federation of Podiatrist (IFP). Cílem je rozšířit mezinárodní standardy v po­dia­trii v Evropě i v dalších zemích, a to na různých úrovních kompetencí. Projekt POINT podporuje kliniky po celém světě na třech úrovních:

• jako srovnávací nástroj pro stávající týmy, aby mohly provádět audity a identifikovat, kde lze zlepšit kvalitu;
• jako pomůcka pro kliniky, kteří chtějí vytvořit podiatrický tým, aby definovali dovednosti potřebné k poskytování podiatrické péče a zdůraznili specifické role jednotlivých členů týmu, zejména vyškolených podiatrů;
• napomáhá plátcům i poskytovatelům zdravotní péče určit, které výkony mohou provádět podiatři, a podporuje tak rozvoj této profese.

Cílem spolupráce Podiatrické sekce ČDS a Podiatrické společnosti v České republice je především aplikovat tato doporučení při přípravě bakalářského studia v podiatrii a nezapomínat ani na odborné vzdělávání pedikérek specializovaných na péči o diabetiky.

Na závěr chceme zdůraznit jednu z nejdůležitějších dosud opomíjených okolností v naší podiatrii, a to preventivní péči o pacienty s rizikem SDN a pravidelnou dispenzarizaci těch nejrizikovějších diabetiků na odborných pracovištích. „Take home message“, což se často užívá na mezinárodních konferencích, ale i u nás, je tedy: Dispenzarizujte diabetiky podle stupně rizika SDN, zejména ty, kteří již mají za sebou některou z forem SDN nebo jsou po operaci na noze, případně trpí selháváním ledvin, a to nejlépe v po­dia­tric­ké ambulanci. Doporučujte diabetikům pravidelné ošetření nohou pedikéry vyškolenými v péči o diabetiky.

Literatura

1. Národní diabetologický program 2012–2022, Příloha 7 Diabetická noha. www.diab.cz
2. Jirkovská A, Dubský M, Fejfarová V, et al. Syndrom diabetické nohy – prevence, diagnostika a terapie. Adaptovaný doporučený postup na základě mezinárodních guidelines. Semily: Geum, 2022.
3. Jirkovská A, Dubský M, Fejfarová V, et al. Syndrom diabetické nohy, praktická doporučení pro prevenci a léčbu. Semily: Geum, 2022.
4. Jirkovská A, Fejfarová V, Dubský M, et al. Jaká jsou specifika syndromu diabetické nohy a proč potřebujeme mezioborová doporučení pro jeho diagnostiku a léčbu? Vnitř Lék 2021;67:489–494.
5. Jirkovská A. Syndrom diabetické nohy. Medicína po promoci 2018;19:14–20.
6. Jirkovská A. Aktuality v podiatrii. Medicína po promoci 2021;22:1–7.
7. Fejfarová V, Koliba M, Jirkovská J, et al. Podiatrická péče z pohledu ambulantních specialistů – diabetologů. Vnitř Lék 2022;68:E3–E10.
8. Abstractbook 18. satelitního sympozia DFSG 16.–18. září 2022, www.dfsg.org
9. Meloni M, Lazaro‑Martínez JL, Ahluwalia R, et al. Effectiveness of fast‑track pathway for diabetic foot ulcerations. Acta Diabetol 2021;58:1351–1358.