Optimalizace intenzivní péče u pediatrické sepse

Sepse je hlavní příčinou morbidity a mortality u dětí. Ve Velké Británii je ročně hospitalizováno na jednotkách intenzivní péče 1 000 dětí s těžkou sepsí, z nichž zhruba pětina zemře. K nim je navíc třeba započítat děti, které zemřou následkem septického šoku před přijetím na JIP. Příčina těžkých sepsí se liší podle věku a stupně imunizace. U novorozenců jsou nejčastější příčinou streptokoky skupiny B, u starších dětí je to Streptococcus pneumoniae a Neisseria meningitidis. U imunokompromitovaných dětí jsou častou příčinou viry a plísně.

Vznik sepse podmiňuje komplexní kaskádu interakcí

Patofyziologie sepse je naprosto nezávislá na příčinném patogenu, vždy se jedná o komplexní kaskádu interakcí mezi organismem a patogenem. Je to dynamický fenomén, při němž dochází k aktivaci mnoha regulačních cest a jehož konečnou fází je tkáňové poškození a orgánové selhání. Prvotní událostí je interakce mezi patogenem a patogen‑specifickými antigeny, jejímž výsledkem je odpověď imunokompetentních buněk. Ta je v případě sepse přemrštěná, do oběhu se vyplaví nadměrné množství prozánětlivých cytokinů, včetně tumor necrosis faktoru alfa (TNFα) a IL‑1b, IL‑6 a IL‑10. Cytokiny aktivují endoteliální buňky a neutrofily, které společně s trombocyty, makrofágy a monocyty adherují k vaskulárnímu endotelu a současně uvolňují velké množství potenciálně poškozujících proteáz, prostaglandinů, leukotrienů. Výsledkem je poškozený endotel, jenž ztrácí schopnost regulovat vaskulární permeabilitu a tonus, je narušena intravaskulární koagulace. Vaskulární tonus je současně ovlivněn relaxací hladkých svalů, která nastává v důsledku uvolnění velkého množství oxidu dusnatého. Díky zvýšené syntéze tkáňového faktoru a snížené syntéze proteinu S a antitrombinu dochází ke vzniku fibrinových depozit a vytváření mikrotrombů.

Narušená koagulační kaskáda může vyústit v diseminovanou intravaskulární koagulaci. Výsledkem této nadměrné stimulace buněčné odpovědi je multiorgánové selhání. Refrakterní vasodilatace, redistribuce tekutin a snížená myokardiální kontraktilita vedou ke kardiovaskulárnímu poškození a šoku. Hypoxie a ischémie exacerbují zánět a prokoagulační odpověď. Vzniká circulus vitiosus, který ke svému průběhu již nepotřebuje příčinný patogen. Navíc akutní sepse vyvolá kompenzatorní protizánětlivou odpověď vedoucí k relativní imunosupresi, což má za následek zvýšenou vnímavost nemocného k jiným, zvláště pak nosokomiálním infekcím.

Pouze včas zahájená terapie snižuje mortalitu

Definice rozděluje pediatrickou sepsi na pět skupin (viz rámeček). Ke včasnému rozpoznání septického stavu se používají jednoduchá fyzikální vyšetření – tepová frekvence, teplota, stav periferního prokrvení a stav vědomí – a základní laboratorní vyšetření. V terapii je nejdůležitějším momentem včasné rozpoznání spolu s rychlou, agresivní korekcí patofyziologických pochodů a eradikací zdroje infekce. Signifikantně vyšší mortalita se vyskytuje v případech, kdy iniciální antibiotické pokrytí není správné.

Do doby, než je znám příčinný patogen, je třeba nasadit širokospektrou antibakteriální terapii, pokud je potřeba, tak provést chirurgický débridement nebo drenáž.

Na snížení mortality se významnou měrou podílí resuscitace oběhu v prvních fázích septického šoku (více než 60 ml/kg v první hodině), která by měla být provedena ještě před přijetím na jednotku intenzivní péče (odhadem lze říci, že každá hodina šoku navíc znamená dvakrát vyšší riziko úmrtí). Důležitým momentem je rovněž nasazení inotropik k udržení dostatečného srdečního výdeje a orgánové perfuze. Jako nezbytné se zpravidla ukazuje otevření centrálního venózního přístupu, který umožní kromě dostatečně rychlé resuscitace oběhu také měření centrálního žilního tlaku (cílové hodnoty 7–12 mm Hg) a saturace krve v centrální žíle (SvcO2 – cílová hodnota více než 70 procent).

Terapie septického šoku

Britské guidelines doporučují iniciální bolus tekutiny 20 ml/kg v prvních pěti minutách. Dopad volumoresuscitace musí být kontinuálně monitorován pomocí tepové frekvence, tlaku, centrálního žilního tlaku, diurézy, metabolického stavu a periferního prokrvení. V lehčích případech je šok velmi rychle zvládnut, nicméně další kontroly jsou nezbytné k monitoraci progrese onemocnění. Pokud se znovu objeví známky šoku, je třeba podat další bolus tekutiny v objemu 20 ml/kg. Jestliže persistují i po podání 40 ml/kg tekutiny, je to známka šoku refrakterního k volumoresuscitaci. V tomto případě se doporučuje intubace a mechanická ventilace, a to i v případě nepřítomnosti známek plicního edému. Brzká intubace a ventilace jsou spojeny se zlepšením stavu pacienta a předpokládá se, že přinášejí benefit díky snížení spotřeby kyslíku myokardem a respiračními svaly a dovolí využití end‑exspiratorního tlaku při oxygenaci. Navíc sedace a svalová relaxace usnadní umístění centrálního žilního katetru.

Doporučené postupy implicitně neudávají, které roztoky užívat, podle některých studií u dospělých nemocných přináší více benefitů 4% lidský albumin než fyziologický roztok. Inotropika by měla být podána rovněž co nejdříve, pokud možno cestou centrálního žilního přístupu. Jelikož je zpravidla velmi obtížné jej získat před tracheální intubací, lze podat méně potentní dopamin nebo dobutamin v infuzi do periferní žíly. Nové látky, inhibitor fosfodiesterázy milrinon a levosimendan, který zvyšuje citlivost kontraktilních bílkovin na kalcium, se ukázaly jako prospěšné v experimentální sepsi a představují velkou naději pro léčbu pediatrické sepse.

Jako prevence ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), jehož nejčastější příčinou je septický stav, se používá protektivní plicní ventilace s nízkými plicními objemy (6 ml/kg). Zdá se, že důsledná kontrola glykémie je sdružena s lepšími výsledky léčby, nicméně tvrdá data zatím neexistují (ve Velké Británii v současnosti probíhá studie dětí na jednotkách intenzivní péče, která by měla dát na tuto otázku jasnou odpověď).

Neosvědčily se…

Podpůrná terapie rekombinantním aktivovaným proteinem (activated protein C – aPC) nevyšla ve studii klinické fáze III na vzorku 477 dětí v těžkém septickém stavu pozitivně. Nepřinesla ani snížení incidence orgánového selhání, ani mortality, navíc se ukázalo, že především u dětí mladších 60 dnů vyvolal aPC těžké krvácení.

Rutinní podávání kortikosteroidů se nedoporučuje, pouze v případě meningitidy se zdá být výhodou jejich systémové podání ve vysokých dávkách před nebo současně s první dávkou antibiotik. Rutinní zařazení dialýzy do léčebného schématu u nemocných bez renálního selhání není odůvodněné, stejně tak nepřináší jasné benefity extrakorporální membránová oxygenace.

Závěrem lze říci, že přežití je extrémně závislé na rychlém rozpoznání a adekvátním léčení již v první linii před přijetím na jednotku intenzivní péče. Optimálních výsledků se dosahuje, pokud se pediatričtí pacienti soustředí do centra, kde je zdravotnický personál zběhlý v ošetřování kriticky nemocných dětí.

Informace o komplexní léčbě sepse si můžete také přečíst v elektronické formě Medical Tribune na adrese http://www.tribune. cz/clanek/12348, kde najdete článek MUDr. Božetěcha Jurenka, primáře ARO ÚVN, z května roku 2008.

SIRS

- (Systemic Inflammatory Response Syndrome) – přítomnost alespoň dvou ze čtyř následujících kritérií, z nichž jedno musí být abnormální tělesná teplota nebo abnormální počet leukocytů, dále tachykardie/bradykardie a tachypnoe

Infekce 

- suspektní nebo prokázaná  infekce zapříčiněná jakýmkoli patogenem nebo klinický syndrom spojený s vysokou pravděpodobností infekce. Průkaz na základě pozitivního nálezu fyzikálního, rentgenového nebo laboratorních testů

Sepse

– SIRS vyskytující se současně s infekcí nebo vzniklý důsledkem infekce

Těžká sepse

– sepse spolu s jedním z následujících orgánových poškození: kardiovaskulární, ARDS, dvou nebo více orgánů

Septický šok

– sepse a kardiovaskulární selhání

Zdroj: MT