Optimalizace léčby hypertenze na ose rizikové faktory – srdeční selhání

11 minut čtení 21. 12. 2021 kol Vyšlo v titulu Medical Tribune

Léčba hypertenze byla jedním z hlavních témat listopadových Českých kardiologických dnů 2021. Na optimalizaci léčby hypertenze na ose rizikové faktory – srdeční selhání se zaměřilo sympozium podpořené společností PRO.MED.CS Praha a. s.

Problematikou hypertenze a kombinace rizikových faktorů se zabýval prof. MUDr. Richard Češka, CSc., III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha. Jak připomněl, hypertenze je nejčastějším KV onemocněním. Jedná se o tlak vyšší než 140/90 mm Hg v ordinaci, 135/85 mm Hg (domácí měření) nebo 130/80 mm Hg (ambulantní 24hodinové měření). Vyskytuje se samostatně, ale častěji v kombinaci s dalšími rizikovými faktory: CMP, AKS/IM, ICHDK, srdeční selhání nebo nefropatie.

Vznik KV příhody, dnes často označované jako kardiometabolická příhoda, zásadně ovlivňuje věk, pohlaví a genetika, což jsou rizikové faktory (RF) pacientem neovlivnitelné. K faktorům ovlivnitelným patří životní styl, vysoký cholesterol, hypertenze, dyslipidémie nebo diabetes. V případě hypertenze jako zásadního rizikového faktoru převládá HT esenciální.

Každý z rizikových faktorů je potřeba léčit, což v praxi často znamená velký počet tablet. To způsobuje další problém – nedostatečnou compliance pacienta. „Někdy je problém i na naší straně, váháme, zda vždy všechny léky předepisovat, a někdy nereagujeme na to, na co bychom reagovat měli,“ uvádí prof. Češka s tím, že důvodem k tomuto postupu je právě vědomí toho, že pacient velké množství léků stejně užívat nebude.

Řešením jsou fixní kombinace. Jak známo, různé léky mají různé metabolické účinky, s pozitivními/neutrálními účinky jsou to léky ovlivňující RAS, blokátory kalciových kanálů, z diuretik indapamid a kombinace uvedených. Pokud je to možné, je potřeba se u metabolického syndromu vyhnout lékům s negativními účinky, kam patří thiazidová diuretika a betablokátory. Při volbě správné léčby se lze opírat o výsledky intervenčních studií, které jsou přesvědčivé zejména ve smyslu kombinací léků s pozitivními/neutrálními účinky.

Jak prof. Češka uvedl, základní léčba hypertenze může začínat pouze jedním lékem, v současnosti je často přidávána kombinační léčba, kterou je doporučeno již zahajovat léčbu např. arteriální hypertenze. Vedle výsledků intervenčních studií a metabolických účinků je pro výběr správného antihypertenziva důležité, jak dobře bude pacient terapii tolerovat. Z blokátorů RAS jsou nejlépe tolerovanými léky sartany, dále blokátory kalciových kanálů, z diuretik indapamid.

U rizikových pacientů je potřeba ovlivnit nejen hypertenzi, ale i další RF. Tam, kde nestačí monoterapie, nastupuje kombinační léčba, kde se uplatňují kombinace:

ovlivnění RAS/blokátor kalciových kanálů,
ovlivnění RAS/diuretikum, ideálně indapamid,
vícekombinace.

„Při léčbě HT nelze zapomínat, že současně je třeba často léčit i dyslipidémii, diabetes, nefropatie a další složky metabolického syndromu. Obdobně by se neměla opomíjet nefarmakologická léčba, která může být poněkud komplikovaná, protože přesvědčit pacienty o potřebě nefarmakologické léčby, tedy diety a režimových opatření, bývá velmi složité. Nefarmakologická léčba hypertenze je přitom naprosto nezbytný přístup v terapii, a to nejen u HT, ale i při komplexním přístupu k metabolickému syndromu a dalším rizikovým faktorům,“ shrnul prof. Češka.

Hypertenze a manifestní kardiovaskulární onemocnění

I když se podaří ideálně složit nefarmakologická a farmakologická opatření, často může mít nakonec nemocný pokročilou aterosklerózu. Právě na tyto situace se zaměřil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha. Jak uvedl, tím, kdo nemocné s akutním koronárním syndromem (AKS) léčí, by měl optimálně být nejprve kardiolog v kardiocentru, kde je pacient zaléčen a poté odchází do péče ambulantního kardiologa. Tam, kde to není možné, může erudovaný internista nebo praktický lékař tuto péči dobře nahradit.

V akutní fázi je snahou u pacienta po AKS zmírnit a omezit důsledky infarktu a dále pak snížit riziko trombózy v místě aterosklerotického plátu, zpomalit další progresi aterosklerózy a předejít opakování příhody. To vše ve snaze oddálit úmrtí, resp. pokusit se vrátit riziko pacienta po IM k normálním hodnotám. Kromě úpravy HT a koncentrace lipidů je k tomu potřeba i úpravy tělesné hmotnosti, inzulinové senzitivity atd.

Pro pacienty s manifestním cévním postižením vznikly zejména na základě dat studií TRANSCEND (n = 30 937) a ONTARGET (n = 25 127) současné guidelines, které doporučují:

Věk 18–65 let:

první cíl < 140/90 mm Hg; pokud toleruje, cíl 130/80 mm Hg; STK zpravidla ne < 120 mm Hg

Věk nad 65 let:

první cíl < 140/90 mm Hg, pokud toleruje, cíl kolem 130/80 mm Hg, STK zpravidla ne < 130 mm Hg

Dalšími postupy je potřeba limitovat konsekvence IM. V první řadě si zasluhují pozornost inhibitory renin‑angiotensin‑aldosteronového systému (RAAS), které mají zřejmě jednu z nejlepších dokumentací. Inhibice systému RAAS vede k regresi aterosklerózy, má zásadní vliv na endoteliální dysfunkci, snižuje oxidační stres, zánět a tkáňovou remodelaci.

K prvním lékům v této oblasti patří inhibitory ACE, poté nastoupily sartany, které byly také používány v sekundární prevenci u nemocných po koronární či cerebrovaskulární příhodě. „Začali jsme poznáním, jak neuvěřitelně výhodné je inhibování systému RAAS pomocí ACEi. Jak ale potvrdila studie HOPE, tyto inhibitory jsou spojeny s řadou NÚ, které byly nejčastějším důvodem k jejich vysazení. Právě NÚ vedly k tomu, že se pozornost soustředila na blokádu RAAS na jiném místě, kde jsou používány blokátory AT1, tedy sartany,“ vysvětlil prof. Vrablík. Jejich přínos dokumentuje především studie ONTARGET (41 zemí, včetně ČR, n = 25 620) porovnávající ramipril s telmisartanem. Ta potvrdila, že sartany mají v prevenci KV příhod podobné účinky jako ACEi, a na základě této studie byl telmisartan zařazen do KV portfolia.

Víme ale, že v klinické praxi málokdy vystačíme pro snižování TK s monoterapií. Aktuální doporučené postupy uvádějí:

U více rizikových osob, např. po IM, začínat léčbu dvojkombinací – ACEi/ARB + BKK/DIU

Kombinace dvou léků je podle metaanalýzy 42 studií (10 969 hypertoniků) pětkrát účinnější na snížení TK než zdvojnásobení dávky jednoho léku. Navíc tato terapie, pokud možno v jedné fixní tabletě, dosahuje lepší dlouhodobé kontroly TK, zejména díky lepší adherenci k léčbě. Kontroly arteriální hypertenze by mělo být dosaženo u všech léčených do tří měsíců.

Dalším krokem je trojkombinace ACEi/ARB + BKK + DIU

„Diuretika patří do každé trojkombinační antihypertenzní strategie a jsou dobrá také proto, že jsou dlouho používána, a tudíž dobře dokumentována. Diuretika byla první, která prokázala, že v kombinaci s léčivy RAAS přinášejí pronikavý benefit, což dokládá např. studie PROGRESS, jež testovala perindopril s indapamidem nebo bez něj vs. placebo v sekundární prevenci u pacientů po CMP. Jednoznačně ukázala, že právě přidání indapamidu bylo spojeno s dramatickým zlepšením prognózy nemocných, a byl to právě indapamid, který po přidání k blokádě RAAS byl mediátorem tohoto významného efektu,“ vysvětlil prof. Vrablík. Jak ukazuje i metaanalýza 72 studií s 9 100 pacienty, indapamid je zároveň lékem, díky němuž je dosahováno nejlepších výsledků v poklesu TK.

„Preference indapamidu v ČR je celkem logická, protože má jednak farmakokinetické výhody, dlouhý biologický poločas, a tím i stabilnější kontrolu TK, metabolickou neutralitu zvýrazněnou svou vazodilatační schopností, a velmi dobrou toleranci. Navíc, což je v kardiologii zásadní, má tento lék velmi dobrou evidenci z klinických hodnocení, která pokrývají široké spektrum populace, nejen nositele rizikových faktorů, ale i kohorty nemocných v sekundární prevenci,“ doplnil s tím, že od ledna 2022 by měla být na českém trhu dostupná první fixní kombinace telmisartanu s indapamidem.

I když zatím pro tuto kombinaci mnoho důkazů nenajdeme, mají tyto dvě molekuly velmi robustní samostatné evidence. Fixní kombinací je doporučeno zahajovat léčbu a využívat ji vždy, když je to možné, rozšíření portfolia o tuto kombinaci tak určitě obohatí současné možnosti. „Navíc víme, že při použití jedné tablety lze vždy počítat se zlepšenou adherencí a perzistencí k léčbě, čímž nemocným jednoznačně prospějeme, a to nejen z hlediska jejich pohodlí užívání, ale vzhledem k lepší kontrole RF zprostředkováváme zlepšený prognostický benefit, pro což máme řadu důkazů,“ shrnul prof. Vrablík.

Hypertenze a srdeční selhání

„Na počátku může stát zvýšený TK, na konci pak situace, kdy jsou pacienti na konci svých sil, mají těžké městnavé srdeční selhání, na které umírají, pokud dříve nezemřou na náhlé úmrtí. Přestože se mnohé mění, některé věci zůstávají. Stále platí, že hypertenze je hlavní příčinou vedoucí k srdečnímu selhání,“ uvedl prim. MUDr. Jiří Veselý z kardiologické ambulance EDUMED v Broumově s tím, že dnešní pohled může být optimističtější. Při diagnostice srdečního selhání máme totiž ve většině případů šanci moderní léčbou stav pacienta zlepšit a někdy i po desetiletí jej udržet v dobré kondici.

Pacientů, kteří dojdou k srdečnímu selhání (SS), je obrovské množství. Přestože incidence se příliš nemění, díky tomu, že se pacienti s touto diagnózou dožívají vyššího věku, roste prevalence tohoto onemocnění až ke třem procentům v české populaci.

Podle aktuálního dělení (2021) rozlišujeme chronické srdeční selhání na SS s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF), s ejekční frakcí ve středním pásmu (HFmrEF) a se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). „Pokud má pacient EF nad 50 procent, musíme hledat další pomůcky, tedy buď natriuretické peptidy (NP), nebo zjistit, zda nemá buď velkou levou síň, nebo hypertrofii levé komory (LK). V tomto směru pomáhá nárůst povědomí o NP, které se staly běžnou součástí armamentária a často je využíváme ještě před echokardiografií. Echokardiografie pak určí, do které ze tří kategorií pacient patří. Zapomínat nelze ani na pečlivé hodnocení známek a příznaků srdečního selhání, k nimž patří dušnost, špatná tolerance zátěže, otoky dolních končetin, z těch méně specifických například i deprese, ztráta chuti nebo palpitace.

Velký díl pacientů je zejména v oblasti normální nebo jen mírně snížené EF. Jejich procentuální zastoupení v registrech SS v letech 2003–2012 dosahovalo 30–50 procent. Již koncem minulého století v USA byl zřejmý nárůst podílu HFpEF o jedno procento ročně, naopak podíl HFrEF klesal. Jak naznačují registry i observační studie, tato změna je zčásti podmíněna i stárnutím populace, protože v kohortě nad 60 let již převažují pacienti s HFpEF nad HFrEF. Prognóza pacientů s HFpEF je pouze o třetinu lepší než u pacientů s HFrEF, pacienti často umírají na další komorbidity a na rozdíl od pacientů s HFrEF se zde v dlouhodobém horizontu nedaří ovlivnit délku jejich života. Naopak velice úspěšní jsme při léčbě HFrEF. Prognózu významně zlepšují ACEi a ARNI, BB, MRA i inhibitory SGLT‑2, jejich postavení je ve stávajících doporučeních na stejné úrovni a jednotlivé třídy léků volíme podle pacientova fenotypu.

Pokud je pacient symptomatický, využívána by měla být i diuretika. Například v léčbě pacientů se SS a vyšším TK často využíváme kombinaci všech výše uvedených léků.

Diuretika tak patří i podle nejnovějších guidelines ESC pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání (2021) k základním pilířům volby. „Všichni používáme v akutních stadiích zejména furosemid, kde počáteční dávku volíme 20–40 mg/den, někdy pak potřebujeme dávku až 240 mg/den. Méně možná víme, že pokud budeme používat indapamid, zejména v chronických fázích srdečního selhání, je základní dávka 2,5 mg, ale lze jít až na 5 mg denně,“ upozornil prim. Veselý.

Jak připomněl, je potřeba mít na mysli provázanost hypertenze a SS – dvě třetiny pacientů v Evropě, kteří mají SS, měli nebo mají zároveň i hypertenzi. Má‑li i za využití všech doporučených léků pacient stále vyšší TK, lze užít amlodipin nebo felodipin, naopak používán by neměl být diltiazem, verapamil ani centrálně působící léky, jako je moxonidin.

Větším oříškem ale stále zůstává léčba HFpEF, pro něž ani v předchozích doporučeních (2012, 2016) nebyl dostatek evidence pro ovlivnění prognózy. Aktuální doporučení (2021) jak pro HFmrEF, tak i pro HFpEF doporučují diuretika (IC), pro HFmrEF lze použít i ACEi, BB, ARB, MRA a ARNI (IIb C). Nicméně, pokud jde o zachovanou pravou EF (nad 50 %), jsou k dispozici jen data pro diuretika a věnovat pozornost je třeba léčbě komorbidit, např. hypertrofii LK. Ta vede nejen k SS, ale znamená i vyšší riziko náhlé srdeční smrti nebo CMP. V diagnostice dříve dominovalo EKG, dnes již to je ultrazvukové vyšetření srdce. Mnohé dnes používané léky dokáží navodit regresi hypertrofie LK, nejefektivnější jsou sartany, ale dobré výsledky mají i ACEi, BKK, o něco slabší diuretika a nejslabší betablokátory. Jde tedy o léky doporučované v první linii léčby nekomplikované hypertenze.

„Máme mnoho důkazů pro telmisartan, který je mnohem efektivnější než betablokátory, i použití dihydropyridinových Ca blokátorů nezhorší výkonnost LK, přitom ovlivní její hypertrofii. Nicméně mnoho pacientů potřebuje do trojkombinace nebo dvojkombinace i diuretickou léčbu. Diuretika nejsou jednolitou skupinou léků, některá, jako např. indapamid, mají i další efekty, jako je efekt na cévní stěnu,“ vysvětlil prim. Veselý. Indapamid ukázal svoji schopnost výrazně redukovat hypertrofii levé komory nejen při užití v kombinaci s perindoprilem, ale i v monoterapii, kde jeho podávání bylo efektivnější i než léčba enalaprilem. Nedávno publikovaná metaanalýza hodnotící jednotlivá diuretika rovněž ukázala, že čím většího poklesu TK je docíleno, tím významnější je redukce hypertrofie LK. Indapamid oproti hydrochlorothiazidu významně lépe kontroluje TK v průběhu celého dne, a není proto překvapením, že dle této metaanalýzy dokáže i významněji redukovat hypertrofii LK.

Značný podíl mělo podání indapamidu i ve studii PROGRESS, hodnotící vliv aktivní léčby na riziko recidivy CMP. Zde kombinační léčba perindoprilem s indapamidem vedla ke 43procentní redukci CMP, zatímco perindopril v monoterapii výskyt CMP významně neovlivnil. Další z recentně publikovaných metaanalýz pak prokázala, že thiazidům podobná diuretika (ke kterým indapamid patří) jsou více kardioprotektivní než klasické thiazidy.

„Hypertenze je podstatným rizikovým faktorem srdečního selhání a její léčba je efektivní cestou prevence jeho rozvoje. I u již rozvinutého SS je správný výběr antihypertenzivně působících léků zásadní pro prognózu pacienta,“ uzavřel MUDr. Veselý.