Optimální léčba akutních koronárních syndromů
Ve Spojených státech amerických je pro nestabilní anginu pectoris nebo infarkt myokardu bez elevace úseku ST, tj. akutní koronární syndrom, každoročně hospitalizováno přes milion pacientů. U některých metod léčby bylo prokázáno, že u těchto pacientů účinně snižují incidenci úmrtí, infarktu, opakovaného infarktu a recidivující ischémie. Tyto metody zahrnují intenzivní farmakoterapii a provedení koronární angiografie následované revaskularizací, je‑li indikována.1,2 Již s ohledem na množství léčebných zákroků, které jsou pro léčbu daných onemocnění k dispozici, si řada lékařů není jista, jaký z nich zvolit a v jakém okamžiku. Studie uskutečněné Giuglianem a spol.3 a Mehtou a spol.4, publikované v časopisu NEJM z 11. června, poskytují informace, kterých mohou lékaři využít k dalšímu zdokonalení svého přístupu k léčbě takových pacientů.
Počáteční zhodnocení stavu pacientů trpících akutními koronárními syndromy by mělo být zaměřeno na posouzení rizika ischemického poškození myokardu (úmrtí, infarktu myokardu nebo recidivující ischémie) v následujících dnech, týdnech a měsících, jakož i na posouzení rizika krvácivé komplikace v důsledku intenzivní farmakoterapie nebo invazivního kardiologického zákroku. Během uplynulých deseti let byly vyvinuty dva algoritmy sloužící k zodpovězení otázky, zda je daný pacient vystaven vysokému nebo relativně nízkému riziku ischemické příhody. Po získání této informace je možno léčebnou strategii přizpůsobit individuálním potřebám daného pacienta, a tím snížit četnost zmíněných příhod.
První z těchto algoritmů – skóre rizika TIMI5 (Thrombolysis in Myocardial Infarction – Trombolytická léčba infarktu myokardu) – využívá sedmi snadno hodnotitelných proměnných k identifikaci pacientů s akutními koronárními syndromy, kteří jsou vystaveni riziku úmrtí, infarktu myokardu nebo recidivující ischémie v průběhu 14 dnů následujících po hospitalizaci. Mezi tyto proměnné patří věk nad 65 let, nejméně tři rizikové faktory aterosklerózy, prokázaná ischemická choroba srdeční, minimálně dvě epizody anginózní bolesti na hrudi během 24 hodin předcházejících hospitalizaci, užívání kyseliny acetylsalicylové v průběhu sedmi dnů před hospitalizací, denivelace úseku ST nejméně o 0,05 mV a zvýšená sérová koncentrace markerů myokardiální nekrózy (troponinu nebo kreatinkinázy MB). Pacienti, u nichž se vyskytují nejméně tři z těchto sedmi proměnných, jsou považováni za vysoce rizikové, zatímco pacienti s maximálně dvěma proměnnými za nízce rizikové.6
Druhý algoritmus – model rizika GRACE7 (Global Registry of Acute Coronary Events – Světový registr akutních koronárních příhod) – k predikci toho, zda pacient zemře nebo bude mít infarkt myokardu během hospitalizace či v následujících šesti měsících, používá osm proměnných.
Jde o následující: věk, Killipovu třídu (klasifikace závažnosti srdečního selhání při infarktu myokardu), systolický krevní tlak, denivelaci úseku ST, zástavu srdce v rámci prvních projevů akutního koronárního syndromu, sérovou koncentraci kreatininu, zvýšené sérové koncentrace markerů myokardiální nekrózy a srdeční frekvenci.
Každé proměnné je na základě její specifické hodnoty přiděleno číselné skóre a výsledné skóre se získá součtem všech osmi (dílčích) skóre; celkové skóre je pak za účelem stanovení míry rizika u daného pacienta porovnáváno s referenčním nomogramem. Nástroj pro výpočet skóre rizika GRACE je dostupný na internetové adrese www.outcomes‑umassmed.org/grace. Porovnání algoritmů stanovení skóre rizika TIMI a GRACE vedlo k závěru, že četnost úmrtí nebo infarktů myokardu vyskytujících se v průběhu jednoho roku po hospitalizaci pro akutní koronární syndrom lze účinně předpovídat na základě obou.8
Ačkoli sérová koncentrace markerů myokardiální nekrózy představuje pouze jednu z proměnných pro výpočet skóre rizika TIMI nebo GRACE, samotná přítomnost této proměnné činí daného pacienta vysoce rizikovým.9 Přestože zvýšená sérová koncentrace uvedených markerů svědčí pro nekrózu myokardu, neposkytuje bližší informace o její příčině. U některých pacientů způsobují myokardiální nekrózu jiné poruchy než ischemická choroba srdeční (např. plicní embolie, dekompenzované srdeční selhání, závažná hypertenze nebo tachykardie, anémie a sepse). Při vyšetřování pacienta s podezřením na akutní koronární syndrom by zvýšená sérová koncentrace uvedených markerů měla být hodnocena ve spojení s jinými proměnnými, aby bylo možno získat bližší informace týkající se její nejpravděpodobnější etiologie.
Nezávisle na počátečním posouzení rizika by u každého pacienta měly být zohledněny také celkový zdravotní stav a kognitivní funkce, očekávaná doba dožití, osobní preference a riziko komplikací spojených s léčbou.
Vzhledem k tomu, že intenzivní farmakoterapie a invazivní léčba mají spojitost s výskytem krvácivých komplikací, uplatnění těchto metod u daného pacienta by mělo navazovat na posouzení rizika takových příhod. Ženské pohlaví, vyšší věk, renální insuficience, nízká tělesná hmotnost, tachykardie, vysoký nebo nízký systolický arteriální tlak, nízký hematokrit a anamnéza diabetes mellitus predikují zvýšené riziko závažného krvácení, často způsobovaného podáváním nadměrných dávek protidestičkových nebo antikoagulačních látek.10 Riziko krvácení může být odhadnuto za použití nástroje dostupného na internetové adrese www.crusadebleedingscore.org.
Jakmile je u daného pacienta trpícího akutním koronárním syndromem určena míra rizika, následuje zahájení léčby1,2,11–15 (tabulka 1). Bez ohledu na míru ohrožení daného pacienta by měly být podávány antianginózní léky, protidestičková léčba (kyselina acetylsalicylová a clopidogrel) a statin; výjimku představují případy, kdy je jejich použití kontraindikováno.1 Pacienti s nízkým rizikem by měli dostávat nefrakcionovaný heparin; intenzivnější (a dražší) protidestičková nebo antikoagulační léčba dále nesnižuje riziko koronární příhody, zato však zvyšuje riziko krvácení. 6 Rutinní provádění koronární angiografie a revaskularizace není u těchto pacientů přínosné a mělo by být vyhrazeno pro pacienty, u nichž se i při uplatnění intenzivní farmakoterapie vyskytla recidivující ischémie.12
U vysoce rizikových pacientů by naproti tomu vedle podávání antianginózních léků, protidestičkové léčby (kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu), statinu a antikoagulancií1,5,14 měla být prováděna i koronární angiografie následovaná revaskularizací, je‑li indikována (tabulka 1).1,6,12 Rovněž inhibitory glykoproteinů IIb/IIIa, které zajišťují maximální inhibici destičkových funkcí, snižují u těchto pacientů četnost ischemických srdečních příhod. 1,2,11 Studie uskutečněná Giuglianem a spol. spolu s jinými studiemi15 dokládá, že by podávání inhibitorů glykoproteinů IIb/IIIa mělo být zahájeno v době koronární angiografie; jejich rutinní aplikace v předstihu 12 až 24 hodin před tímto zákrokem má spojitost se zvýšeným rizikem krvácení a nevede ke zlepšení výsledného stavu.
U vysoce rizikových pacientů s akutními koronárními syndromy jsou koronární angiografie a revaskularizace (pokud je vhodná) přínosné ve smyslu snižování incidence následných ischemických srdečních příhod.1,2,13 Vyvstává otázka: Je třeba provést angiografii v řádu hodin poté, co došlo k projevu příznaků, nebo ji lze o několik dnů odložit a v mezidobí pomocí farmakoterapie stabilizovat recentní rupturu arteriálního plátu, a tím snížit riziko komplikací spojených s tímto zákrokem? Podle studie uskutečněné Mehtou a spol. není u většiny pacientů časným uplatněním invazivní léčby (během 24 hodin od okamžiku hospitalizace) dosahováno lepších výsledků z hlediska prevence úmrtí, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody než jejím odložením (o dobu s mediánem 50 hodin); časná terapie je nicméně spojena s mírným poklesem četnosti recidivující ischémie.
Naproti tomu u třetiny pacientů, považovaných za velmi vysoce rizikové (se skóre rizika GRACE > 140 odpovídajícím odhadované incidenci úmrtí nebo infarktu myokardu během hospitalizace > 20 %), bylo časné uplatnění invazivní léčby z hlediska snižování incidence úmrtí, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody účinnější než její odložení.
Léčba pacientů s akutními koronárními syndromy je optimální, pokud je u daného pacienta intenzita terapie – farmakologické i nefarmakologické (koronární angiografie a revaskularizace) – přizpůsobena riziku ischemické srdeční příhody nebo s léčbou spojené komplikace. U vysoce rizikových pacientů vede optimální léčba k podstatnému poklesu četnosti infarktu myokardu a recidivující ischémie (o 20–40 %) a ke střednímu poklesu četnosti úmrtí (přibližně o 10 %). Rozsah přínosu u daného pacienta koreluje s mírou jeho ohrožení.
Nebyl uveden žádný potenciální střet zájmů relevantní z hlediska tohoto článku.
From the Department of Medicine, University of Texas Health Science Center, San A ntonio.
Optimal Management of Acute Coronary Syndromes. From The New England J Med 2009;360:2237–2240. Translated and reprinted with permission of the Massachusetts Medical Society. Copyright © 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Literatura
1. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients
with unstable angina/non ST‑elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the
2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST‑Elevation Myocardial Infarction):
developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for
Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the
American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic
Emergency Medicine. Circulation 2007;116(7):e148–e304. [Erratum, Circulation 2008;117(9):e180.]
2. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non‑ST‑segment
elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28:1598–1660.
3. Giugliano RP, White JA, Bode C, et al. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary
syndromes. N Engl J Med 2009;360:2176–2190.
4. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary
syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165–2175.
5. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non‑ST elevation MI:
a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835–842.
6. Sabatine MS, Antman EM. The Thrombolysis in Myocardial Infarction risk score in unstable angina/
non‑ST‑segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;41:Suppl S:89S–95S.
7. Eagle KA , Lim MJ, Dabbous OH, et al. A validated prediction model for all forms of acute coronarysyndrome: estimating the risk of 6‑month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727–2733.
8. de Araújo Gonçalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra‑Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRA CE risk scores: sustained
prognostic value and interaction with revascularization in NSTE‑A CS. Eur Heart J 2005;26:865–872.
9. Morrow DA , Cannon CP, Rifai N, et al. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit
from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non‑ST elevation myocardial infarction:
results from a randomized trial. JAMA 2001;286:2405–2412.
10. Subherwal S, Bach RG, Chen AY , et al. Baseline risk of major bleeding in non‑ST‑segment elevation
myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress
ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) bleeding score. Circulation
2009 March 30 (Epub ahead of print).
11. Boersma E, Harrington RA , Moliterno DJ, et al. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary
syndromes: a meta‑analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002;359:189–198. [Erratum,
Lancet 2002;359:2120.]
12. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies
in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban.
N Engl J Med 2001;344:1879–1887.
13. Mehta SR, Cannon CP, Fox KA , et al. Routine vs selective invasive strategies in patients with acute
coronary syndromes: a collaborative meta‑analysis of randomized trials. JAMA 2005;293:2908–2917.
14. Stone GW, McLaurin BT, Cox DA , et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. N Engl
J Med 2006;355:2203–2216.
15. Stone GW, Ware JH, Bertrand ME, et al. Antithrombotic strategies in patients with acute coronary
syndromes undergoing early invasive management: one‑year results from the ACUITY trial. JAMA
2007;298:2497–2506.
Zdroj: Medicína po promoci