Optimální léčba dysmenorey

Přestože se někdy zdá, že dysmenorea se poprvé objevila 14 dnů po první lidské ovulaci, na účinnou léčbu se muselo čekat až do druhé poloviny minulého století. Mezi tyto účinné léčebné metody se zařadila samozřejmě hormonální antikoncepce a nesteroidní antiflogistika. Avšak ve chvíli, kdy novou vlnu zájmu o tuto lékovou skupinu vyvolalo zavedení nové řady NSA, ukázala se jako jedna z nejlepších metod léčby menstruační bolesti mnohem starší terapie – teplo.

Studie zabývající se subjektivním vnímáním bolesti a objektivním posuzováním děložní činnosti prokázaly mezi děložní činností a bolestí jistou souvislost. Tyto studie dále jasně naznačily, že NSA spolu s kontinuálně aplikovanou, mírnou lokální tepelnou terapií pozměňují fyziologickou reakci způsobující bolest. Umožnily tak u žen trpících dysmenoreou hovořit spíše o skutečné prevenci bolesti než o její terapii.

Pokusy o pochopení patofyziologie Předpokládá se, že menstruačními bolestmi trpí 30–50 % žen v reprodukčním věku a 10–15 % z nich zažívá měsíc co měsíc menstruaci tak nepříjemnou, že narušuje jejich běžné činnosti (data z USA). V jedné vzorové studii sledující 19leté ženy byla dysmenorea zmíněna v 70 % případů, přičemž více než polovina z nich uvedla, že chyběly ve škole nebo v práci.1 Přestože je dysmenorea v prvních šesti měsících po nástupu menstruace neobvyklá, setká se s ní během prvního roku 38 % žen.1 Naše chápání patofyziologie primární dysmenorey se vyvíjelo postupně v průběhu mnoha let. Koncem čtyřicátých let se začal přijímat názor, že ženy trpící primární dysmenoreou vykazují zásadní rozdíly v děložní činnosti. Jeden výzkumník například prokázal, že se u těchto žen objevuje více elektrické i mechanické činnosti, která menstruační bolesti doprovází. 2 Uvedené studie předpokládaly elektrickou příčinu, základní patofyziologii však objasnit nedokázaly.

Současně s těmito studiemi děložní činnosti probíhaly výzkumy zaměřené na odhalení biochemické poruchy. Z jedné studie vyplývá, že aceton spolu s dalšími složkami menstruační tekutiny obsahoval silnou „látku stimulující hladké svaly“. Tyto studie byly poté rozšířeny a zdroj byl nalezen v odlučujícím se endometriu. V roce 1963 bylo pak zjištěno, že jde o prostaglandiny.

Souvislost mezi zvýšenou děložní činností, pozorovanou u žen s dysmenoreou, a prostaglandiny vyšla najevo v roce 1965 poté, co jeden výzkumník informoval o zvýšených koncentracích prostaglandinu F2α v menstruační tekutině žen s dysmenoreou.5 Příčinná role prostaglandinu F2α u dysmenorey byla podpořena studiemi, v nichž intravenózně aplikované injekce prostaglandinů navodily bolest charakteru dysmenorey a vyvolaly děložní činnost. (Ze současných důkazů vyplývá, že ženy s primární dysmenoreou vytvářejí ve srovnání s normální situací dvoj- až sedminásobné množství prostaglandinu F2α.) Nadbytek prostaglandinů je zřejmě také podkladem pro aktivaci hladkého svalstva gastrointestinálního traktu, která se u těchto žen objevuje. Hypermobilita střev nejspíše odpovídá u těchto pacientek za častou souvislost s výskytem nausey, zvracení a průjmu. Zdá se, že prostaglandiny účinkují jako vyvolavatelé a umocňovatelé nociceptivních bolestivých signálů, čímž dále přispívají k pociťovaným příznakům.

Z toho logicky vyplývá, že snížením syntézy prostaglandinů je možné menstruačním bolestem předcházet, nebo je mírnit.

Takovou přímou metodu zasahující do fyziologického pochodu, jenž vede ke vzniku obtíží, představují nesteroidní protizánětlivé léky. Tyto látky potlačují tvorbu a/nebo působení prostaglandinů. Obvykle jsou dobře snášené a nutné pouze v období menstruace.

Jaká bude úloha nových NSA?

Účinnost NSA byla dosud prokázána v rozsáhlém množství odborné literatury, z údajů však nevyplývá, zda je nějaký lék lepší než ostatní.

Krátkodobá účinnost a bezpečnost nových selektivních inhibitorů COX-2 se zdá uspokojivá, určité pochybnosti však zůstávají, jak dokazují zprávy o ischemické chorobě srdeční, která se objedosavila u dlouhodobých uživatelů. Incidence nežádoucích účinků ovlivňujících gastrointestinální trakt se při podávání těchto léků sice snížila, jejich užívání však nebylo dostatečně prozkoumáno u pacientů trpících aktivními gastrointestinálními vředy, infekcí Helicobacter pylori nebo zánětlivým onemocněním střev. Studie dále prokázaly, že žádný lék ze skupiny NSA – tedy včetně selektivních inhibitorů COX-2 – nemá při podávání v terapeutických dávkách ochranný vliv na působení žaludeční cyklooxygenázy.

Spolu s tím, jak se objevují nové údaje o fyziologických rolích COX-1 a -2, vzrůstají obavy, že úloha COX-2 není omezena na zánětlivé a patologické stavy, z čehož vyplývá možnost vzniku neočekávaných nežádoucích účinků spojených se selektivní inhibicí. Existuje například důkaz o současné expresi COX-2 v ledvinách nebo v mozku a o základních fyziologických úlohách uplatňovaných při ovulaci a implantaci.13 Fakt, že uvedené látky mají ve srovnání s častěji užívanými látkami vyšší cenu, spolu s nedostatkem klinických studií hodnotících jejich účinnost, je zřejmě v léčbě dysmenorey zařadí mezi léky druhé volby. Odpověď na otázku, který lék je pro léčbu dysmenorey nejvhodnější, zatím bohužel nepotvrdily žádné přímé srovnávací studie hodnotící jednotlivé léky. Do té doby, než zdokonalíme své znalosti o děložních prostaglandinech, významu menstruace a fyziologii dysmenorey, nebudou pravděpodobně běžnější NSA novějšími látkami nahrazeny.
...

Komentář

Autor: MUDr. Pavel Strnad, CSc.

Článek podává pěkný přehled o alternativách léčby poměrně častého problému žen, včetně léčby teplem. Teplé „náčinky“ na podbřišek nebo na záda byly oblíbenou a osvědčenou metodou léčby dysmenorey našich maminek a babiček. Myslím tím období 50. až 60., možná i 70. let minulého století. Poté převládl medikamentózní přístup k léčbě, daný naším „bezplatným“ zdravotnictvím a výraznou oblibou české populace navštěvovat lékaře, především specialisty, a vyžadovat, když už nic jiného, tak alespoň recept. Co nutno ocenit, je seriózní průkaz efektivity metody již dávno známé a jakoby ne až tak věrohodné. O to větším překvapením je, že metoda splňuje požadavky „medicíny založené na důkazech“ a nevyžaduje k tomu lékaře, ani jeho recept. Ekonomové zdravotnictví si budou mnout ruce, že neodčerpává finanční zdroje, protože tyto léčebné prostředky určitě nebudou kryty zdravotním pojištěním. Ke gynekologovi tak přijde jen malá část žen s výraznými obtížemi, takže i zde se ušetří snížením počtu návštěv u gynekologa. Výhody a nevýhody strategie léčby uvedené v tabulce 1 jsou nesporné a nevyžadují komentáře. Trochu bych oponoval jen u léčby hormonální antikoncepcí. Třítýdenní užívání pilulky pro léčbu obtíží trvajících 2–4 dny je spojeno s významnou ochranou před nežádoucím otěhotněním. To je u mladých dívek a žen, které často trpí dysmenoreou významný důvod pro užívání hormonální antikoncepce. Přihlédneme- li k dalším známým pozitivům kontracepce, tak ji v této věkové skupině doporučíme spíše než teplo. Avšak naše doporučení mají mít základ především v diskusi s pacientkou; tam, kde kontracepce není žádoucí, jsou na místě další metody léčby. Ale to už jsme u té malé části žen, která přijde k lékaři pro výrazné obtíže. Je otázkou, nebude-li se část žen cítit ošizena, že si vystačí bez lékaře a jeho receptu na lék – předpis léku je často vázán na odborné vyšetření a žena má tak pocit, „že je v pořádku“. Pro jiné zas bude přijatelnější mít recept na lék (především hrazený pojišťovnou), než si platit náplast na pouhé teplo i přesto, že je účinnější. To jsou všechno příčiny naší vysoké návštěvnosti u lékařů. Na druhou stranu bych preferoval širší dostupnost prostředků pro léčbu teplem i mimo lékárny, třeba i v supermarketech a u benzínových čerpadel. V každém případě tento článek vítám jako renesanci již téměř zapomenuté metody, která odvádí pacientky od našich ordinací.

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 2/2007, strana 30

Zdroj: