Optimální přístup k léčbě chronického žilního onemocnění

Na pravidelném webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP praktickylekar.online vystoupila 6. dubna se svojí přednáškou zaměřenou na optimální přístup k léčbě u pacientů s chronickým žilním onemocněním předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Prezentována zde byla i nová laboratorní analýza venofarmaka Diozen, která potvrdila jeho složení z flavonoidní směsi diosminu, hesperidinu a dalších flavonoidů.

Chronické žilní onemocnění (CVD) je onemocnění časté, ale zároveň, jak v úvodu upozornila doc. Karetová, i podceňované. Zatímco některé rizikové faktory jsou ve většině případů neovlivnitelné, např. genetika, povolání, hormonální změny, jsou zde i ty ovlivnitelné, k nimž patří především obezita. Ačkoli CVD má benigní charakter, jde o recidivující nemoc se zřejmým dopadem na kvalitu života pacientů. Zatímco chronické žilní onemocnění je stav, kdy z různých důvodů dochází ke zhoršení nebo selhání funkce chlopní hlubokých nebo povrchových žil, o žilní insuficienci (CVI) hovoříme tehdy, když poškozené žíly dolních končetin nejsou schopny plnit svoji funkci a dochází k jejich morfologickému i funkčnímu poškození. Chronická žilní insuficience je civilizační onemocnění postihující žilní systém dolních končetin. Je to onemocnění s vysokou morbiditou v populaci hlavně západního světa, celoživotně progredující, které může velmi významně snižovat kvalitu života pacientů.

Pro zabránění progresi onemocnění a rozvoji komplikací je velmi důležité správné vyhodnocení časných příznaků lékařem prvního kontaktu a zahájení optimální léčby. V pokročilých fázích již totiž dochází k převážně nevratným změnám, dlouhodobým komplikacím a obtížně léčitelnému stavu. Změny jsou vázány zejména na dolní končetiny. Pozitivní zprávou je, že ta nejjednodušší forma onemocnění – varixy – je tou nejrozšířenější. K chronické žilní insuficienci dochází u 10–15 procent jedinců v populaci s CVD. Nejdramatičtějším projevem je ulcerace, která často bývá handicapující.

Jak doc. Karetová vysvětlila, žilní návrat je souhrou dobré funkce hned tří složek: chlopní, žilní svalové podpory a průchodnosti hlubokých žil. Při chronické žilní nedostatečnosti se proud obrací a tím, co způsobuje největší problém a je třeba léčit, je žilní hypertenze. Ta může být zpočátku jen přechodná a cílem léčby by v tuto chvíli mělo být zabránění její progresi. „Ačkoli často mluvíme o arteriální hypertenzi, poměrně málo se zabýváme žilní hypertenzí, která je svým způsobem mnohem obtížněji léčitelná. Má negativní dopady na mikrocirkulaci a je příčinou zánětu a poškození kapilár, což vede k následným komplikacím, včetně otoků a otevřených bércových vředů,“ dodala.

Do problematiky chronického žilního onemocnění patří především varixy a žilní insuficience, komplikace varixů a dále pak např. posttrombotický syndrom (PTS), k němuž může dojít po rozsáhlé žilní trombóze.

Nejběžnější manifestací CVD jsou primární varixy, které činí 70–90 procent všech stavů. Zde se silně uplatňují dědičné vlivy: měli‑li oba rodiče varixy, je 90procentní riziko vzniku, pokud se vyskytly u jednoho z rodičů, je riziko jejich vzniku 25procentní pro muže a 62procentní pro ženu. Manifestace varixů, zejména u žen, začíná poměrně brzy (cca od 20 let věku), zejména ve spojitosti s opakovaným těhotenstvím. Oproti tomu sekundární varixy bývají následkem prodělané a nedostatečně rekanalizované trombózy. Bývají závažnější a častěji vedou k CVI a k ulceraci. K nejčastějším komplikacím varixů patří akutní tromboflebitida (trombóza povrchové žíly), kde je novodobě namístě krátkodobá (cca 4–6týdenní) antikoagulační léčba, případně kombinovaná s lokálními nesteroidními antirevmatiky.

CVD je klasifikována na základě CEAP: Clinika‑Etiologie‑Anatomie‑Patofyziologie do skupin C0–C6 (viz tabulku).

Proč vyšetřujeme nemocné s CVD

Existují základní scénáře, proč tyto pacienty vyšetřovat. Jednou skupinou pacientů jsou ti, kteří mají nejasné symptomy – u nich je třeba zjistit, zda souvisejí s varixy. U akutních potíží, jako je bolest a otok, je pak potřeba vyloučit hlubokou žilní trombózu nebo jiné komplikace varixů. Další skupinou jsou pacienti přicházející s chronickými problémy s kolísavou intenzitou (v závislosti na denní době, ročním období, fázi menstruačního cyklu, se zhoršováním ve druhé polovině dne atd.), u nichž je pravděpodobnost žilní etiologie vyšší. K typickým symptomům patří únava, tíha v dolních končetinách, sklon k otokům, častější svalové křeče, kožní senzace (pálení, štípání) nebo syndrom neklidných nohou.

„Nemocní s CVD jsou velkou skupinou pacientů. Musíme rozlišit, kteří disimulují, mají však již velké varixy, kožní změny, ale jsou téměř bez potíží, přes ty přiměřeně reagující na potíže, s nimiž přicházejí k lékaři, až po hypochondry, kteří jsou rozrušeni určitými nespecifickými obtížemi nebo maličkými venektaziemi. Bohužel nelze říci, že obtíže jsou vždy dobrým vodítkem, a musíme tedy hledat širší souvislosti. U většiny pacientů postačí klasické fyzikální vyšetření. Pacientovi je vždy potřeba vysvětlit podstatu nemoci a její progresivní charakter, důležitost optimální životosprávy, vyzkoušet venofarmaka a doporučit kompresi,“ uvedla doc. Karetová s tím, že vyšetřovat pacienta je vždy vhodné za denního světla, vestoje, vleže pak pro zjištění i tepenných pulsací. Pacienty v pokročilé fázi (C3–C4) je vhodné doporučit ke specialistovi – na duplexní ultrasonografické vyšetření. Nemocní žádající radikální léčbu a k ní indikovaní by vždy měli mít ultrasonografické mapování.

Potřeba individualizované terapie

Na rozdíl od minulosti je dnes již i u žilní nemoci možno léčbu individualizovat. „K silné evidenci z klinických studií vstupuje lékařova znalost, zkušenost, agilita a pacientovy preference. To vše by mělo vést k optimalizaci léčebné strategie, samozřejmě s ohledem na to, v jakém stadiu onemocnění pacient je, což je důležité v dalším rozhodování, zda nasadit specifickou léčbu,“ popisuje doc. Karetová. Jak dodává, v léčbě CVD se uplatňují tři základní pilíře:

• konzervativní léčba:
• režimová opatření: eliminace statické zátěže, pohyb, redukce nadváhy, lokální léčba defektů,
• zevní elastická komprese;
• léčba venofarmaky: venoaktivní léčba má mnohočetné působení, většina dnes používaných přípravků je na přírodní bázi;
• chirurgické metody.

„Režimová opatření se u pacientů s nadváhou nebo těch, kteří se nemohou dostatečně hýbat, např. pro jiné neurologické či artritické onemocnění, nastolují velmi obtížně. Pokud jde o kompresivní léčbu, základem je správně zvolená značka a velikost, ale nemá význam trvat za každou cenu na optimální třídě komprese u všech varixů. Důležité je, aby pacient cítil komfort a byl schopen si punčochu sám obléci. Venofarmaka mohou upravovat patologickou distenzi a permeabilitu žilní stěny, zlepšovat funkci chlopní, a tím zmenšit otok. Klíčové je jejich ovlivnění mikrocirkulace a jejich protizánětlivý účinek. Spolu se zlepšením lymfodrenáže tak zabraňují zhoršování žilní hypertenze a progresi onemocnění a vzniku více kožních změn v čase,“ uvedla doc. Karetová.

Mezinárodní doporučení pro léčbu CVD (2018–2020)

Nová odborná doporučení z roku 2020 přinášejí řadu nových kapitol. Jedná se např. o nové metody chirurgické léčby směřující k jednodenní chirurgii, které pacienti preferují. Jak však doc. Karetová připomíná, rekurence je i u těchto moderních metod stejná jako u klasické chirurgické léčby, tedy cca 20 procent po pěti letech.

Jak doporučení uvádějí, např. reflux v hlubokých žilách může být více problematický a obtížněji léčitelný než v povrchových žilách; vyjmenovávají metody možné léčby, např. vnitřní valvuloplastiku, transplantaci, transpozici atd. Jedná se o metody prováděné pouze na specializovaných pracovištích, a jde tedy o nejzazší možný zákrok závažného refluxu v hlubokých žilách. Doporučení zmiňují i metody, jak léčit složité posttrombotické stavy, např. endovaskulární intervencí obstrukce žilního výtoku metodou stentingu.

Tyto guidelines se zabývají i terapií symptomatických jedinců při absenci klinických známek choroby. Mohlo by se jednat o tzv. funkční hypotonickou flebopatii, kde léčba spočívá v úpravě denních aktivit, terapeutickém testu s venofarmakem a v používání komprese. V léčbě žilních vředů se pro zrychlení hojení doporučuje používat vyšší stupeň komprese spolu s perorální medikací pentoxifylinem, mikronizovaným diosminem (MPFF) a sulodexidem a odkazem na nutnost poskytování léčby ran. Neméně důležitým tématem je rekurence žilních vředů, která je poměrně vysoká (24 % v prvním roce, 48 % za pět let). „Pacient by neměl dojít do rekurence, měl by se v rámci prevence snažit o nošení komprese, cvičení a optimalizaci hmotnosti, plnou mobilitu a snažit se zachovat hybnost kotníku,“ popisuje doc. Karetová.

Venoaktivní léčba

„Každý pacient dnes preferuje lék. Mnohem raději užívá farmaka, na rozdíl od doporučovaného dodržování optimální životosprávy,“ hodnotí situaci lékařka s tím, že v doporučeních z roku 2018 i těch aktualizovaných z roku 2020 se odrážejí práce vědců posledních let. Různé vědecké týmy hodnotily, na co který lék prokázal svůj efekt. Klinický význam flavonoidů spočívá zejména ve stabilizaci cévní, zejména žilní stěny, a to díky zvýšení tonu cévní stěny, protizánětlivému a antiedematóznímu efektu. Výsledkem je zlepšení žilní insuficience a hojení hemoroidálních afekcí.

„Právě na základě těchto hodnocení můžeme v případě hodnocení v kategorii A očekávat nejlepší odezvu na jednotlivé symptomy a kvalitu života. V případě mikronizované purifikované flavonoidní frakce je to bolest, tíha, pocit otoku, diskomfort, zlepšení nebo zabránění progresi kožních změn, kvalita života. Dnes víme, že účinným venofarmakem máme léčit kontinuálně, nejedná se o věc sezónní, a data, na jejichž základě tato doporučení vznikla, se vztahují na mikronizovanou flavonoidní směs s převahou diosminu,“ vysvětlila doc. Karetová.

V této souvislosti připomněla výsledky analýzy složení směsi flavonoidů v tabletách Diozen 500 mg metodou UHPLC, která dokládá, že kromě mikronizovaného diosminu lék obsahuje i další složky, jako je hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin, což bylo již publikováno a komentováno v řadě odborných periodik. „Diozen tedy není čistý diosmin, ale tím, že je vyráběn na přírodní bázi, obsahuje logicky stejně jako mikronizovaná purifikovaná flavonoidní směs (MPFF) také směs těchto flavonoidů v mírně odlišném poměru,“ dodala.

Jak v závěru přednášky doc. Karetová zdůraznila, při léčbě CVD je třeba mít na paměti především ovlivnění žilní hypertenze. Důležité je aktivně vyhledávat znaky CVD u rizikových pacientů, vědět o nich včas a konkrétní příznaky nepodceňovat. U některých pacientů (fáze C0–C1) nemusí totiž onemocnění být vizuálně patrné. V případě pochybností s určením diagnózy je správné pacienta odeslat ke specialistům: cévním chirurgům, angiologům nebo dermatologům, kteří se na daný problém specializují a kteří provedou kvalitní sonografické vyšetření s podrobným popisem jak hlubokých, tak i povrchových žil s doporučením, jak problém řešit. „V tu chvíli bychom měli pacientovi doporučit neodkládat chirurgický zákrok, je‑li indikován. Základem je poučit pacienta o významu pohybu, cvičení a zdravého životního stylu. Důležité je pacientovi vysvětlit význam komprese, správně zvolit venofarmakum a zdůraznit nezbytnost kvalitní péče o pokožku. Stejně jako u jiných onemocnění je důležitý dobrý celkový zdravotní stav. Je to tedy otázka časné prevence, správného načasování léčby a péče o pacienta jako takové,“ uzavřela doc. Karetová.

Zdroj: MT