Organizace onkologické péče v urologii a mamologii
Onkologie již dávno není samostatnou lékařskou disciplínou, ale vědeckým a medicínským odvětvím, prostupujícím napříč všemi ostatními lékařskými obory. Čím dále více se ukazuje, že pro celkové přežívání pacientů má klíčový význam organizace onkologické péče - jinými slovy to, do jaké míry se jednotlivá pracoviště dokáží domluvit a svou práci koordinovat.
Ve dnech 21. až 23. listopadu se v Praze uskutečnilo 15. onkologicko-urologické symposium a 11. mamologické symposium. Hlavním tématem obou setkání byla právě integrovaná onkologická péče a samozřejmě také začlenění všech novinek do komplexní léčby urologických nádorů a nádorů prsu.
Urologické části dominovala problematika karcinomu prostaty. I zde je debata o koncentraci péče více než aktuální - rozdíl v úspěšnosti léčby se mezi jednotlivými zdravotnickými zařízeními může pohybovat i v desítkách procent. „Podle našeho názoru například pracoviště, která nedělají více než 70 radikálních prostatektomií ročně, by měla tyto pacienty raději odesílat jinam, kde má tým větší zkušenosti,“ říká přednosta Urologické kliniky FN v Motole doc. MUDr. Ivan Kawaciuk, CSc.
I když je prostatický antigen (PSA) jedním z nejužitečnějších onkologických markerů, jeho využití pro případný populační screening karcinomu prostaty je stále sporné. „I když o významu plošného vyšetřování PSA se neustále vedou diskuse, každý muž po padesátce, kterému na zdraví záleží, by se měl nechat jednou ročně vyšetřit u urologa, a pokud se v rodině karcinom prostaty objevuje častěji, tak by měl přijít už po čtyřicítce, říká I. Kawaciuk.
Celý blok přednášek byl věnován karcinomu varlat. „Zhoubné nádory varlat nejsou nádory frekventní, jsou ale nebezpečné tím, že se vyskytují v mladém věku a jejich pozdní rozpoznání může být pro nemocného osudné. Při brzké diagnóze jde totiž o nádor zcela vyléčitelný,“ říká prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., primářka Onkologického oddělení pražské Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze.
Rok 2006 by mohl být trochu s nadsázkou nazván rokem karcinomu ledviny, protože se objevilo několik nových významných terapeutických modalit především v oblasti farmakoterapie. Velká část diskuse se tedy týkala toho, jak tyto nové léky začlenit do běžných klinických postupů. Tak jako u jiných zástupců tzv. biologické léčby je jejich podávání vázáno na komplexní onkologická centra. Podobná, i když asi ne tak striktní koncentrace, by jistě byla žádoucí i u chirurgické léčby. Renální karcinom se někdy pokusili operačně léčit na 141 pracovištích, minimálně jednou ročně se k tomuto výkonu dostane 100 pracovišť, alespoň jedenkrát měsíčně už ale jen 16 týmů.
Mamární screening funguje
Těžiště jednání mamologického symposia bylo především v problematice časného záchytu karcinomu prsu a léčby nižších stadii tohoto onemocnění.
Hned několik prezentací se týkalo mamárního screeningu. Ten již prokázal svoji funkčnost - procento nádorů zachycených včas se v České republice signifikantně zvyšuje. Zcela recentní data hovoří o tom, že letos bylo v rámci tohoto screeningu podchyceno 1 500 karcinomů, z toho 1 200 ve stadiu T1 a Tis. I z ekonomického hlediska jde o velmi dobrý obchod - náklady na odhalení jednoho nádoru v tomto časném stadiu vycházejí na 125 000 Kč.
Jedním z velkých mamologických témat je i to, jak zajistit, aby skutečně každá pacientka s karcinomem prsu byla řádně vyšetřena, což mimo jiné znamená vyšetřit hormonální citlivost nádoru a HER-2 pozitivitu. „Vyšetření hormonálních receptorů může provést i onkologické pracoviště nižšího typu, u stanovení přítomnosti HER-2 receptorů by už mělo nastoupit centrum,“ uvádí prof. Abrahámová.
V případě HER-2 pozitivity nádorové buňky vytvářejí na svém povrchu nadměrné množství receptoru pro jeden z růstových epidermálních faktorů - receptoru HER-2. U těchto žen navíc buňky produkují velké množství tohoto faktoru, a protože si tak samy stimulují nadměrné množství receptorů, zajišťují si vysokou míru podnětů pro rychlé dělení. Ve srovnání s HER-2 negativními nádory jsou nádory pozitivní na receptory HER-2 nejen agresivnější, pokud jde o rychlost růstu, ale vykazují také nižší citlivost na standardní chemoterapii. HER-2 pozitivita je tak nezávislým negativním prognostickým faktorem. Na druhé straně určitou výhodu pro tuto skupinu pacientek představuje to, že je jim vedle standardní terapie a radioterapie možné nabídnout moderní biologickou léčbu.
Zatím se definitivní dovyšetření HER-2 pozitivity dělalo centrálně v olomoucké laboratoři. „Ukázalo se, že řada pracovišť tam vzorky neposílá. I pro ta zařízení, která je zasílala, byl tento systém nešikovný. Také nám se po cestě na poště dva vzorky ztratily, což znamená nenahraditelnou ztrátu. Vzniká tedy systém akreditovaných pracovišť, která budou moci status HER-2 receptorů potvrdit,“ říká Jitka Abrahámová.
Základem pro podezření, že zatím velká část těchto pacientek skutečně uniká, je fakt, že v České republice je jako HER-2 pozitivní označeno 15 procent pacientek s karcinomem prsu, zatímco ve světě je to 25 procent. „Vytvořit algoritmus vyšetřování, ze kterého žádná z pacientek nevypadne, je klíčové. Zatím u karcinomu prsu sledujeme čtyři základní ukazatele. Rychle ale přibývají další. Až jich bude třeba deset, bude to z organizačního hlediska ještě náročnější,“ uvádí prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Inhibitory aromatázy se do limitu nevešly
Dohody, které nedávno upravily financování nákladné onkologické léčby, velmi přesně specifikovaly, kdo a jak může tuto terapii poskytovat. U naprosté většiny těchto přesně vyjmenovaných léků se neléčí více pacientů, než je VZP ochotná podle úhradového dodatku hradit. Platí to i pro tak ostře sledované léky, jako jsou Herceptin, Erbitux nebo Avastin. Výjimkou jsou inhibitory aromatázy. VZP počítala s jejich použitím u 1 790 pacientek, reálně se ale takto léčí 4 662 nemocných. U těchto přípravků je situace specifická, protože je pojišťovny hradí i mimo komplexní onkologická centra. Tyto léky potřebuje mnoho žen, jejichž stav jinak není komplikovaný. Léčit je všechny v centrech by asi nebylo možné. Je ovšem otázkou, zda jsou všechny k této léčbě správně indikované.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 35/2007, strana A10
Zdroj: