Přeskočit na obsah

Osa Aterozla: srdce–cévy–játra

O propojení kardiologie a hepatologie se hovoří stále častěji. I na programu letošních Letních dnů interní medicíny, které se konaly od 23. do 25. června, vystoupil v rámci bloku Interna II – Kardiohepatologie prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Kliniky kardiologie / Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM v Praze s přednáškou, v níž se zaměřil právě na úzký vztah mezi srdcem, cévami a játry.


Ještě v roce 2015 byla data mapující úmrtnost z kardiovaskulárních (KV) příčin optimistická a potvrzovala pokles jak u mužů, tak i u žen (Mensah GA, Wei GS, Sorlie PD, et al. Decline in Cardiovascular Mortality: Possible Causes and Implications, Circ Res 2017;120:366–380). Následně se ale klesající křivky začínají obracet a první data především z anglosaských zemí, USA, Kanady, Velké Británie, dále Dánska a Nizozemska ukazují nárůst KV mortality i morbidity. „Jedním z důvodů může být i to, že současné metody, např. akutní kardiologie, jsou tak dokonalé a dostupné, že se prodlužuje věk pacientů, kteří ale stejně nakonec na onemocnění srdce zemřou, navíc stále přibývá obézních osob a následně pacientů s diabetes mellitus, což za tento obrat může být také zodpovědné,“ říká prof. Piťha.

Data také potvrzují, že délka života v nemoci je v ČR výrazně delší než v ostatních, především severských evropských zemích. Na KV choroby umírá v Česku 43 procent mužů a více než 55 procent žen. Průměrný věk mužů sice vzrostl na 76,1 roku a žen na 81,9 roku (ÚZIS 2018), avšak celou čtvrtinu svého života tráví v nemoci. „I když se u nás muži i ženy dožívají poměrně vysokého věku, velkou část svého života tráví v nemoci, a často tedy v nemocnicích, což je velká zátěž jak pro samotné pacienty, tak pro celý systém,“ dodává prof. Piťha.

V praxi pak často dochází k případům, které prezentoval na kazuistice 78letého pacienta v terminální fázi srdečního selhání, hospitalizovaného pro dekompenzaci srdečního selhání pro močový infekt na interním oddělení. V jeho anamnéze jsou opakované infarkty myokardu a opakované revaskularizační operace s dále neřešitelným stavem. K tomu trpí řadou dalších onemocnění (renální insuficience, karcinom prostaty, CHOPN), v jeho anamnéze je také hypertenze, kouření a dyslipidémie. V době hospitalizace, i přes ATB a podpůrnou léčbu, dochází k rozvoji hypotenze, poklesu diurézy a je přeložen na JIP, kde je převeden na umělou plicní ventilaci a podporu katecholaminy. Následuje sekundární pneumonie, a i přes komplexní léčbu dochází k rezistentní hypotenzi, anurii a pacient po deseti dnech umírá.

Jak prof. Piťha upozorňuje, dříve, než nám selže srdce, selžou většinou tepny, a ještě před tím přestávají správně fungovat játra. I když dosud byla pozornost soustředěna hlavně na srdeční selhání, ischemickou chorobu srdeční a další srdeční onemocnění, v posledních letech se situace začíná měnit a objevuje se otázka, zda se spíše než kardiohepatálním nezabývat již hepatokardiálním syndromem. Zejména pro internisty, praktické lékaře a preventivní kardiology se jako velmi důležité jeví včas myslet na nealkoholickou steatózu jater (NAFLD).

Klasickým potenciálním nositelem jaterního postižení je mladší muž se sedavým způsobem života, zatím bez závažných onemocnění: BMI 35 kg/m2, obvod pasu 115 cm, STK 140 mm Hg, celkový cholesterol 6,2 mmol/l, triglyceridy 2,1 mmol/l, HDL‑C 0,93 mmol/l, LDL‑C 3,2 mmol/l, glykémie 6,1 mmol/l. Jaterní testy ALT 2,1 μkat/l, AST 1,8 μkat/l, GGT 2,0 μkat/l.

K odhalení pacienta s metabolickým syndromem a inzulinovou rezistencí přitom podle prof. Piťhy často stačí pouhé dva parametry: obvod pasu (muži/ženy nad 94/80 cm) a hodnota triglyceridů (nad 1,7 mmol/l). Jaterní steatózu lze pak diagnostikovat v běžné ambulanci pomocí následujících kritérií:

  • obvod pasu nad 80 cm u žen a 94 cm u mužů (88/102 cm téměř jistota inzulinové rezistence),
  • triglyceridy nad 1,7 mmol/l,
  • HDL‑C pod 1,3 mmol/l u žen, pod 1,1 mmol/l u mužů,
  • glykémie nad 5,6 mmol/l,
  • krevní tlak nad 130/85 mm Hg,
  • mírně vyšší jaterní testy.

Právě jaterní testy by mohly významně napovídat o tom, nakolik je pacient ohrožen. Jak prof. Piťha vysvětlil, játra představují základní orgán spoluzodpovědný za aterosklerózu; tento vztah úzce souvisí především s centrální obezitou.

V centru cévního i srdečního dění je totiž jaterní buňka. Ta trpí tím, že v populaci stále narůstá spotřeba jednoduchých cukrů, především fruktózy, z níž játra nejsou schopna vytvořit glykogen, ale přetvářejí ji na nebezpečné lipoproteiny. Značná část současné populace se potýká právě s centrální obezitou. S rozvojem centrální obezity inzulin přestává plnit důležitou úlohu – tlumení lipogeneze, a především játra jsou proto vystavena volným mastným kyselinám z centrálního tuku, a to i bez návaznosti na příjem potravy. To vše je doprovázeno vzestupem glykémie a zánětlivých parametrů, jaterní buňka pak reaguje tak, že uvolňuje lipoproteiny bohaté na triglyceridy, které se následně mění na aterogenní LDL částice. „Jako lipidologové jsme schopni na jaterní buňce zmnožovat LDL receptory, případně z nich za pomoci nových léků vytvořit jakési perpetuum mobile. Méně pozornosti je zatím ale stále věnováno jaterním testům. K odhalení rizika jaterní steatózy/ fibrózy/cirhózy je zapotřebí složitější diagnostika, kterou je stanovení tzv. jaterního fibrózního skóre (NFS) pomocí vzorce původně sloužícího ke zjištění rizika cirhózy jater:

NFS = 1,675 + 0,037 × věk × BMI (kg/m2) + 1,13 × (vyšší lačná glykémie/ diabetes mellitus [ano = 1, ne = 0]) + 0,99 × AST/ALT – 0,013 × trombocyty (× 109/l) – 0,66 × albumin (g/dl) Je‑li toto fibrózní skóre menší než –1,45, pacient je v bezpečí. Za vysoce rizikové je ale považováno dosažení NFS více než 0,67.


Co na to studie?

Při sledování parametrů NFS (studie NHANES III) u populace 20 050 pacientů, kde jich cca 10 procent (2 515) mělo jaterní steatózu, zemřelo během téměř osmi let pozorování (207 měsíců) 30 procent pacientů s NAFLD. Při zkoumání důvodů úmrtí autoři studie zjistili, že celkovou mortalitu i KV onemocnění významně ovlivňovalo právě fibrózní skóre.

Ještě zajímavější pro kardiology a internisty byla podle prof. Piťhy významná klinická studie IMPROVE‑IT, která ukázala nejen to, že výrazné snižování LDL‑C funguje, ale pokud byli pacienti rozděleni podle skóre NFS, ti s vysokým skóre měli výrazně vyšší výskyt KV příhod, ale zároveň u nich lépe fungovala kombinovaná léčba statinem s ezetimibem jako prevence dalších příhod.

„Poslední data ale ukazují, že steatóza jater může i obejít hlavní tepny a způsobit další onemocnění, o kterém se nyní hodně hovoří, a tím je srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí. Jak ukazují data z další studie, po rozdělení pacientů do skupin s vysokým, středním a nízkým NFS se opět ukázalo, že pacienti s nejvyšším NFS měli nejvíce závažných klinických příhod. Proto si myslím, že by bylo vhodné si tento vzorec od hepatologů půjčit a používat ho v interně a v kardiologii, v oborech, které se těmito rizikovými pacienty zabývají,“ uvedl prof. Piťha. Do vzorečku by podle něho bylo ještě možno doplnit hodnotu gamaglutamyltransferázy (GGT), která, jak se ukazuje, může být nejen nevinným přihlížečem, ale může se dostávat do plátů a tam způsobovat oxidační stres a nejen signalizovat, ale i způsobit pokročilé cévní postižení.

Jak k těmto nemocným přistupovat?

Terapeutických možností ovlivnění aterosklerotického KV onemocnění (ASKVO) a NAFLD je více a jejich úspěšnost je různá. Jak prof. Piťha zdůraznil, zásadní je, aby hepatologové i kardiologové trvali u svých pacientů na důsledném dodržování režimových opatření. Podstatné je především omezit konzumaci sladkých nápojů a sladkostí, vyjma ovoce, omezit příjem alkoholu a zvýšit fyzickou aktivitu.

U kardiovaskulárních i jaterních onemocnění zřejmě dobře funguje statinová léčba. Naopak tím, co podle preklinických studií oproti očekávání zřejmě nefunguje, je například léčba inhibitory apolipoproteinu CIII. Účinné se alespoň částečně zdá být také široké spektrum léků na diabetes mellitus, metformin, agonisté GLP‑1, fibráty, ezetimib, ale i omega‑3 MK, které mohou pozitivně ovlivňovat nejen KV příhody, ale i průběh jaterního postižení. Do skupiny s pozitivním efektem patří i thiazolidindiony, vitamin E a kyselina ursodeoxycholová (UDCA), která se řadí mezi hepatoprotektiva. „Znám kazuistiky, kdy u pacienta s těžkou dyslipidémií a z nějakého důvodu léčeného právě UDCA docházelo k výraznému poklesu cholesterolu. Některé studie opravdu potvrdily, že tento lék snižuje cholesterol a do určité míry by mohl snižovat i známky preklinické aterosklerózy. Tyto léky určitě působí dobře na jaterní parenchym, ale i na KV onemocnění, i když data ohledně KV protektivity máme zatím jen předběžná,“ uvedl prof. Piťha s tím, že v současné době probíhají další studie s řadou nových léků, které by mohly pozitivně ovlivnit jak ASKVO, tak i NAFLD.

„Stále trvá základní varování, že tím, co především zabíjí naše pacienty, je zvýšená koncentrace LDL cholesterolu. Proto je potřeba ji snižovat jakýmikoli prostředky, které dnes máme k dispozici. Důležité je nevysazovat (spíše nasazovat) statiny u pacientů i s lehce zvýšenými jaterními testy. Pacienty, kterým stoupne glykémie spolu s jaterními testy, je nutné opakovaně motivovat k dodržování režimových opatření. Raději než přemýšlet nad vysazením statinů je vhodné provést podrobnější vyšetření jater, což je možné i v běžné interní ambulanci. Řada léků je nyní zkoumána nejen z hlediska efektu na cévy, ale i na možný hepatoprotektivní účinek. Důležité je proto evidovat pacienty pro možnou budoucí hepatoprotektivní léčbu již nyní, a mít tak připravenou skupinu těch, kteří by z ní profitovali,“ uzavřel prof. Piťha.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Ruce vzhůru, gatě dolů…

17. 4. 2024

Ne, od zájmu o fungující české zdravotnictví ruce pryč dávat nebudeme. Nemocničním lékařům oprávněně vadí, že ostatní lékaři nejsou ochotni se…