Přeskočit na obsah

Otázky dlouhodobé léčby opioidy: nesplněné potřeby, rizika a řešení

 

Zneužívání předepisovaných opioidů narůstá a nepochybně klade jisté nároky na pacienta, lékaře i společnost. Pravděpodobně nejproblematičtější skupinou z hlediska zneužívání opioidů jsou nemocní, kteří užívají analgetika nevázaná na předpis; jejich počet se v letech 1990–2000 zvýšil více než čtyřikrát s mimořádně častým zneužíváním přípravků s obsahem oxycodonu a hydrocodonu.1,2

Narůstající zneužívání předepisovaných léků je spojeno s vyšším výskytem komorbidit a s léky spojenou mortalitou.3,4 Celkové náklady týkající se zneužívání preskripčních opioidů ve Spojených státech amerických byly odhadnuty na 9,5 miliard USD (v roce 2005), přičemž zahrnují zdravotní péči, náklady spojené s kriminalitou a náklady plynoucí ze změněné pracovní schopnosti.5 Lékaři, kteří předepisují opioidy, musejí vést rozsáhlou dokumentaci a mohou být předmětem vyšetřování organizace DEA (Drug Enforcement Administration). 6‑8

Tento přehledový článek si klade za cíl pomoci lékařům předepisovat opioidy bezpečně a úspěšně těm nemocným, kteří je skutečně potřebují.Rešerše literatury v databázi PubMed byla provedena s využitím klíčových slov management rizika, hodnocení rizika, aberantní chování, addikce, zneužití preskripce a zabránění zneužití. Články uveřejněné mezi 1. lednem 1980 a 31. prosincem 2008 byly vybrány dle relevance ke klinickému užívání preskripčních opioidů v léčbě chronické nenádorové bolesti.

Chronická bolest a zneužívání preskripčních opioidů jsou velmi časté. Chronická bolest postihuje každým rokem přibližně 50 milionů Američanů,9 přičemž 48 milionů Američanů starších 12 let během svého života někdy užívalo preskripční látky k nemedicínským účelům.1

Mezi nejúčinnějšími dostupnými analgetiky je na opioidy nahlíženo zejména z pohledu jejich úlohy v léčbě nádorové i nenádorové chronické bolesti.7,10 Dosud mnoho lékařů se z obavy vytvoření závislosti u svých pacientů bojí tyto látky předepisovat, což vede k obecně rozšířené podléčenosti chronické bolesti.7 Lékaři si musejí uvědomit, že nemocní mohou na léčbu opioidy reagovat zcela odlišně11 (obr. 1). V praxi pacienti léčení opioidy představují heterogenní skupinu, která zahrnuje i krajní případy medicínského i nemedicínského zneužívání.

Avšak mnozí pacienti užívající preskripční opioidy jsou někde uprostřed mezi těmi, kteří trpí bolestí a adherují k léčbě, a těmi, kteří čistě účelově svoji medikaci zneužívají, nebo těmi, kteří se samoléčí „pokoutně“ získanými opioidy či je užívají „rekreačně“.

Rodinní lékaři se ve své praxi pravděpodobně potkávají s mnoha pacienty s chronickou bolestí. Při vyšetření a léčbě takového nemocného musí proto lékař obezřetně rozhodovat mezi potřebou agresivní léčby a minimalizací jejích rizik. K dispozici je řada farmakologických (opioidy, neopioidy, intervence) i nefarmakologických (tj. fyzikální léčba, akupunktura, kognitivně behaviorální léčba) terapeutických možností.12,13

Tento článek posuzuje užívání farmakoterapie chronické bolesti opioidy. Při předepisování těchto léčiv je důraz kladen na riziko abúzu, nesprávného užití a zneužití, obeznámení s metodami hodnotícími riziko takového chování a snížení jeho pravděpodobnosti.

Lékaři primární péče mohou dosáhnout potřebné rovnováhy odpovídající léčbou chronické bolesti zahrnující užití opioidů, jsou‑li indikovány, a to při použití takových strategií, které omezí jejich rizika.6,7 Tyto postupy zahrnují zhodnocení a stratifikaci rizika či průběžný monitoring aberantního chování. Lékové formy odrazující od zneužití nebo zneužití vylučující přípravky (fyzikální či farmakologické bariéry pro běžný způsob abúzu) představují jakýsi soubor nástrojů, který by měl být užit jako součást celkové kontroly rizika.14,15 Potenciální přínos těchto přípravků pro veřejné zdraví nebude zřejmý, dokud nebudou schváleny a dostupné pro každého nemocného, který tuto léčbu potřebuje.

 

Význam opioidů v léčbě chronické bolesti

Terapeutické možnosti u chronické bolesti zahrnují jak nefarmakologické, tak farmakologické metody. Volba léčby by měla vycházet z celkového zhodnocení, včetně anamnézy (tj. anamnéza bolesti, zdravotní, rodinná a psychosociální anamnéza, medikace, dřívější zákroky), fyzikálního vyšetření a odpovídajících laboratorních vyšetření. Stávající patologický nález (je‑li přítomen), jako je nádor nebo zlomenina obratle vyvolávající kompresi míchy, by měl být léčen nejen jako takový, ale rovněž i v kontextu doprovodné bolesti. Úspěšná léčba základního onemocnění nezaručuje celkovou úlevu od bolesti a úleva od bolesti nezaručuje odstranění psychosociální složky, která chronickou bolest doprovází. Vztah mezi lékařem a pacientem může dobře posloužit při diskusi o těchto otázkách při zahájení léčby tak, aby mohla být naplněna očekávání a cíle léčby.

Terapeutický plán by měl odpovídat individualitě nemocného a prezentovanému problému s využitím vhodně zvolených analgetik na základě zvážení poměru mezi maximální možnou analgezií a minimem nežádoucích účinků. S ohledem na komplexnost pacientova stavu, jako je zneužívání aktivní látky pacientem nebo zneužívání v osobní anamnéze, je možné doporučit konzultaci s algeziologem či psychologem, zvláště tehdy, přesahují-li tyto otázky rámec odbornosti lékaře.9,13,16

Nefarmakologické postupy zahrnují fyzikální či psychologické metody a intervenční zákroky (tab. 1).9 U chronické bolesti a jakékoli doprovodné tělesné a psychosociální poruchy je mnohdy účinná kombinace jak nefarmakologických, tak farmakologických přístupů.16

Důležitým kritériem pro volbu léčby je nepochybně intenzita bolesti, v žádném případě však není jediná. V minulosti byl kritizován žebříček analgetik Světové zdravotnické organizace vycházející výhradně z intenzity bolesti. Modernější strategie nyní zahrnuje i léčbu odvíjející se od jejího základního mechanismu. Modifikace žebříčku Světové zdravotnické organizace zahrnuje úlohu dalších přístupů v případě, že racionální úvaha a titrace léčiv směrem nahoru nevede k dostatečné kontrole bolesti nebo jestliže výskyt nežádoucích účinků převáží přínos léčby. K léčbě mírné až středně těžké bolesti jsou zde doporučovány paracetamol, nesteroidní antirevmatika (NSA) a adjuvantní analgetika (tj. antidepresiva a antikonvulziva). Pro léčbu středně těžké až těžké bolesti nebo nekontrolovatelné bolesti jsou pak doporučovány opioidy, NSA a adjuvantní analgetika (obr. 2).17

Podle obecného mínění mezi algeziology je určitý druh medikace účinnější než druhý, např. NSA u nociceptivní bolesti a antikonvulziva či antidepresiva u neuropatické bolesti. Avšak v tomto směru bylo publikováno pouze několik zaslepených komparativních klinických studií, které by tuto myšlenku podporovaly. 18,19

Na opioidy je v současné době nahlíženo jako na účinnou léčbu nociceptivní bolesti a postupně přibývá důkazů z klinických kontrolovaných studií svědčících pro účinnost dlouhodobě působících přípravků (tj. methadon, oxycodon, levorphanol) v léčbě neuropatické bolesti.7,19‑21 Z doporučených postupů vyplývá, že dlouhodobě působící opioidy (řízené nebo postupně uvolňované) jsou užitečné u pacientů s chronickou bolestí, zatímco krátkodobě působící (s okamžitým uvolňováním) opioidy jsou vhodné k léčbě přechodné nebo průlomové bolesti.9

Zvýšená pozornost lékaře může dokonce někdy zabránit výskytu běžných nežádoucích účinků plynoucích z léčby opioidy (tj. zácpa, nevolnost, zvracení, endokrinní dysfunkce). 7 U pacientů se k mnohým nežádoucím účinkům často vyvine tolerance, přesto je však pečlivé sledování vždy velmi důležité. Navzdory další léčbě se u některých pacientů objeví netolerovatelné nežádoucí účinky, které je však možné řešit rotací opioidů nebo multimodálním přístupem.

Kombinované přípravky s různým mechanismem účinku (tj. NSA a opioidy u chronické bolesti u pacientů s osteoartrózou) mohou často zesílit analgezii za snížení dávky léčiva a redukce nežádoucích účinků. Ačkoli využití více léčiv se zdá být běžnou praxí, v tomto směru bylo publikováno pouze několik málo klinických studií. V jediné takové randomizované kontrolované studii byl podáván opioid a antiepileptikum v kombinaci nebo samostatně u pacientů s neuropatickou bolestí. V této studii Gilron a spol.22 zjistili, že kombinace morfinu a gabapentinu zajišťovala výraznější analgezii u pacientů s neuropatickou bolestí v nižších dávkách než podání těchto léčiv jako monoterapie.

 

Hodnocení rizika

Jestliže u pacienta zvažujeme léčbu opioidy, je zapotřebí, aby bylo pečlivě uváženo riziko abúzu, nesprávného užití a zneužití. Cílem hodnocení rizika je odhadnout pravděpodobnost, se kterou se u pacienta objeví aberantní chování (tj. abúzus, nesprávné užití, zneužití nebo addikce; tab. 223), jakmile byla opioidní léčba předepsána tak, aby mohla být příslušná bezpečnostní opatření zahrnuta do pacientova plánu léčení bolesti.3,24

Někteří pacienti jsou ve vyšším riziku abúzu, nesprávného užití, zneužití a návyku než jiní, přičemž jejich identifikace je komplexním problémem, neboť není přesně dán konsensus ohledně jejich definice. Za předpokladu, že každý pacient má určitou míru rizika, je doporučeno dbát obecných opatření spočívajících v důkladném zhodnocení tohoto rizika u každého, komu je předepsán opioid k léčbě chronické bolesti.6

Kontrola rizika zahrnuje soubor hodnocení a monitorace léčby, který je třeba zvážit u každého nemocného a individualizovat je dle klinických potřeb11 (tab. 3). Pacienti by měli být hodnoceni ve vztahu ke známým rizikovým faktorům pro zneužití opioidů, včetně kouření,25 psychické poruchy a osobní či rodinné anamnézy zneužívání léčiv.24 Pro abúzus léčiv je například rizikovým faktorem kouření, jelikož přibližně 75–95 % pacientů léčených pro abúzus kouří26 a tři vedoucí screeningové nástroje vztahují kouření k aberantnímu chování u pacientů s bolestí.25,27

Pacienti, kteří mají rizikové faktory nebo jsou ve vysokém riziku podle klinického screeningu, by neměli být nutně vyloučeni z farmakoterapie opioidy v případě, že taková léčba je označena za nejlepší možné řešení. Tito pacienti by měli zahajovat léčbu opioidy pouze při jasně stanoveném léčebném plánu zahrnujícím veškeré aspekty diskutovaných rizik, zejména pak při pečlivém a dostatečně častém monitorování. K hodnocení rizika jsou k dispozici účinné screeningové testy zahrnující dotazníky Opioid Risk Tool (ORT), Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain‑Revised (SOAPP‑R) a Screening Instrument for Substance Abuse Potential (SISAP). ORT je test s pěti otázkami, který měří rizikové faktory abúzu léčiva, přičemž zahrnuje osobní i rodinnou anamnézu, věk, sexuální zneužívání v dětství a psychiatrická onemocnění. Má vysoký stupeň senzitivity a specificity postačující ke stanovení, který pacient je v riziku abúzu, nesprávného užití nebo zneužití opioidů.24 SOAPP‑R, čtyřiadvacetipoložkový dotazník, se rovněž ukázal být spolehlivým a validním k měření rizika aberantního chování pacientů s chronickou bolestí léčených opioidy.28

Pacienti odpovídají na otázky ohledně četnosti chování, jako je abúzus léčiva, vztahu mezi lékařem a nemocným, antisociálního chování, chování spojeného s medikací či na otázky týkající se osobní péče a životního stylu, neurobiologické potřeby medikace, psychických poruch a psychosociálních potíží na stupnici od 0 (nikdy) do 4 (velmi často).29 Ze 24 položek je 14 zřejmých prediktorů aberantního užívání léčiva;29 nedávno byla schválena a publikována zkrácená verze SOAPP užívající právě těchto 14 položek. 25 SISAP je pětipoložkový dotazník lékaře – má dobrou senzitivitu a specificitu, rozpozná rizikové pacienty prostřednictvím informací o věku, léčivech, alkoholu a kouření, avšak postrádá otázky týkající se psychických komorbidit.27

K dispozici je celá řada platných nástrojů, volba vhodného závisí na potřebách každé praxe. Například ORT je krátký test, který může být užit rychle a jednoduše v časově náročné ambulanci primární péče, zatímco SOAPP je delší a zahrnuje více proměnných, které mohou lépe posloužit v ordinaci specialisty.

Preskripční monitorovací programy, které existují ve 35 státech, sledují, kdy a kde došlo k vyzvednutí předepsaného léčiva a mohou lékaři poskytnout cennou informaci o pacientově compliance. Vyšetření na přítomnost léčiva v moči může být obzvláště užitečné u pacientů s nedostatečnou odpovědí na opioidní léčbu a u pacientů léčených opioidními analgetiky po delší dobu.6 Lékaři, kteří u pacientů požadují vyšetření na přítomnost léčiva v moči, se potřebují ujistit, že testující laboratoř je schopna příslušnou látku skutečně identifikovat.

Používání testu na přítomnost léčiva v moči v klinické praxi závisí na potřebě každé ambulance. Někteří specialisté požadují u pacientů provedení tohoto vyšetření při vstupu do jejich péče a poté následně i v pravidelných intervalech. Jiní lékaři naopak zvažují vyšetření na přítomnost léčiva v moči teprve v momentě, kdy pacient jasně přikročil k dlouhodobému užívání opioidů.

Optimální volba by mohla spočívat v provedení vyšetření u všech pacientů, přičemž frekvence těchto testů by měla korelovat se stupněm pacientova rizika. Ačkoli všechny tyto nástroje byly individuálně a klinicky testovány, nejlepší kombinace testů pro zhodnocení rizika v podmínkách primární péče musí být teprve prokázána.

 

Sledování pacientů

Na základě hodnocení rizika mohou být pacienti stratifikováni podle míry rizika, a léčba pak může být jasně strukturována s cílem minimalizace rizika při odpovídajícím monitoringu. 6,13 Pacienti v minimálním riziku mohou absolvovat minimální kontroly, zatímco nemocní ve větším riziku vyžadují složitější průběh sledování, jako jsou častější návštěvy, méně tablet na předpis, péče specialisty (tj. specialista pro léčbu návyku či psychoterapeut) a vyšetření na přítomnost léčiva v moči. Souhlas s léčbou opioidy, diskutovaný a pacientem podepsaný ještě před jejím zahájením, nastiňuje rizika a přínosy, objasňuje, co se od pacienta očekává, poskytuje mu informace o uchovávání léčiva a pomáhá rozlišovat mezi přijatelným a nepřijatelným chováním spojeným s léčbou.16,30

Odmítnutí podepsání souhlasu může naznačovat riziko nesprávného užívání nebo abúzu, ale může rovněž vzejít z obavy nebo psychologických aspektů s tím vůbec nesouvisejících. Pacienti si musejí být vědomi odpovědnosti za ochranu léčiv před zneužitím přáteli, rodinou nebo návštěvníky, kteří k nim mohou mít přístup v příslušně nezabezpečených místech. Z mnoha studií vyplývá, že více než 50 % preskripčních opioidů, které jsou zneužívány pro nemedicínské užití, pochází právě od přátel nebo rodiny.31,32 Lékař může profitovat z konzultace s pacientem zahrnuté v doporučených postupech pro užívání opioidů k léčbě chronické bolesti, které jsou dostupné na různých státních medicínských panelech a ve Federaci státních medicínských panelů.7,30 Nedávný průzkum ukázal, že tyto metody vedou k odstranění aberantního chování u více než 40 % problémových pacientů v případě, že byli léčeni multidisciplinárním týmem za podpory farmaceuta a zdravotní sestry.33 Právě farmaceut a zdravotní sestra mohou hrát klíčovou roli v přímé edukaci a monitoraci pacientovy compliance k léčbě opioidy.

Jestliže jsou opioidy užívány k léčbě chronické bolesti, měli by být lékaři pozorní k aberantnímu chování, jež by mělo naznačit očekávání vážnějších problémů s abúzem či zneužitím opioidů. Velmi užitečné může být hodnocení léčby bolesti pomocí 4A. 4A – analgezie, aktivity denního života, nežádoucí příhody („adverse events“) a aberantní chování – může posloužit jako prostředek pro záznam pacientovy odpovědi na léčbu. Hodnocení bolesti a dokumentace je užitečným pomocníkem ve všech těchto čtyřech ukazatelích.34 Sběr informací všech aspektů péče od úvodního vyšetření k poslední návštěvě snižuje riziko pravidelných sankcí a je důležitou součástí kontroly rizika.6,35

Avšak ne všechny případy aberantního chování jsou spojeny s abúzem nebo addikcí na straně pacienta. Například pacient užívající více druhů medikace, než je indikováno, může být aberantní z důvodu snahy o dosažení adekvátní analgezie, což svědčí o rozvoji tolerance ke stávající léčbě (tab. 4). Zneužití předepsaných opioidů může být ze strany pacienta nechtěné, jako například v případě, kdy adolescent užívá opioidy „rekreačně“, aniž by to rodiče nebo prarodiče zpozorovali (viz tab. 4). Zcela jistě nelze vyloučit otevřený abúzus a trestné zneužívání opioidů.

Aberantní chování může mít různou podobu, a sice od méně jasných projevů addikce, jako je příležitostné zvýšení dávky, až k těm, které pro addikci svědčí více, jako je drcení a injikování perorálních přípravků (viz tab. 2).23 Častější a pravděpodobně klinicky pozorovatelné je obdobné chování v minulosti. Ačkoli pacienti obecně nevolají po zásadní klinické změně v odpovědi, mohou signalizovat problém abúzu, jestliže se část projevů opakovaně vymyká normálu. Passik a spol.36 užili hodnocení bolesti a dokumentaci ke studiu aberantního chování u 388 pacientů s nenádorovou bolestí, kteří užívali opioidy. Během šestiměsíčního období se u 45 % objevil jeden nebo více případů aberantního chování a 11 % vykazovalo pět a více aberantních prvků chování. Zajímavé je, že prvky chování byly ošetřujícími lékaři označeny jako aberantní pouze u jednoho z pěti případů.37 Tato pozorování ukazují na potřebu jasnějšího porozumění a většího pochopení uvedeného typu chování.

Diagnostika aberantního chování se často odlišuje od běžných stavů (tab. 537–40). Například pacient, který se zásobuje léčivy, může jevit známky pseudoaddikce, přičemž příčinou může být nedostatečně tlumená bolest.38 Poddiagnostikované nebo neléčené psychiatrické komorbidity mohou být rovněž příčinou aberantního chování.13 Pacienti po léčbě abúzu představují zvláštní situaci v léčbě bolesti.

Neopioidní léčba by měla být léčbou první volby, a také během ní by měli být nemocní pečlivě sledováni. Nicméně pacienti, kteří mají problémy s abúzem aktivní substance, mohou být s odpovídající kontrolou schopni užívat opioidy pro chronickou bolest. 13 V současnosti v klinických studiích, jako je fáze II Projektu Bolesti (Medication Adherence Therapy for Opioid Abusing Pain Patients), je iniciativa zaměřena na vývoj a pilotní testování inovativních přístupů zaměřených současně na abúzus předepisovaných opioidů i bolest. Vyvinuté programy zahrnují adherenci k léčbě, jako je edukace, testování léčiv, počet tablet a podpůrné poradenství; motivaci k léčbě zahrnující adherenci k léčbě podpořenou domácí prací, rozborem poruch chování a sebemonitoraci pomocí deníku; a methadonovou léčbu, která zahrnuje farmakoterapii s konverzí všech opioidů na methadon a adherenci k intervencím.41

 

Strategie od abúzu odrazující a abúzus znemožňující

Opioidní přípravky, které obsahují bariéru pro běžnou formu zpracování pro abúzus, představují důležitou úlohu pro hodnocení rizika léčby. Inovativní podskupiny opioidů zahrnující farmakologické strategie a fyzikální bariéry jsou vytvořeny s cílem zamezit anebo znemožnit nesprávné užití a abúzus tak, že je velmi obtížné dosáhnout euforizujících účinků.

S cílem abúzu se drtí a směšují tablety či kapsle s opioidy, které se následně šňupou nebo injikují pro zvýšení jejich biologické dostupnosti.42 Takovým způsobem se může z dlouhodobě působících přípravků plná dávka uvolnit prakticky okamžitě. V případě, že je extrakce aktivní látky obtížná z důvodu přítomných fyzikálních bariér, atraktivita opioidu pro zneužití výrazně klesá.8,15 Jakožto farmakologický přístup se uplatňují přípravky využívající buď farmakodynamický nebo fyzikální mechanismus, který opioidy zneatraktivní pro pacienty s abúzem a současně přítomná bariéra zabrání nechtěnému nebo dobře promyšlenému nesprávnému užití. Avšak schopnost těchto přípravků snížit nesprávné užití nebo abúzus nebude známa, dokud nebudou schváleny a dokud nebudou získána epidemiologická data hodnotící jejich potenciál ke zneužití.

 

Farmakologické strategie

Farmakologické strategie byly vyvinuty buď jako kombinace agonista‑antagonista, nebo jako kombinace agonisty a další aktivní substance. Přípravky s obsahem agonisty a antagonisty mohou být považovány za farmakodynamickou strategii, protože působí snížení pocitu odměny na receptorové úrovni.43 Příklad takové strategie představuje přípravek Embeda (King Pharmaceuticals, Bristol, TN), který kombinuje morfin s antagonistou. Je‑li tento přípravek polknut, naltrexon zůstává latentní; je‑li však tableta rozdrcena, naltrexon se uvolní a snižuje účinky morfinu. 44

Kombinace opioid‑naltrexon se liší od přípravku Oxytrex (Pain Therapeutics Inc, South San Francisco, CA), tj. kombinace oxycodonu s velmi nízkou dávkou naltrexonu. Bylo zjištěno, že přidání nízké dávky naltrexonu zesiluje opioidní analgezii a snižuje fyzickou závislost a toleranci, přičemž tato kombinace nebyla vyvíjena s cílem odradit od abúzu. 43,45–47

Terapeutická hodnota přípravků s naltrexonem musí být klinicky zhodnocena z důvodu ukončení nebo snížené kontroly bolesti zapříčiněné uvolněním naltrexonu u nemocných. Kromě toho studie hodnotící extraktabilitu jsou potřeba ke stanovení, jak snadno lze tento přípravek uzpůsobit pro nesprávné užití nebo abúzus.48

Jiným přístupem s přidáním látky je užití vitaminu niacinu, který vyvolává nepříjemné, ale pouze dočasné projevy v případě, že je užito současně větší množství tablet.44 Účinnost kombinace agonisty‑antagonisty a kombinace agonisty s další aktivní látkou k omezení nesprávného užití a abúzu opioidů v reálných podmínkách nebyla dosud testována. Avšak tyto přístupy představují zřejmý pokrok v léčbě opioidy.

 

Strategie znemožňující abúzus

Strategie znemožňující abúzus využívají fyzikální metody, které zhoršují možnost extrakce aktivní látky z přípravku. Jedním takovým přípravkem je oxycodon s řízeným uvolňováním (Remoxy, King Pharmaceuticals), dříve známý jako PTI‑821, který odděluje oxycodon ve vysoce viskózní matrici. Tento testovaný přípravek je určen k zabránění fyzikálních manipulací a chemické extrakci za účelem podání jinou cestou, jako je injekce, šňupání apod. Tato léková forma pokrytá gelem zajišťuje stabilní dvanáctihodinovou dodávku oxycodonu a je obtížné ji extrahovat žvýkáním, drcením, mražením s drcením či rozpouštěním ve vodě, alkoholu či jiných tekutinách.49,50 Studie zaměřené na extraktabilitu stanovují obtížnost získat čistou látku z přípravku s řízeným mechanismem uvolňování.

V klíčové studii fáze III tato forma oxycodonu znemožňující abúzus u pacientů se středně těžkou až těžkou bolestí vyvolanou osteoartrózou v porovnání s placebem signifikantně snižovala intenzitu bolesti (p = 0,007); podobně příznivě ovlivnila i sekundární výsledné ukazatele, jako celkové hodnocení (p = 0,007) a kvalitu analgezie (p = 0,004).39

Opioidy se sníženým potenciálem abúzu jsou jedním z nejdůležitějších a chybějících nástrojů v léčbě chronické bolesti. Formy odrazující nebo znemožňující abúzus farmakodynamicky nebo fyzikální cestou mohou pomoci, ačkoli jejich skutečný terapeutický význam nebude znám, dokud nebudou sebrána postmarketingová data. Toto by mohlo obnovit důvěru lékařů v preskripci dlouhodobě působících opioidů a zvýšit dostupnost opioidní léčby nízkopříjmovým skupinám obyvatel.51 Samozřejmě, přístup k této medikaci bude také záviset na její ceně a ochotě zdravotního systému a preskribujících organizací začlenit ji do svých předpisů.

Jako součást celkového plánu hodnocení rizika mohou tyto formy pomoci lékařům zlepšit rovnováhu mezi optimální analgezií a sníženým rizikem nesprávného užití preskripce a abúzu. Každá část kontroly rizika – hodnocení screeningu a stratifikace rizika, užití programů pro monitoraci preskripce, sledování compliance, edukace nemocného, posudky, psychoterapie a nové farmaceutické přípravky – může být uzpůsobena individuálním potřebám každého nemocného. Bohužel, někteří zdravotníci nemají pravděpodobně přístup k programům monitorujícím preskripci nebo k addiktologovi pro vysoce rizikové pacienty. V těchto případech se lékař musí spíše spolehnout na jiné položky, jako je důkladný screening, časté vyšetření léčiva v moči a počítání tablet. Tyto základní nástroje mohou být užitečné při tvorbě optimálních léčebných plánů s ohledem na aktuální potřeby každého pacienta. Navíc tyto nástroje umožňují časovou flexibilitu tak, aby průběh monitoringu mohl být adaptován dle potřeby zvládání změn v pacientově chování.

 

Závěr

Chronická bolest a abúzus předepisovaných opioidů jsou častým problémem a podstatně ovlivňují pacienty, lékaře i společnost. Agresivní léčba chronické bolesti musí být vyvážena potřebou minimalizovat rizika abúzu opioidů, jejich nesprávného užití či zneužití. Probíhající hodnocení léčby může pomoci ve vývoji různorodého léčebného plánu při stratifikaci nemocných podle rizika a rozpoznání pacientů, u kterých se může vyvinout aberantní chování v návaznosti na léčbu opioidy. Ne každé aberantní chování má tutéž etiologii, a lékaři tudíž musejí zvažovat diferenciální diagnózu a odpovídajícím způsobem modifikovat léčbu podle potřeb každého pacienta. Přípravky s obsahem opioidů, které jsou vyráběny s cílem potlačit nebo snížit abúzus, jsou nyní v poslední fázi klinického výzkumu a postihují některé aspekty neadekvátního užívání opioidů.

S využitím fyzikálních a farmakologických bariér k dosažení euforizujících účinků opioidů tak tyto inovativní přípravky mohou minimalizovat problémy plynoucí z jejich nesprávného užívání. U každého pacienta s chronickou bolestí by měla být zvážena neopioidní léčba a kognitivní, behaviorální či intervenční metody.

ISSUES IN LONG ‑TERM OPIOID THERAPY: UNMET NEEDS , RISKS , AND SOLUTIONS ■ MAYO CLIN PROC
2009;84(7):593–601.

Literatura
1. National Institute on Drug Abuse (NIDA ). NIDA Community
Drug Alert Bulletin – Prescription Drugs. Bethesda, MD: US
Dept of Health and Human Services; 2005. NIH Pub. No:
05‑5580. http://www.nida.nih.gov/PrescripAlert /index.
html. Accessed March 6, 2009.
2. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy KB, Portenoy RK. Pain and
aberrant drug‑related behaviors in medically ill patients with
and without histories of substance abuse. Clin J Pain
2006;22(2):173–181.
3. White AG, Birnbaum HG, Mareva MN, et al. Direct costs of
opioid abuse in an insured population in the United States.
J Manag Care Pharm 2005;11(6):469–479.
4. Paulozzi LJ, Budnitz DS, Xi Y. Increasing deaths from opioid
analgesics in the United States. Pharmacoepidemiol Drug Saf
2006;15(9):618–627.
5. Birnbaum HG, White AG, Reynolds JL, et al. Estimated costs
of prescription opioid analgesic abuse in the United States
in 2001: a societal perspective. Clin J Pain 2006;22(8):
667–676.
6. Gourlay DL, Heit HA, Almahrezi A. Universal precautions in
pain medicine: a rational approach to the treatment of
chronic pain. Pain Med 2005;6(2):107–112.
7. Trescot AM , Boswell MV, Atluri SL, et al. Opioid guidelines
in the management of chronic non‑cancer pain. Pain Physician
2006;9(1):1–39.
8. Katz NP, Adams EH, Benneyan JC, et al. Foundations of opioid
risk management. Clin J Pain 2007;23(2):103–118.
9. National Pharmaceutical Council I; Joint Commision on Accreditation
on Healthcare Organizations. Scribd Web site.
Pain: current understanding of assessment, management,
and treatments. 2001. http://www.scribd.com/doc/
7563477/National‑pharmaceutical‑council‑NPC ‑npcnow.
Accessed March 9,2009.
10. Carr DB, Goudas LC, Balk EM, et al. Evidence report on the
treatment of pain in cancer patients. J Natl Cancer Inst
Monogr 2004;(32):23–31.
11. Kirsh, KL, Passik SD. The interface between pain and drug
abuse the evolution of strategies to optimize pain management
while minimizing drug abuse. Exp Clin Psychopharmacol
2008;16(5):400–404.
12. Argoff CE. Pharmacologic management of chronic pain.
J Am Osteopath Assoc 2002;102(9)(suppl 3):S21–S27.
13. Passik SD, Kirsh KL. Opioid therapy in patients with a history
of substance abuse. CNS Drugs 2004;18(1):13–25.
14. Woolf CJ , Hashmi M. Use and abuse of opioid analgesics:
potential methods to prevent and deter non‑medical consumption
of prescription opioids. Curr Opin Investig Drugs
2004;5(1):61–66.
15. Webster LR. PTI‑821: sustained‑release oxycodone using
gel‑cap technology. Expert Opin Investig Drugs 2007;16(3):
359–366.
16. American Academy of Pain Medicine; American Pain Society.
The use of opioids for the treatment of chronic pain:
a consensus statement from the American Academy of Pain.
Clin J Pain 1997;13(1):6–8.
17. Fine PG. The evolving and important role of anesthesiology
in palliative care. Anesth Analg 2005;100(1):183–188.
18. Harke H, Gretenkort P, Ladleif HU, et al. The response of
neuropathic pain and pain in complex regional pain syndrome
I to carbamazepine and sustained‑release morphine
in patients pretreated with spinal cord stimulation: a double‑blinded
randomized study. Anesth Analg 2001;92(2):
488–495.
19. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC , et al. Advances
in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment
recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524–1534.
20. Gimbel JS, Richards P, Portenoy RK. Controlled‑release
oxycodone for pain in diabetic neuropathy: a randomized
controlled trial. Neurology 2003;60(6):927–934.
21. Morley‑Forster PK, Clark AJ , et al. Attitudes toward opioiduse
for chronic pain: a C anadian physician survey. Pain Res
Manag 2003;8(4):189–194.
22. Gilron I, Bailey JM, Tu D, et al. Morphine, gabapentin, or
their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005;
352(13):1324–1334.
23. Passik S, Portenoy RK, Ricketts PL. Substance abuse
among cancer patients, part 1: prevalence and diagnosis. Oncology
(Williston Park) 1998;12(4):517–521, 524.
24. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors
in opioidtreated patients: preliminary validation of the
OpioidRisk
Tool. Pain Med 2005;6(6):432–442.
25. Akbik H, Butler SF, Budman SH, et al. Validation and clinical
application of the Screener and Opioid Assessment for
Patients with Pain (SOAPP ). J Pain Symptom Manage 2006;
32(3):287–293.
26. Rohsenow DJ , Colby SM, Martin RA , Monti PM. Nicotine
and other substance interaction expectancies questionnaire:
relationship of expectancies to substance use. Addict Behav
2005;30(4):629–641.
27. Coambs RB, Jarry JL. The SISAP: a new screening instrument
for identifying potential opioid abusers in the management
of chronic nonmalignant pain within general medical
practice. Pain Res Manag 1996;1(3):155–162.
28. Butler SF, Fernandez K, Benoit C, et al. Validation of the
Revised Screener and Opioid Assessment for Patients With
Pain (SOAPP ‑R). J Pain 2008;9(4):360–372. Epub 2008 Jan 22.
29. Butler SF, Budman SH, Fernandez K, Jamison RN. Validation
of a screener and opioid assessment measure for patients
with chronic pain. Pain 2004;112(1–2):65–75.
30. Federation of State Medical Boards of the United States,
Inc. Model policy for the use of controlled substances for the
treatment of pain. Published May 2004. http://www.fsmb.
org/pdf/2004_grpol_Controlled_Substances.pdf. Accessed
March 9, 2009.
31. McCabe SE, Boyd CJ . Sources of prescription drugs for illicit
use. Addict Behav 2005;30(7):1342–1350.
32. Boyd CJ , McCabe SE, Cranford JA, Young A. Prescription
drug abuse and diversion among adolescents in a southeast
Michigan school district. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;
161(3):276–281.
33. Wiedemer NL, Harden PS, Arndt IO, Gallagher RM. The
opioid renewal clinic: a primary care, managed approach to
opioid therapy in chronic pain patients at risk for substance
abuse. Pain Med 2007;8(7):573–584.
34. Passik SD, Kirsh KL, Whitcomb L, et al. A new tool to assess
and document pain outcomes in chronic pain patients
receiving opioid therapy. Clin Ther 2004;26(4):552–561.
35. Atluri S, Boswell MV, Hansen HC, et al. Guidelines for the
use of controlled substances in the management of chronic
pain. Pain Physician 2003;6(3):233–257.
36. Passik S, Kirsh K, Whitcomb L, et al. Monitoring outcomes
during longterm opioid therapy for noncancer pain: results
with the Pain Assessment and Documentation Tool. J Opioid
Manag 2005;1(5):257–266.
37. Passik SD, Kirsh KL. The need to identify predictors of aberrant
drug‑related behavior and addiction in patients being
treated with opioids for pain. Pain Med 2003;4(2):186–189.
38. Weaver M, Schnoll S. Abuse liability in opioid therapy for
pain treatment in patients with an addiction history. Clin
J Pain 2002;18(4)(suppl):S61–S69.
39. Friedmann N, Butera P, Klutzaritz D, et al. Abuse‑resistant,
long‑acting oxycodone treats chronic pain in a large
Phase III study [abstract PT224]. Presented at: 12th World
Congress on Pain (WCP). August 22, 2008; Glascow, Scotland.
http://www.pslgroup.com/dg/2299aa.htm. Accessed March
9, 2009.
40. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. Revised 4th ed. Washington,
DC: American Psychiatric Association, 2000.
41. National Institute on Drug Abuse (NIDA ). Project Pain‑1.
http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00249587?order
=1. Accessed March 9, 2009.
42. Passik SD, Hays L, Eisner N, Kirsh KL. Psychiatric and pain characteristics
of prescription drug abusers entering drug
rehabilitation.
J Pain Palliat Care Pharmacother 2006;20(2):5–13.
43. Webster LR, Dove B. Avoiding Opioid Abuse While Managing
Pain: A Guide for Practitioners. North Branch, MN: Sunrise
River Press, 2007.
44. Gershell L, Goater JJ. Making gains in pain. Nat Rev Drug
Discov 2006;5(11):889–890.
45. Chindalore VL, Craven RA , Yu KP, et al. Adding ultralow‑dose
naltrexone to oxycodone enhances and prolongs
analgesia: a randomized, controlled trial of Oxytrex. J Pain
2005;6(6):392–399.
46. Webster LR. Oxytrex: an oxycodone and ultra‑low‑dose
naltrexone formulation. Expert Opin Investig Drugs 2007;
16(8):1277–1283.
47. Spierings EL, Butera PG, Wu N, et al. Phase III study to
assess physical dependence and analgesic efficacy of Oxytrex
versus oxycodone. Poster presented: 25th Annual Scientific
Meeting of the American Pain Society; May 4–6, 2006; San
Antonio, TX. Poster 814.
48. Katz NP, Buse DC, Budman SH, et al. Development and
preliminary experience with an ease of extractability rating
system for prescription opioids. Drug Dev Ind Pharm 2006;
32(6):727–746.
49. Friedmann N, de Kater AW, Butera PG, et al. Remoxy,
a novel drug candidate, deters oxycodone abuse in humans
[abstract]. Abstract presented at: 3rd International Congress
World Institute of Pain; September 21–25, 2004; Barcelona,
Spain. http://www.lifetreeresearch.com/media/abstracts/
RemoxyAbstract.
pdf. Accessed March 9, 2009.
50. de Kater AW, Friedmann N, Butera PG, et al. Clinical pharmacokinetics
of oxycodone after single and multiple doses of
Remoxy, a novel, abuseresistant long‑acting oxycodone formulation
[abstract]. Abstract presented at: 3rd International
Congress World Institute of Pain; September 21–25, 2004;
Barcelona, Spain.
51. Green CR, Ndao‑Brumblay SK, West B, Washington T. Differences
in prescription opioid analgesic availability: comparing
minority and white pharmacies across Michigan.
J   Pain 2005;6(10):689–699.

 

 

Zdroj: Medicína po promoci

Sdílejte článek

Doporučené