Ovlivňuje 24hodinová exkrece kyseliny močové vznik močových konkrementů?

Autoři komentovaného článku publikovali v dřívější době ale opačné pozorování, a sice, že riziko tvorby kalciumoxalátových konkrementů klesá se stoupající koncentrací kyseliny močové v moči, a to pouze u mužů. Tato studie byla provedena u více než 1 000 pacientů. K potvrzení svých závěrů se rozhodli uspořádat studii s větším počtem nemocných a kontrol, aby bylo dosaženo dostatečné statistické spolehlivosti.

Do studie bylo zařazeno celkem 3 350 účastníků, z toho bylo 2 237 nemocných s tvorbou kalciumoxalátových konkrementů a 1 113 kontrol. Účastníci studie podstoupili 24hodinový sběr moči (někteří dokonce dvakrát) a byla sledována celé řada faktorů, které by mohly ovlivňovat vznik konkrementů. Data byla získávána ze tří velkých studií (Nurses’ Health Study I a II – zahrnovaly pouze ženy a Health Professional Follow-up Study – zahrnovala pouze muže). Účastníci studií byli nejprve oslovováni korespondenčně pomocí dotazníků a ti, kteří měli pozitivní anamnézu nefrolitiázy, byli následně požádáni o možnost přístupu do jejich zdravotní dokumentace a dále o sběr moči/24 hodin. Ze studie byli vyloučeni nemocní starší 70 (resp. 75 let) a nemocní s anamnézou karcinomu a kardiovaskulárních onemocnění. Kontrolní skupina bez anamnézy litiázy byla shodná co do zastoupení mužů či žen, věku a dalších faktorů. Jediným rozdílem byl nižší BMI u kontrolní skupiny (o 2,2 kg/m²) v porovnání se skupinou s litiázou. Ze studie byli vyřazeni ti nemocní, u nichž byl ve sběru moči za 24 h odpad kreatininu < 600 mg u žen a < 800 mg u mužů (zde se předpokládal nekompletní sběr). Dále byli vyřazeni ti, u nichž se odpad kreatininu v moči ve druhém sběru lišil o více než 30 % oproti sběru prvnímu. Allopurinol užívalo jen 1,5 % všech pacientů s litiázou.

Výsledky měření byly do značné míry překvapující a podpořily předcházející pozorování autorů. Odpady kyseliny močové ve všech třech studiích nebyly u nemocných s litiázou vyšší v porovnání s kontrolami bez litiázy. Odpady kyseliny močové ale úzce korelovaly s odpady kreatininu, fosfátů a sodíku do moči (p < 0,001). Korelace mezi odpady kyseliny močové a oxaláty byla větší u mužů než u žen (r = 0,42–0,50 vs. r = 0,30–0,40). Korelace mezi odpady kyseliny močové a kalcia byla u všech skupin nemocných nesignifikantní. Korelace mezi výskytem litiázy a koncentrací kyseliny močové v moči nebyla prokázána za předpokladu, že se vztahovala pouze k prvnímu sběru moči a ke všem pacientům dohromady. Pokud se ale nemocní s litiázou stratifikovali podle věku a pohlaví (a použily se oba sběry moči), ukázalo se, že je zde inverzní asociace mezi koncentrací kyseliny močové a tvorbou konkrementů u mužů a v mladších věkových skupinách žen; tedy čím nižší je odpad kyseliny močové do moči, tím je větší pravděpodobnost vzniku kalciumoxalátové litiázy (p < 0,001). Relativní riziko vzniku litiázy u mladších žen, které mají exkreci kyseliny močové > 800 mg/den, je 0,16 v porovnání s těmi, které mají denní exkreci < 400 mg/den, u mužů je ještě menší (RR 0,01). U starších žen tato korelace prokázána nebyla. Nebyla prokázána korelace mezi pH moči a výskytem litiázy a koncentrací kyseliny močové v moči u žen. U mužů s nízkým pH moči (< 5,9) bylo vylučování kyseliny močové vyšší než u těch s vyšší hodnotou pH.

Výsledky u dalších vyšetřovaných parametrů nebyly překvapivé. Skupina nemocných s litiázou měla vyšší koncentrace kalcia a oxalátů v moči v porovnání s kontrolami, naopak byla u nich zjištěna nižší koncentrace citrátů v moči (p < 0,001). Regresní analýza potvrdila to, že riziko vzniku konkrementů je vyšší u nemocných s vyšší koncentrací kalcia (p < 0,001) a oxalátů (p < 0,005) v moči a klesá s vyšší koncentrací citrátů (p < 0,001). Toto riziko se objevuje již za situace vyšších “normálních” koncentrací. U většiny pacientů se také nalezly nižší koncentrace kalia v moči a menší objem vyloučené moči. Vyšší koncentrace sodíku a fosforu jsou rizikové pro tvorbu konkrementů hlavně u mužů, u mladších žen je zase riziková nízká koncentrace magnézia a vyšší fosfáty v moči.

Závěrem tedy autoři potvrdili své původní pozorování, podle něhož je vyšší vylučování kyseliny močové do moči protektivním faktorem vzniku kalciumoxalátových konkrementů.

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.

Výsledky této studie vyvrátily po dlouhou dobu předpokládanou skutečnost, a sice, že zvýšená koncentrace kyseliny močové v moči je rizikovým faktorem pro vznik močových konkrementů, a to nejen urátů, ale i kalciumoxalátů. U skupiny mladých žen a mužů byla dokonce zaznamenána inverzní asociace mezi koncentrací kyseliny močové v moči a tvorbou konkrementů (tedy více kyseliny močové v moči, tím menší riziko vzniku kalciumoxalátových konkrementů). Ostatní rizikové faktory pro vznik konkrementů zůstaly nezměněny, a to hyperkalciurie, hyperoxalurie a hypocitráturie. Některé rizikové faktory se uplatňují ale až v závislosti na věku.

Důvody, proč by měla hyperurikosurie zvyšovat výskyt konkrementů, nejsou jasné a patogenetické důkazy jsou velmi slabé. Pravděpodobně se zde uplatňuje epitaxe (orientovaný růst monokrystalických vrstev) a redukce inhibiční aktivity glykosaminoglykanů na tvorbě konkrementů. Podávání allopurinolu u nemocných s močovými konkrementy vedlo ke snížení recidivy onemocnění. Efekt ale pravděpodobně nebyl závislý na sníženém vylučování kyseliny močové do moči, ale na dalších faktorech, jako snižování endoteliální dysfunkce a oxidačního stresu, což oboje zřejmě redukovalo formování močových konkrementů (Farquharson et al, 2002; Guthikonda et al, 2003).

Tato studie přinesla také zajímavý fakt, že i nemocní s normálními hodnotami kalcia, oxalátů a citrátů v moči mohou mít zvýšené riziko tvorby konkrementů, pokud se některé z těchto faktorů zkombinují a podpoří např. nízkou diurézou. Takže při hodnocení rizikovosti nemocného je potřeba i výsledky v “normálních” mezích hodnotit opatrně, jelikož jednotliví pacienti mohou mít precipitační práh nastavený níže než v běžné populaci.

Důležitou roli při tvorbě konkrementů hraje nepochybně i vylučování sodíku do moči, a to zejména u mužů a starších žen. Naopak dostatečné koncentrace magnézia v moči jsou protektivním faktorem tvorby konkrementů jen u žen, nikoli však u mužů. Proč tomu tak je, na to nepřinesla odpověď ani tato studie.

Vlastní studie měla ale i některá negativa, a nelze ji tedy aplikovat na celou populaci. Zahrnovala především nemocné bělošského původu, takže je obtížně přenositelná na populaci Afroameričanů či černochů obecně, stejně jako na Asiaty. Dále vzhledem k věkové limitaci všech tří studií, z nichž se nemocní rekrutovali, nebyli ve studii zahrnuti mladší muži (průměrný věk mužů ze studie HPFS byl 63 let) a velmi mladé ženy (průměrný věk žen ve studii NHS I byl 66,5 roku a v NHS II 47,5 let). Jako poměrně zásadní se může jevit fakt, že data byla shromažďována dotazníkovou formou a u řady nemocných s litiázou nebylo známo přesné chemické složení konkrementů (předpokládalo se, že jde většinou o kalciumoxaláty, jelikož je to nejčastěji se vyskytující litiáza). Dalším negativem může být skutečnost, že anamnéza výskytu litiázy mohla být několik let stará a odpady kamenotvorných látek v moči se v době provádění studie mohly významně lišit od jejich koncentrace v době, kdy nemocný litiázou trpěl.

Celkově lze ale výsledky studie označit za průlomové a vnáší celou řadu nových pohledů na riziko vzniku litiázy. Každého jedince ale musíme posuzovat přísně individuálně a nespokojit se jen s nálezem “normálních” výsledků. Odlišně musíme také hodnotit rizikové faktory v souvislosti s věkem a pohlavím.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2008, strana 31

Zdroj: