Oxycontin v léčbě chronického bércového vředu
Nesteroidní antirevmatika (NSA) mají analgetické, protizánětlivé a antipyretické účinky v léčbě nociceptivní bolesti, jejíž složka je u bércového vředu též obsažena, a patří v tomto smyslu mezi nejúčinnější analgetika. Díky již výše zmíněné polymorbiditě, nutnosti dlouhodobého podávání (měsíce i roky) a stropovému efektu NSA již tak ideálním lékem nejsou. Při výběru vhodného analgetika je třeba vyhodnotit příčinu bolesti v ráně. Primárně je nutné ošetřit bazální bolest, která je způsobena místními faktory v ráně, např. ischémií či infekcí, a je prakticky trvalá. Průvodní bolest bývá vyvolána pohybovými aktivitami, jako jsou tření v místě rány nebo sklouznutí obvazu. Procedurální bolest nemocné s bércovým vředem obtěžuje prakticky denně i v domácím prostředí, neboť absolvují minimálně jeden převaz každý den. Naproti tomu chirurgické ošetření rány a debridement vyžadují již podání anestetik.
Diky ambulanci pro chronické rány a kožnímu oddělení má naše poradna pro léčbu bolesti bohaté zkušenosti s bolestí u pacientů s bércovými vředy, nejčastěji u chronické žilní insuficience, ischemické choroby dolních končetin a diabetu (nezřídka ve vzájemné kombinaci). Vzhledem k dlouhodobému tlumení bolesti, polymorbiditě pacientů, postižení spíše vyšších věkových skupin a příčin bolesti, které jsou u těchto nemocných obsaženy ve všech výše uvedených spektrech, se nám nejvíce osvědčilo podání Oxycontinu v kombinaci s adjuvancii, které umožní minimalizaci NSA při dlouhodobém užívání.
Kasuistika nemocné s bércovým vředem na podkladě CHŽI a DM
Pacientka ve věku 70 let, která dříve pracovala jako zdravotní sestra, se dostavila do naší poradny pro léčbu bolesti v únoru 2007 pro palčivé bolesti na vnitřní straně dolní třetiny pravého bérce, kde měla bércový vřed o velikosti cca 3 x 4 cm. V minulosti měla kožní defekt opakovaně též na levém bérci. Bércovými vředy trpí od roku 1994, přičemž cca 14krát měla také erysipel. Je vyšší postavy a obézní. Léčí se s hypertenzí a diabetem (terapie PAD).
Vstupně VAS skóre 8, v noci spí minimálně, pro bolesti se budí přibližně po jedné až dvou hodinách. GIT klidný, bez obtíží s močením, s chronickou obstipací, kterou zvládá intermitentně Gutalaxem. Z léků užívá Metformin 500 mg, Lozap, Enelbin, Glyvenol 400 mg. K tlumení bolestí využívala převážně Brufen 400 až 600 mg v celkové dávce až 8 tbl. denně, střídala ho s Novalginem a Algifenem. Zkoušela též Tramal, po něm však byla excitovaná a měla palpitace.
V naší poradně jsme ji doporučili užívání dihydrokodeinu (DHC cont.) 60 g tbl. po 12 h, Flamexin tbl. jednou denně, Gabator 300 mg tbl. jednu tbl. na noc, Duphalac sir. jednu lžíci před jídlem dvakrát denně, Korylan tbl. při bolesti.
Při kontrole po měsíci udávala VAS skóre 6, v noci nyní spí dobře, pro bolesti se budí jen minimálně. Korylan tbl. užívala v dávce cca 1 až 2 tbl./den. Obtěžovala ji však úporná zácpa vzniklá v souvislosti s užíváním DHC cont. a Korylanu. Proto jsme změnili medikaci a doporučili Oxycontin 10 mg tbl. po 12 h, Flamexin tbl. obden, Gabator 300 mg tbl. (1-0-1), Korylan tbl. při bolesti, B komplex forte jednou denně, Duphalac sir. jednu lžíci před jídlem.
Při následné kontrole hodnotila úroveň bolesti jako VAS 4, zdála se spokojená, v noci spí dobře, potíže se nyní objevují spíše přes den a jsou velmi závislé na počasí. Obstipace je ovšem již minimální, Duphalac užívá intermitentně, chuť k jídlu má dobrou a s močením obtíže neudává.
V současné době je pacientka v péči naší ambulance 14 měsíců a užívá Oxycontin 20 mg tbl. jednu tbl. ráno, Oxycontin 10 mg tbl. jednu tbl. večer, Gabator 300 mg tbl. (1-0-1), Korylan tbl. při bolesti (cca 2 tbl./týden). Před chirurgickým převazem užije hodinu před ošetřením Oxycontin 20 mg tbl., někdy jí je aplikován Morfin 10 mg s.c. hodinu před výkonem. Úroveň bolestivosti přes den hodnotí jako VAS 3 až 4, v noci spí klidně. Bércové vředy se hojí minimálně, přesto je pacientka vděčná za klidný spánek a celkově zvýšenou kvalitu života při minimalizaci nežádoucích účinků léků ovlivňujících bolest. Kladně též hodnotí rychlé uvolnění účinné látky po užití Oxycontinu a dobrou analgetickou účinnost i při procedurálních bolestech. Největším problémem se u této pacientky jevila obstipace, která je dlouhodobě zvládána intermitentně Duphalacem.
Závěrem lze ještě poznamenat, že v naší poradně pro léčbu bolesti se výše uvedené schéma, jehož součástí je podání Oxycontinu, osvědčilo v léčbě bolesti při bércovém vředu u řady pacientů všech věkových skupin od 30 do 88 let.
Zdroj: