Pacient s metabolickým syndromem v ordinaci praktika

MUDr. Vladimír Koblížek z Plicní kliniky LF UK a FN Hradec Králové si například za téma své přednášky zvolil problematiku léčby CHOPN. V úvodu upozornil na skutečnost, že CHOPN a astma jsou dvě odlišné choroby. V obou hraje významnou roli bronchiální obstrukce, jen v prvním případě není plně reverzibilní a progreduje. Pro ilustraci, samotné CHOPN má v ČR diagnostikované přibližně 800 000 nemocných, astmatiků bez CHOPN je asi 500 000, nicméně 10 až 15 pacientů trpí oběma chorobami současně. MUDr. Koblížek rovněž připomenul zažitý mýtus, podle kterého chronická bronchitida představuje synonymum pro CHOPN. „Ve skutečnosti část nemocných s chronickou bronchitidou nikdy CHOPN nezíská, zatímco u jiných tato choroba progreduje až k CHOPN. Další pověrou je, že všichni nemocní s CHOPN jsou kuřáci, pravda je, že až 25 % pacientů s touto chorobou jsou celoživotní nekuřáci. Nemoc se u nich rozvine kvůli inhalaci znečištěného ovzduší na pracovišti, v dopravě či průmyslu. Nezanedbatelnou roli hrají i ,domácí` škodliviny vznikající při vaření nebo vytápění,“ říká MUDr. Koblížek. Se stoupajícím výskytem této choroby bohužel také narůstá mortalita. Celosvětově se roční mortalita odhaduje na 2 700 000 osob, v ČR každý rok zemře na CHOPN více než 2 000 pacientů.

Nejúčinnější - přestat kouřit

„CHOPN zatím neumíme zcela vyléčit, za úspěch léčby je proto považováno zjevné zpomalení progrese, vymizení symptomů, zlepšení kvality života nemocných, zvýšení tolerance zátěže a pokles počtu exacerbací. Nejúčinnější a nejlevnější způsob terapie však představuje ukončení kouření, což je zároveň nejúčinnější způsob prevence,“ konstatuje MUDr. Koblížek. U nemocných s obtížemi zůstává hlavní farmakologickou modalitou bronchodilatační inhalační léčba. Vhodná je vzájemná kombinace několika dlouhodobě působících inhalačních přípravků (nejlépe tiotropia spolu s formoterolem nebo salmeterolem). Pacienti s častými exacerbacemi by měli pravidelně inhalovat kortikoidy, určitou léčebnou možnost zde také představují mukolytika (erdostein, N-acetylcystein). Významnou redukci dušnosti a prokazatelné prodloužení života nemocných s respiračním selháním umožňuje dlouhodobá domácí oxygenoterapie. V případě těžkého emfyzému lze významně zlepšit kvalitu života pacientů pomocí volum redukční operace plic. Všichni nemocní by také měli být očkováni proti chřipce (případně pneumokokové pneumonii), zapomínat by se rovněž nemělo na pulmonální rehabilitaci (zejména pohybovou léčbu) u nemocných od 2. klinického stadia CHOPN (se zjevným poškozením plicních funkcí).

Při akutní exacerbaci se doporučuje k chronické medikaci přidat na několik dnů kortikoidy (perorálně nebo v injekční formě), zvýšit dávku krátkodobě působících inhalačně podávaných bronchodilatačních léků. „Také zahajujeme léčbu antibiotiky, např. klaritromycinem, amoxicilinem s kyselinou klavulanovou, ciprofloxacinem, levofloxacinem či deoxymykoinem. Přidáváme či zvyšujeme dávku teofylinu a za kontroly respirace lze aplikovat i nízkoprůtokový kyslík, popř. zvážit podávání mukolytik,“ radí MUDr. Koblížek. Při výrazné dušnosti nemocných, kdy se jim zhoršuje plicní výměna, je vhodné použití neinvazivní (přetlakové) ventilace. „Pokud navzdory tomuto opatření dochází k dalšímu zhoršování plicní výměny, nesmíme otálet se zahájením invazivní ventilační podpory,“ upozorňuje MUDr. Koblížek.

I další odborný program byl nabit množstvím zajímavých i praktických sdělení. Patřily mezi ně také tři přednášky věnované problematice farmakoterapie u pacientů s metabolickým syndromem, jež zazněly v průběhu symposia společnosti Solvay Pharma. V první z nich se doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc., vedoucí Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny v Brně, zabýval otázkou, kdy a čím zahájit farmakoterapii u pacienta s dyslipidémií. O praktické aspekty této léčby v primární péči se s posluchači posléze podělil MUDr. Zdeněk Hamouz, praktický lékař z Chomutova, a aktuální situaci v léčbě hypertenze u nemocných s metabolickým syndromem se ve své přednášce věnoval MUDr. Igor Karen, praktický lékař z Benátek nad Jizerou.

Farmakoterapie u rizikových nemocných

V úvodu první přednášky doc. Soška upozornil, že by lékaři neměli zapomínat na to, že základním krokem, bez kterého se nelze o farmakoterapii u nemocných s dyslipidémií rozhodovat, je stratifikace jeho rizika, neboť hypolipidemika jsou indikována pouze u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulární příhody. Obecně však platí, že léčba hypolipidemiky je indikována vždy u následujících skupin osob:

* nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním (ischemickou chorobou srdeční, ischemickou cévní mozkovou příhodou, aterosklerotickým postižením periferních tepen nebo aneuryzmatem abdominální aorty);

* osob s vysokým rizikem bez manifestace kardiovaskulárního onemocnění (u diabetiků 2. typu a pacientů s diabetem 1. typu s mikroalbuminurií, u osob s vrozenou dyslipidémií s koncentrací LDL cholesterolu vyšší než 6 mmol/l, u hypertoniků s přidruženými onemocněními nebo při TK " 180/110 mm Hg, u symptomatických jedinců se subklinickou aterosklerózou a dále u nemocných s chronickým renálním onemocněním);

*osob v primární prevenci, pokud jejich riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění dosahuje podle tabulek SCORE minimálně 5 % ve výhledu 10 let.

Podle doc. Sošky by se nemělo zapomínat také na to, že skutečné riziko kardiovaskulární příhody bývá vyšší, než naznačuje výpočet podle tabulek SCORE u osob s koncentrací triglyceridů mezi 1,7 až 10,0 mmol/l nebo HDL cholesterolu nižší než 1,0 mmol/l v případě mužů a 1,2 mmol/l v případě žen. Totéž se týká jedinců, kteří mají porušenou glukózovou toleranci či zvýšenou koncentraci Apo B (> 1,2 g/l) nebo Lp(a) > 0,3 g/l.

Základním cílem léčby dyslipidémií je dosáhnout doporučených koncentrací LDL cholesterolu:

* nižší než 3,0 mmol/l u obecné populace,

* nižší než 2,5 mmol/l u osob v primární prevenci s rizikem podle tabulek SCORE vyšším než 5 % a dále diabetiků 2. typu a diabetiků 1. typu s mikroalbuminurií,

* nižší než 2,0 mmol/l u nemocných s přítomným kardiovaskulárním onemocněním,

* u jedinců s velmi vysokým rizikem (např. diabetik s kardiovaskulárním onemocněním) se doporučuje snížit koncentraci LDL cholesterolu až k 1,5 mmol/l.

U pacientů s velmi vysokou koncentrací triglyceridů, kdy často LDL cholesterol nelze vypočítat, je dobré uvažovat o tzv. non HDL cholesterolu (celkový cholesterol minus HDL cholesterol). Hodnoty tohoto non HDL cholesterolu jsou v příslušných skupinách navýšeny o 0,8 mmol/l (< 3,8 mmol/l, < 3,3 mmol/l, < 2,8 mmol/l). „Tento parametr je velmi výhodný také pro nemocné s metabolickým syndromem a pro diabetiky,“ upozorňuje doc. Soška. Na rozdíl od LDL cholesterolu jsou doporučené koncentrace triglyceridů stejné pro všechny rizikové kategorie (< 1,7 mmol/l), podobně jako koncentrace HDL cholesterolu (muži > 1,0 mmol/l, ženy > 1,2 mmol/l).

Podle čeho volit správné hypolipidemikum

„Výše koncentrace HDL cholesterolu a triglyceridů spolurozhodují o dřívějším zahájení farmakoterapie a také určují, jaký typ léčby bychom měli zvolit,“ říká doc. Soška. Pro rozhodování o typu podávaného hypolipidemika lze nemocné rozdělit do tří skupin:

1. pacienti s izolovanou hypercholesterolémií nebo kombinovanou dyslipidémií s koncentrací triglyceridů nižší než 5 mmol/l,

2. nemocní s kombinovanou dyslipidémií s koncentrací triglyceridů mezi 5 až 10 mmol/l,

3. pacienti s kombinovanou dyslipidémií s koncentrací triglyceridů vyšší než 10 mmol/l.

U první skupiny pacientů se soustřeďujeme na dosažení cílových koncentrací LDL cholesterolu a léky volby jsou statiny (druh lze volit podle výchozí koncentrace LDL cholesterolu - u velmi vysokých hodnot se doporučuje atorvastatin). Lékem druhé volby je ezetimib, který se také přidává do kombinace u těžkých hypercholesterolémií.

„Pokud se u této skupiny nemocných nedaří dosáhnout snížení triglyceridů a zvýšení HDL cholesterolu, je nutné k již užívanému statinu přidat do kombinace fibrát. Určitý aditivní efekt pro tyto pacienty může mít i přidání omega-3 mastných kyselin v dávce 1 gram až 2 gramy na den, protože tyto látky mají pozitivní vliv na snížení triglyceridů,“ doporučuje doc. Soška.

U druhé skupiny nemocných lze léčbu zahájit jak fibráty, tak statiny, ale v praxi bývá užitečné nejprve snížit koncentraci triglyceridů pod 4,5 mmol/l pomocí fibrátu, abychom mohli stanovit LDL cholesterol. Pokud se při terapii fibrátem nedaří dosáhnout doporučených hodnot LDL cholesterolu, lze nasadit statin.

Třetí skupina nemocných (s kombinovanou dyslipidémií s koncentrací triglyceridů vyšší než 10 mmol/l) trpí v naprosté většině případů sekundární dyslipidémií, v jejímž pozadí stojí vždy vysoká konzumace alkoholu, ev. v kombinaci s vysoce kalorickým příjmem. „Proto musí být základem léčby absolutní zákaz alkoholu a dramatické snížení tuků v potravě - pod 10 % energetického příjmu. U těchto nemocných totiž více než kardiovaskulární onemocnění hrozí vznik pankreatitidy,“ varuje doc. Soška a dodává, že cílem léčby je snížení koncentrace triglyceridů, optimálně pod 7 mmol/l. K dosažení a udržení tohoto cíle je vhodné použít fibráty.

Pro nemocné s metabolickým syndromem - kombinace

Pacienti s metabolickým syndromem netvoří samostatnou skupinu nemocných, ale většinou spadají do první skupiny. Pokud je při zvýšených triglyceridech a sníženém HDL cholesterolu současně zvýšen LDL cholesterol, doporučuje se podat statin, jsou-li koncentrace LDL cholesterolu v normě, pak fibrát. „Většina nemocných však vyžaduje kombinaci obou těchto hypolipidemik,“ říká doc. Soška. Účinnost fibrátu u této skupiny pacientů dále doc. Soška dokumentoval zcela recentními výsledky subanalýzy studie FIELD, kde léčba fibrátem v celé studii původně nedosáhla statistického snížení kardiovaskulárních příhod (snížení o 11 %) v porovnání s placebem, ale v populaci nemocných s diabetem 2. typu a s dyslipidémií typickou pro metabolický syndrom již došlo ke statisticky signifikantnímu snížení kardiovaskulárních příhod o 26 % (p = 0,014). Doc. Soška také v této souvislosti připomenul, že současné podávání statinu a fibrátu je kombinací velmi bezpečnou a lékaři se ho nemusí obávat. Výhodou fibrátu je vedle snižování krevních lipidů, a tím makrovaskulárních příhod, také prevence pozdních diabetických mikrovaskulárních komplikací (retinopatií, neuropatií a diabetických amputací).

V závěru ještě doc. Soška upozornil, že po dosažení cílových koncentrací lipidů léčbu nevysazujeme, nesnižujeme dávky a ani nedoporučujeme krátkodobé „pauzy“ v léčbě. „Pokud je léčba dyslipidemiky indikovaná, většinou se jedná o dlouhodobou terapii,“ připomíná doc. Soška.

Používat antihypertenziva s přidanou hodnotou

V další přednášce se MUDr. Igor Karen věnoval léčbě hypertenze z pohledu nemocného s metabolickým syndromem. V úvodu připomněl, že cílem léčby obecně, nejen u těchto pacientů, by mělo být snížení celkového kardiovaskulárního rizika, mortality a morbidity. A protože hypertenze je významným rizikovým kardiovaskulárním faktorem, měli by lékaři dbát na její kontrolu. Z metaanalýzy 61 prospektivních observačních studií, do které byl zahrnut více než jeden milion osob, například vyplývá, že pokles krevního tlaku o pouhé 2 mm Hg snižuje riziko kardiovaskulárních mortality až o deset procent. Existují také důkazy pro to, že po dosažení cílových hodnot krevního tlaku (140/90 mm Hg nebo 130/80 mm Hg u diabetiků, pacientů s nefropatiemi a ostatními přidruženými onemocněními) dochází k poklesu cévních mozkových příhod o 35 až 40 %, infarktů myokardu o 20 až 25 % a srdečního selhání až o 50 procent. MUDr. Karen připomněl, že od antihypertenziva se u pacientů s metabolickým syndromem očekává dlouhodobá účinnost (minimálně 24 hodin), bezpečnost, metabolická neutralita a ev. další přidaná hodnota - např. zvýšení inzulinové senzitivity nebo snížení hmotnosti. Z hlediska variability antihypertenzního účinku po celých 24 hodin je velmi výhodné podání imidaprilu, který má jednu z nejvyšších hodnot v trough/peak ratio. Velmi vysokých hodnot dosahuje také perindopril nebo centrálně působící moxonidin. „Výhodou podání imidaprilu je také nejnižší výskyt kašle v porovnání s ostatními inhibitory ACE. Podle studie IMISH je imidapril z pohledu výskytu tohoto nežádoucího účinku dokonce srovnatelně bezpečný jako candesartan,“ upozorňuje MUDr. Karen.

Na rozdíl od beta-blokátorů, které se u nemocných s metabolickým syndromem nedoporučují, jsou inhibitory ACE u této skupiny pacientů lékem volby. Neovlivňují lipidový metabolismus, naopak mají pozitivní efekt na glukózový metabolismus a působí preventivně proti orgánovému postižení. Podobné vlastnosti mají blokátory kalciových kanálů, které jsou také vhodné do kombinace s inhibitory ACE nebo AT₁ blokátory. Podle MUDr. Karena je v kombinační terapii rovněž výhodné podání centrálně působícího antihypertenziva moxonidinu, pro nějž existují data, kdy při dlouhodobém podání snižuje hmotnost a zlepšuje inzulinovou senzitivitu (o 20 až 25 %).

Praktické poznámky

V závěru symposia se MUDr. Hamouz soustředil na praktické aspekty přístupu k nemocnému s dyslipidémií, ev. metabolickým syndromem. Doporučil, aby se praktičtí lékaři v primární prevenci (tedy u pacienta relativně zdravého bez příznaků přidružených onemocnění) soustředili na hodnocení pacientova rizika podle tabulek SCORE. „Pokud nemocný dosahuje rizika vyššího než 5 %, musíme ho léčit. Těchto nemocných je ovšem velké množství. V zásadě sem spadá polovina osob starších 60 let, což je ekonomicky velmi nákladné, a proto doporučuji, aby si lékaři výsledek skórování dobře poznamenali do dokumentace. Při zvažování rizikovosti pacienta by lékaři podle MUDr. Hamouze neměli zapomínat na to, že nejsilnější predikátor vzniku infarktu myokardu je poměr Apo B/Apo A1. Upozornil také na rozdíly v rizikovosti jednotlivých složek lipidogramu u starších osob. Podle studie CASTEL byly u starších žen z pohledu vzniku mortality v důsledku ICHS nejvíce rizikové triglyceridy (při zvýšené koncentraci triglyceridů vzrostlo riziko 2,45krát, a při současně sníženém HDL cholesterolu dokonce 3,81krát). Koncentrace LDL naproti tomu neměla u žen prediktivní význam, zatímco u mužů se tento parametr ukázal jako nezávislý rizikový faktor (triglyceridy a HLD cholesterol nikoli). V léčbě pacientů v sekundární prevenci se MUDr. Hamouz shodoval s postupem, který před ním prezentoval doc. Soška. „Vždy je však potřeba vidět všechny pacientovy problémy a rizika v souvislostech a přistupovat k léčbě nemocných s metabolickým syndromem komplexně. Pokud intervenujeme pouze u jedné z jeho složek, tak nedosáhneme významného snížení kardiovaskulárního rizika ani prodloužení života našich nemocných, což by však mělo být naším hlavním cílem,“ uzavřel svoje sdělení MUDr. Hamouz.

Zdroj: