Pacient s metabolickým syndromem v ordinaci všeobecného lékaře

V první z nich se doc. MUDr. Vladimír Soška, CSc., vedoucí Oddělení klinické biochemie FN u sv. Anny v Brně, zabýval otázkou, kdy a čím zahájit farmakoterapii u pacienta s dyslipidémií. O praktické aspekty této léčby v primární péči se s posluchači posléze podělil MUDr. Zdeněk Hamouz, praktický lékař z Chomutova, a aktuální situaci v léčbě hyper− tenze u nemocných s metabolickým syndromem se ve své přednášce věnoval MUDr. Igor Karen, všeobecný lékař z Benátek nad Jizerou.

Farmakoterapie u rizikových nemocných

V úvodu první přednášky doc. Soška upozornil, že by lékaři neměli zapo− mínat na to, že základním krokem, bez kterého se nelze o farmakoterapii u nemocných s dyslipidémií rozhodovat, je stratifikace jeho rizika, ne− boť hypolipidemika jsou indikována pouze u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulární příhody. Obecně však platí, že léčba hypolipidemiky je indikována vždy u následujících skupin osob:

■ nemocných s manifestním kardiovaskulárním onemocněním (ische− mickou chorobou srdeční, ischemickou cévní mozkovou příhodou, aterosklerotickým postižením periferních tepen nebo aneurysmatem abdominální aorty);

■ osob s vysokým rizikem bez manifestace kardiovaskulárního onemoc− nění (u diabetiků 2. typu a pacientů s diabetem 1. typu s mikro− albuminurií, u osob s vrozenou dyslipidémií s koncentrací LDL cho− lesterolu > 6 mmol/l, u hypertoniků s přidruženými onemocně− ními nebo při TK ≥ 180/110 mm Hg, u symptomatických jedinců se subklinickou aterosklerózou a dále u nemocných s chronickým renál− ním onemocněním),

■ osob v primární prevenci, pokud jejich riziko úmrtí na kardiovasku− lární onemocnění minimálně dosahuje podle tabulek SCORE 5 % ve výhledu 10 let.

Podle doc. Sošky by se nemělo zapomínat také na to, že skutečné riziko kardiovaskulární příhody bývá vyšší, než naznačuje výpočet podle tabulek SCORE u osob s koncentrací triglyceridů mezi 1,7 až 10,0 mmol/l nebo HDL cholesterolu nižší než 1,0 mmol/l v případě mužů a 1,2 mmol/l v případě žen. Totéž se týká jedinců, kteří mají porušenou glukózovou toleranci či zvýšenou koncentraci Apo B (> 1,2 g/l) nebo Lp(a) > 0,3 g/l.

Základním cílem léčby dyslipidémií je dosáhnout doporučených kon− centrací LDL cholesterolu:

■ < 3,0 mmol/l u obecné populace,

■ < 2,5 mmol/l u osob v primární prevenci s rizikem podle tabulek SCORE > 5 % a dále u diabetiků 2. typu a diabetiků 1. typu s mikro− albuminurií,

■ < 2,0 mmol/l u nemocných s přítomným kardiovaskulárním onemoc− něním,

■ u jedinců s velmi vysokým rizikem (např. diabetik s kardiovaskulár− ním onemocněním) se doporučuje snížit koncentraci LDL choleste− rolu až na 1,5 mmol/l.

U pacientů s velmi vysokou koncentrací triglyceridů, kdy často LDL cholesterol nelze vypočítat, je dobré uvažovat o tzv. non HDL choleste− rolu (celkový cholesterol minus HDL cholesterol). Hodnoty tohoto non HDL cholesterolu jsou v příslušných skupinách navýšeny o 0,8 mmol/l (< 3,8 mmol/l, < 3,3 mmol/l, < 2,8 mmol/l). „Tento parametr je velmi výhodný také pro nemocné s metabolickým syndromem a pro diabeti− ky,“ upozorňuje doc. Soška. Na rozdíl od LDL cholesterolu jsou dopo− ručené koncentrace triglyceridů stejné pro všechny rizikové kategorie (< 1,7 mmol/l), podobně jako koncentrace HDL cholesterolu (muži > 1,0 mmol/l, ženy > 1,2 mmol/l).

Podle čeho volit správné hypolipidemikum

„Koncentrace HDL cholesterolu a triglyceridů spolurozhodují o dřívěj− ším zahájení farmakoterapie a také určují, jaký typ léčby bychom měli zvolit,“ říká doc. Soška. Pro rozhodování o typu podávaného hypolipi− demika lze nemocné rozdělit do tří skupin:

1. pacienti s izolovanou hypercholesterolémií nebo kombinovanou dys− lipidémií s koncentrací triglyceridů < 5 mmol/l,

2. nemocní s kombinovanou dyslipidémií s koncentrací triglyceridů 5–10 mmol/l,

3. pacienti s kombinovanou dyslipidémií s koncentrací triglyceridů > 10 mmol/l.

U první skupiny pacientů se soustřeďujeme na dosažení cílových koncentrací LDL cholesterolu a léky volby jsou statiny (druh lze volit podle výchozí koncentrace LDL cholesterolu – u velmi vysokých hod− not se doporučuje atorvastatin). Lékem druhé volby je ezetimib, který se také přidává do kombinace u těžkých hypercholesterolémií. „Pokud se u této skupiny nemocných nedaří dosáhnout snížení triglyceridů a zvýšení HDL cholesterolu, je nutné k již užívanému statinu přidat do kombinace fibrát. Určitý aditivní účinek pro tyto pacienty může mít i přidání ω−3 mastných kyselin v dávce 1–2 g na den, protože tyto látky mají pozitivní vliv na snížení triglyceridů,“ doporučuje doc. Soška.

U druhé skupiny nemocných lze léčbu zahájit jak fibráty, tak statiny, ale v praxi bývá užitečné nejprve snížit koncentraci triglyceridů < 4,5 mmol/l pomocí fibrátu, abychom mohli stanovit LDL cholesterol. Pokud se při terapii fibrátem nedaří dosáhnout doporučených hodnot LDL cholesterolu, lze nasadit statin.

Třetí skupina nemocných (s kombinovanou dyslipidémií s koncentrací triglyceridů > 10 mmol/l) trpí v naprosté většině případů sekundární dyslipidémií, v jejímž pozadí stojí vždy vysoká konzumace alkoholu, event. v kombinace s vysoce kalorickým příjmem. „Proto musí být zá− kladem léčby absolutní zákaz alkoholu a dramatické snížení tuků v potravě – pod 10 % energetického příjmu. U těchto nemocných totiž více než kardiovaskulární onemocnění hrozí vznik pankreatitidy,“ varu− je doc. Soška a dodává, že cílem léčby je snížení koncentrace .......

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2007, strana 80

Zdroj: