Pacienta s psoriázou nehtů by měl vyšetřit

Psoriáza je onemocnění, u kterého na první pohled dominují kožní projevy. „Ve skutečnosti se ale jedná o poměrně závažnou systémovou chorobu, která kromě kůže postihuje také klouby, pohybové ústrojí či kardiovaskulární a nervový systém. To potvrdila také Globální zpráva Světové zdravotnické organizace z roku 2016, která psoriázu označila za časté chronické onemocnění s významným dopadem na životy postižených. Zároveň připomněla, že průběh psoriázy je nepředvídatelný, mohou ho doprovázet významné komorbidity a stanovení diagnózy je u velké části nemocných zatíženo neuspokojivou prodlevou. Na druhou stranu komplexní léčba psoriázy se v poslední době značně rozvíjí a na trh vstupují nové léčebné přípravky. Jedním z nich je sekukinumab, který má klinickými studiemi potvrzenou účinnost na palmoplantární a nehtové projevy, psoriázu kštice a onemocnění kloubů,“ sdělil prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, FCMA, na konferenci Dermatologický update. Tuto část programu podpořila společnost Novartis.

Psoriázou celosvětově trpí asi 125 milionů lidí. Nehtové projevy se objevují asi u poloviny z nich, postižení kštice a palmoplantární postižení potom u 40 procent a stejně časté je také postižení kloubů. Důležité si je přitom uvědomit, že projevy na nehtech se často vyskytují u nemocných, kteří zároveň trpí psoriatickou artritidou, a zároveň mohou první její projevy předcházet. Synoviální pouzdro kloubů a nehtové lůžko jsou totiž poměrně úzce propojeny, a zánět se tak projevuje v obou lokalizacích. Každý pacient s psoriázou nehtů by proto měl být vyšetřen revmatologem a případně multidisciplinárně řešen. Časné nasazení léčby má totiž zásadní význam z hlediska prevence vzniku trvalého kloubního poškození. „Data pro terapii obtížně léčitelných forem psoriázy jsou zatím omezená. I proto velmi vítáme výsledky studií GESTURE, SCALP a TRANSFIGURE, které se věnovaly použití sekukinumabu, monoklonální protilátky proti interleukinu 17A, v tomto klinickém kontextu,“ upozornil prof. Arenberger a pokračoval: „Palmoplantární psoriáza označuje poškození lokalizované na dlaních a ploskách nohou. Je zatížena obtížemi s pohyblivostí, bolestivostí a velmi významnou kosmetickou zátěží, která pacienty často omezuje v pracovním i společenském životě. Palmoplantární psoriáza je obtížně léčitelná a nezřídka je k současným terapeutickým možnostem rezistentní. Klinická studie GESTURE byla první a zatím jediná studie III. fáze, která se věnovala účinnosti a bezpečnosti biologika přímo na palmoplantární psoriatické postižení.“

Dvojitě zaslepená studie GESTURE sledovala 205 nemocných. Randomizováni byli buď k sekukinumabu v dávce 300 mg nebo 150 mg, nebo k placebu. Primárním sledovaným parametrem bylo dosažení skóre ppIGA (Palmoplantar Investigator’s Global Assessment) o hodnotě 0 nebo 1, tedy žádné nebo pouze minimálně viditelné onemocnění. To se po 16 týdnech léčby podařilo u 33,3, respektive 22,1 procenta nemocných na sekukinumabu a jen u 1,5 procenta pacientů léčených placebem. Kromě toho došlo v sekukinumabových větvích za stejné časové období ke snížení ppPASI (Palmoplantar Pustulasis Psoriasis Area and Severity Index) o 54,5, respektive 35,3 procenta ve srovnání se čtyřmi procenty ve větvi s placebem. Nemocní na sekukinumabu zaznamenali také statisticky signifikantní zlepšení kvality života, funkčních parametrů a bolesti. V současné době jsou k dispozici již 2,5letá data ze studie GESTURE, která přinesla další zlepšení ve skóre ppIGA, jehož hodnoty 0 nebo 1 dosáhlo v prodloužení asi 60 procent účastníků na vyšší dávce sekukinumabu. Index ppPASI se potom po 2,5 roce snížil od zahájení studie ve stejné skupině pacientů o 74,7 procenta.

Ve kštici jsou možnosti lokální léčby omezené

Také psoriáza v oblasti kštice patří mezi svízelné formy onemocnění. Pacienti často trpí pruritem a tvorbou kosmeticky nevzhledných šupin. Vzhledem k citlivému umístění jsou možnosti lokální léčby omezené, v oblasti hlavy lze agresivnější prostředky aplikovat jen obtížně. Použití sekukinumabu u nemocných s psoriázou kštice se věnovala randomizovaná, dvojitě zaslepená studie IIIb. fáze SCALP, která byla jednou z mála prací specificky navržených pro pacienty se středně těžkým až těžkým onemocněním v této lokalizaci. Na rozdíl od ostatních studií, které tyto pacienty zahrnuly, navíc nevyžadovala pro zařazení přítomnost kožních změn na ostatních kožních plochách. Celkem v ní bylo randomizováno 102 pacientů buď k sekukinumabu v dávce 300 mg, nebo k placebu. Primárním sledovaným parametrem byla míra dosažení 90procentního zlepšení skóre Psoriasis Scalp Severity Index (PSSI 90) po 12 týdnech léčby, celkem byli nemocní sledováni po dobu 24 týdnů. „Dosažení primárního sledovaného parametru se podařilo u 52,9 procenta pacientů z aktivní větve ve srovnání s dvěma procenty nemocných na placebu, po 24 týdnech léčby stouplo toto číslo na 58,8 procenta. Podobně přesvědčivá byla data také pro parametr Investigators Global Assessment (IGA scalp), jehož hodnoty 0 nebo 1 dosáhlo po 24 týdnech 62,7 procenta subjektů a pro parametr PSSI 100 (kompletní úprava Psoriasis Scalp Severity Index), kterého v závěru studie dosáhlo 47,1 procenta nemocných. Výsledky se přitom dostavily velmi časně, devadesátiprocentní zlepšení PSSI bylo pozorováno již od třetího týdne léčby a průměrná doba k jeho padesátiprocentnímu zlepšení byla 3,29 týdne,“ komentoval prof. Arenberger.

Také nehtová psoriáza bývá doprovázena sníženou pohyblivostí prstů, funkčním postižením, bolestivostí a redukovanou kvalitou života. Postižení nehtů rovněž koreluje se závažností onemocnění a je významným prediktorem rozvoje psoriatické artritidy. „Psoriáza nehtů je bohužel často rezistentní na léčbu, a proto pro postižené velmi vítáme nové terapeutické možnosti. Cílem je zastavit zánětlivý proces v nehtovém valu. I zde patří mezi moderní terapeutika sekukinumab. Jeho účinnost a bezpečnost v kontextu nehtové psoriázy popsala první a jediná podobná studie III. fáze TRANSFIGURE. Tíže onemocnění v ní byla hodnocena pomocí skóre NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) v týdnu 16 a dále průběžně až do týdne 132. Kromě toho bylo hodnoceno také skóre kvality života NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis). Dvojitě zaslepené studie TRANSFIGURE se zúčastnili pacienti se středně závažnými a závažnými plaky a poškozením nehtů, kteří užívali buď sekukinumab v dávce 300 nebo 150 mg, nebo placebo. Užívání obou dávek sekukinumabu vedlo k signifikantně lepšímu zlepšení skóre NAPSI než užívání placeba (–45,3, resp. –37,9 procenta vs. –10,8 procenta v týdnu 16) a statisticky významně se upravila také NAPPA (medián snížení o 60,9, resp. 49,9 procenta vs. 15,8 procenta v týdnu 16). Čisté kůže, definované jako zlepšení PASI 90, dosáhlo v 16. týdnu 72,5, resp. 54,0 procenta na sekukinumabu, ve srovnání s 1,7 procenta na placebu a tento účinek dlouhodobě přetrvával. Prodloužení studie TRANSFIGURE dále přineslo data po 132 týdnech léčby, po jejichž uplynutí NAPSI kleslo celkem o 73,3, respektive 63,6 procenta v aktivních větvích,“ sdělil prof. Arenberger.

Psoriatická artritida se může projevit v jedné nebo několika ze šesti klinických domén definovaných dle GRAPPA, které zahrnují periferní a axiální postižení kloubů, entezitidy, daktylitidy, poškození kůže a postižení nehtů. Potenciálně invalidizující axiální poškození se přitom objevuje až u čtvrtiny nemocných s psoriázou. „Účinnost sekukinumabu na psoriatickou artritidu byla prokázána během dlouhodobého sledování ve všech šesti doménách s tím, že látka zlepšuje odpověď definovanou dle ACR (American College of Rheumatology) a zabraňuje radiografické progresi, zmírňuje příznaky onemocnění a vede k dlouhodobé klinické účinnosti, kterou si nemocní, kteří během roku léčby dobře odpovědí, udržují až po dobu pěti let. Po vysazení léčby a znovuobjevení se příznaků navíc dojde k opětovnému dosažení odpovědi po retreatmentu u 94 procent subjektů. U pacientů s entezitidou a daktylitidou dosahuje terapie sekukinumabem úplného vymizení příznaků u asi 70–80 procent nemocných, jak popsala například práce uveřejněná v časopise Rheumatology v roce 2017. Sekukinumab má příznivý profil dlouhodobé bezpečnosti, analyzované na poměrně rozsáhlé klinické zkušenosti, celosvětově ho doposud užilo asi 160 000 pacientů. Tvorbu protilátek indukuje u méně než jednoho procenta pacientů a tyto protilátky nemají neutralizující efekt na účinnost léku. Jeho podávání je relativně snadné, distribuován je v předplněných perech, pomocí kterých si ho pacienti zpravidla samostatně aplikují,“ dodal prof. Arenberger.

Zdroj: MT