Pacienti profitují z časného nasazení inhibitorů SGLT 2

„Glifloziny představují první skupinu léčiv s prokázaným přínosem pro zlepšení kardiovaskulární prognózy pacientů se srdečním selháním napříč celým spektrem ejekční frakce levé komory. Data z klinických studií i zkušenosti z praxe ukazují, že pacienti profitují z časného nasazení těchto léčiv, která mají minimum kontraindikací a příznivý bezpečnostní profil. Jejich výhodou je také jednoduché použití s jednotným dávkováním,“ řekl na 9. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů MUDr. Jiří Veselý z kardiologické ambulance EDUMED. Tuto část programu podpořila společnost Boehringer Ingelheim.

Vývoj pohledu na kardiovaskulární onemocnění v několika etapách

„Ambulantní péče o pacienty se srdečním selháním je tématem již po mnoho desetiletí. Nemluvíme o něm až příliš často?“ položil si na začátku svého vystoupení otázku MUDr. Veselý a dodal, že míra diskuse o srdečním selhání odpovídá jeho významu.

Vývoj přístupu k srdečnímu selhání probíhal v několika etapách. Devadesátá léta byla érou aterotrombózy; příchod statinů a nových antiagregancií ukázal, jak lze zlepšit prognózu pacientů. Následující období se soustředilo na srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí, kdy studie s betablokátory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů a dalšími léky ukázaly, že terapeutické možnosti zdaleka nejsou vyčerpány. Další významnou kapitolou byla fibrilace síní, zejména prevence tromboembolických příhod. Během zhruba deseti let se z terapie, která byla zpočátku výjimečná a opatrně indikovaná (včetně DOAC), stal standardní postup dostupný i praktickým lékařům.

Kde jsme dnes?

Kardio‑renálně‑metabolický syndrom (CRM) velmi výstižně popisuje dnešní realitu. Setkáváme se s pacienty se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí, s poruchou renálních funkcí, s diabetem nebo s metabolickým rizikem daným obezitou. Tyto stavy se navzájem prolínají a dnes jsou k dispozici léky, které příznivě ovlivňují více složek tohoto kontinua současně.

„Zatímco prognóza pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí se v posledních desetiletích výrazně zlepšila, u pacientů se zachovanou ejekční frakcí jsme dlouho podobného pokroku nedosahovali. Právě zde se nyní otevírá prostor pro další rozvoj, a to v terapii, časné diagnostice i v prevenci,“ zdůraznil MUDr. Veselý s tím, že současně je nezbytné, aby byla dobře edukována nejen laická veřejnost, ale i lékaři ostatních odborností. Organizace péče musí fungovat nejen na celostátní úrovni, ale i v rámci jednotlivých mikroregionů.

Prevence srdečního selhání je zásadní

Již více než třicet let je známo, že účinná léčba hypertenze a dyslipidémie významně snižuje riziko ischemických příhod, a tím i následného srdečního selhání. Tyto faktory však nejsou jediné, na které je možno se zaměřit. Aby měl preventivní zásah smysl, musí mít rizikový faktor vysoký výskyt v populaci, musí významně zvyšovat riziko onemocnění, být snadno diagnostikovatelný a současně musí existovat dostupná léčba, která toto riziko snižuje.

Zlom přišel v roce 2015 s prvními daty o lécích, které u diabetu, jednoho z nejvýznamnějších kardiovaskulárních rizikových faktorů, dokázaly snížit výskyt srdečního selhání i dalších kardiovaskulárních příhod. Studie EMPA‑REG OUTCOME s empagliflozinem u více než 6 000 pacientů s diabetem a manifestním kardiovaskulárním onemocněním jednoznačně prokázala snížení kardiovaskulární i celkové mortality, výskytu nefropatie i srdečního selhání. Síla tohoto efektu vedla k tomu, že se tato léčba zařadila mezi základní pilíře sekundární prevence. Přínos se navíc netýkal pouze aterotrombotických příhod, ale významně se projevil i v prevenci samotného srdečního selhání.

„Další oblastí cílené prevence jsou pacienti s nefropatií. I u nemocných se zachovanou glomerulární filtrací, ale se zvýšenou albuminurií je kardiovaskulární i celková mortalita dvakrát až čtyřikrát vyšší. Právě tito pacienti představují skupinu s vysokým rizikem, kterou je třeba aktivně vyhledávat,“ vysvětlil MUDr. Veselý. „Intervenovat zde můžeme konkrétně léčbou empagliflozinem. Studie EMPA‑KIDNEY jednoznačně ukázala, že podávání empagliflozinu u těchto nemocných vede ke snížení výskytu srdečního selhání.“

Diagnostika srdečního selhání a šedá zóna laboratorních markerů

Navzdory dostupným možnostem a jasným doporučením zůstává významná část pacientů stále nediagnostikována. Odhaduje se, že v České republice je přibližně 400 000 pacientů se srdečním selháním, nicméně přesné číslo není známo. Část pacientů má diagnózu jasně uvedenu v dokumentaci, u mnoha je však přítomnost srdečního selhání odvozována pouze nepřímo, například z farmakoterapie typické pro toto onemocnění v kombinaci s jinou kardiovaskulární diagnózou.

„Hlavním problémem je nedostatečné využívání dostupných diagnostických a vykazovacích nástrojů, zejména u srdečního selhání se zachovanou nebo mírně sníženou ejekční frakcí. To vede k významné nejistotě v odhadu skutečného počtu pacientů i jejich fenotypů,“ řekl MUDr. Veselý a poukázal na zkušenosti z programů typu VZP PLUS, které ukazují, že při důrazu na správné vykazování diagnózy dochází k výraznému nárůstu identifikovaných pacientů.

„Data z našich čtyř ambulancí v regionu Náchodska a Hradecka ukazují, že z přibližně 5 000 vyšetřených pacientů bylo více než 1 700 dispenzarizováno s diagnózou I50 (selhání srdce). Při pohledu na preskripci moderní terapie se ukazuje, že pacienti se sníženou ejekční frakcí jsou léčeni konzistentně, zatímco u pacientů se zachovanou či mírně sníženou ejekční frakcí zůstává prostor pro zlepšení,“ uvedl MUDr. Veselý a připomněl, že s postupným stárnutím populace poroste zejména počet pacientů se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí.

„U starších pacientů se často pohybujeme v tzv. šedé zóně laboratorních markerů, zejména NT‑proBNP. Hodnoty mezi 125 a 500 pg/ml neznamenají absenci onemocnění. Pokud je v šedé zóně starší pacient s hypertenzí a nadváhou nebo obezitou, má přibližně 70% pravděpodobnost srdečního selhání. Pokud je navíc přítomna fibrilace síní, riziko stoupá až k 85 procentům. Právě tito pacienti by měli být včas referováni ke kardiologovi, aby mohli profitovat z cílené léčby,“ doplnil MUDr. Veselý.

Co přináší současná léčba

Data ukazují, že léčba pacientů se srdečním selháním glifloziny má klinicky významný přínos. U pacientů se zachovanou ejekční frakcí stačí léčit přibližně 30 nemocných a u pacientů se sníženou ejekční frakcí zhruba 20 nemocných, aby se u jednoho z nich zabránilo kardiovaskulární příhodě nebo hospitalizaci pro srdeční selhání. Tento přínos se potvrzuje i u starších pacientů. Výsledky studie EMPEROR‑Preserved ukazují, že ve vyšších věkových kategoriích vedla léčba empagliflozinem k významnému snížení rizika primárního endpointu. Kromě redukce kardiovaskulární mortality došlo také ke snížení počtu hospitalizací pro srdeční selhání, a to přibližně o 35–40 procent i u nejstarších nemocných. Současně bylo zaznamenáno i významné zlepšení kvality života hodnocené standardizovanými dotazníky.

Organizace péče je zvlášť důležitá ve vulnerabilní fázi

Organizace péče je v období po hospitalizaci pro srdeční selhání, tzv. vulnerabilní fázi, zásadní. Právě v této době je riziko rehospitalizací a příhod nejvyšší, přesto pacienti často zůstávají po propuštění několik týdnů bez lékařského kontaktu.

Dnes jsou již k dispozici data, která ukazují, že časná kontrola a rychlá titrace základní farmakoterapie po hospitalizaci vedou k výraznému zlepšení prognózy. Studie STRONG‑HF prokázala, že tento přístup snižuje riziko příhod téměř o 50 procent, a to nejen u pacientů se sníženou, ale i se zachovanou ejekční frakcí. Rozdíly v prognóze jsou patrné již během prvních týdnů podle toho, zda pacient prognózu ovlivňující léčbu dostane, či nikoli.

Pozitivním signálem jsou i první kroky zdravotních pojišťoven, které časnou posthospitalizační péči podporují. Přestože je současná finanční motivace spíše symbolická, je zřejmé, že tímto směrem se organizace péče ubírá.

Závěrem svého sdělení MUDr. Veselý řekl, že časná a komplexní léčba pacientů se srdečním selháním má nejen klinický, ale i ekonomický přínos. „Naše zkušenost ukazuje, že racionalizace terapie a využívání moderních léků může vést ke snížení celkových nákladů. Pokud budeme pacienty léčit včas a podle současných doporučení, může nám tento přístup pomoci nejen klinicky, ale i z dlouhodobého ekonomického ­hlediska.“