Pacienti s mnohočetným myelomem těží z nových léků

Mnohočetný myelom (MM) je druhou nejčastější hematologickou malignitou, tvoří jedno procento všech onkologických a deset procent hematologických onemocnění. V ČR je ročně nově diagnostikován u 400 nemocných. Díky novým lékům jej ale dnes již lze zařadit mezi onemocnění, která jsou léčitelná, a u určité části nemocných zřejmě dokonce vyléčitelná. I proto je Národní den myelomu, který připadl na 30. březen, důvodem k oslavě pokroků, k nimž u této diagnózy v poslední dekádě došlo.

„Obdobně, jako je tomu u karcinomu prsu nebo ledvin nebo u léčby opakovaných infarktů myokardu, začíná se i mnohočetný myelom řadit mezi choroby, kde u části nemocných můžeme hovořit o vyléčených pacientech,“ řekl v úvodu tiskové konference uspořádané k Národnímu dni myelomu prof. MUDr. Ivan Špička, CSc., z I. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Mnohočetný myelom je onemocnění vznikající v kostní dřeni, zasahuje plazmatické buňky, které se pak nekontrolovaně množí a utlačují buňky zdravé. Dochází tak k odbourávání kostní hmoty, které je snadno viditelné na rentgenových snímcích. Nejčastěji myelom zasahuje kosti v oblasti páteře, pánve, žeber a lebky. Pokud má pacient nové bolesti páteře nebo kostí trvající déle než čtyři týdny, měl by lékař v rámci prvního vyšetření provést cílený snímek bolestivého místa kostry a základní laboratorní vyšetření – krevní obraz, sedimentaci, celkovou bílkovinu, kalcium, ureu a kreatinin. Jsou‑li ve výsledcích vyšetření zjištěny nějaké odchylky, měl by být pacient odeslán na hematoonkologické oddělení, které má pacienty s mnohočetným myelomem na starosti. Pacienti, u nichž je stanovena diagnóza do tří měsíců od prvních příznaků, totiž mají jednoznačně lepší prognózu.

Současné možnosti léčby

V současné době existují dvě základní možnosti léčby, jednou z nich je nasazení kombinované léčby, kterou se lékaři snaží zničit malignitu ihned od počátku. „Takto jsme dnes schopni vyléčit zhruba třetinu pacientů hned v počátku nemoci. Na druhou stranu ale nejméně u dvou třetin nemocných se to nepodaří, v tom případě je léčbu třeba orientovat podle typu klonu. V praxi to znamená, že u těchto pacientů se musí opakovaně nasazovat léčba, která působí do určité doby, a pak je třeba ji nahradit jiným typem léčby. Dnes nejsou výjimkou pacienti, kteří mají za sebou šest, sedm typů terapií. Z toho plyne fakt, že potřebujeme mít variantní léky, nikoli jen jeden druh léčby,“ vysvětluje profesor Špička.

Na rozdíl od solidní onkologie jsou hematologické malignity charakteristické tím, že až sedm osmin nádorových buněk nemusí být rozpoznáno. Takže i u mnohočetného myelomu je v případě dosažení remise zřejmé, že část nádorových buněk v těle zbyla, což znamená, že v léčbě se musí pokračovat i v době, kdy pacient nemá žádné příznaky. MM je jednou z nejvariabilnějších chorob, protože nemoc se může projevovat postižením řady orgánů. Může postihovat:

• Krev: anémie, abnormální srážlivost, imunosuprese, infekce a hyperviskozita. Typické jsou bolesti hlavy, únava, nevolnost, dušnost, ovlivnění růstového faktoru, infekce či orgánové infarkty.

• Ledviny: proteinurie, amyloidóza, hyperkalcémie, poškození nebo selhání ledvin, což může vést k nutnosti dialýzy.

• Kosti: osteolytické léze, osteopenie, hyperkalcémie. Častá je zde bolest, imobilita a patologické zlomeniny. Kostní postižení má až 80 procent pacientů s MM, přičemž dvě třetiny z nich jím trpí již od samého počátku diagnózy.

Zásadní role nových léků

Myelom patří mezi onkologické nádory, u nichž se za poslední dvě desetiletí dosáhlo největšího terapeutického pokroku. Podle dostupných dat je zřejmé, že křivky přežití pacientů se od začátku tohoto tisíciletí mění po letech spolu se zaváděním nových léků. To vedlo k tomu, že od roku 2000 se prognóza pacientů zhruba zdvojnásobila. Jestliže se průměrná doba přežití ještě v 90. letech minulého století pohybovala okolo tří let, dnes je mezi šesti až osmi lety, což MM řadí do skupiny „příznivějších“ nádorů v rámci celé onkologie.

Bez ohledu na příznivé výsledky nové léčby v posledních letech je však stále část pacientů, kteří nezareagují na základní nové cílené léky a jejichž prognóza zůstává i nadále špatná. „Zvláště pro pacienty s relabujícím/refrakterním onemocněním trvá nutnost vývoje dalších léků, což se zatím posledních patnáct let daří, takže dnes existují čtyři typy léků používané u těchto rezistentních forem MM,“ uvedl prof. Špička s tím, že mnohočetný myelom je choroba, která za posledních dvacet let dosáhla jednoho z největších pokroků v onkologii vůbec a při jejíž léčbě se nyní zavádějí léky, které si zejména kvůli ekonomické náročnosti musejí teprve cestu k pacientům hledat.

Incidence mírně stoupá

I když mnohočetný myelom patří ke vzácným onemocněním, jeho incidence stále mírně stoupá a dnes dosahuje 5–7 nemocných/100 000 obyvatel. Mortalita naštěstí díky novým lékům a stále lepším výsledkům léčby stagnuje. Jak uvedl prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky FN Hradec Králové, současná data ukazují, že v léčbě MM je používáno stále více léčebných linií. Ideální by samozřejmě bylo, kdyby se onemocnění po zahájení léčby vyléčilo, avšak u 60–70 procent pacientů se choroba vrací a léčba začíná znovu.

Nyní již máme u 14 procent nemocných pět a více linií léčby, což je dáno právě přístupností nových léčebných možností. Celkové přežití (OS) od stanovení diagnózy se u nemocných léčených novými léky prodlužuje. Zatímco u pacientů bez nových léků je medián 15,5 měsíce, nemocní léčení novými léky dosahují mediánu 55 měsíců, přičemž tato léčba zahrnuje léčbu bortezomibem, thalidomidem, lenalidomidem, carfilzomibem, pomalidomidem, ixazomibem, elotuzumabem nebo daratumumabem v kterékoli léčebné linii.

„Vidíme obrovský význam nových léků, díky kterým zřejmě okolo 30 procent pacientů bude definitivně vyléčeno. Zatím to nelze říci přesně, protože myelom je záludné onemocnění, které se může vrátit i po více než dvaceti letech,“ vysvětluje prof. Maisnar.

Podle něho tím, co se podílí na lepších výsledcích léčby, jsou i klinické studie. Co se týče konkrétně mnohočetného myelomu, patří ČR k jedné z velmocí na klinická hodnocení s největší koncentrací studií MM na světě. Klinické studie jsou používány u osmi až deseti procent nemocných. Díky tomu pacienti přežívají déle a lépe, a lékaři tak mají další šanci výsledky dále zlepšovat.

Kromě nových léků hrají důležitou roli při léčbě MM i autologní transplantace (AT), k nimž se přistupuje cca u 20 procent nemocných (v 1. linii u 40 procent). U pacientů bez AT medián celkového přežití dosahuje 39,8 měsíce, u nemocných s transplantací 92,4 měsíce (v kterékoli linii léčby).

„To, co nám v současné době velmi chybí, je možnost udržovací léčby a eventuálně tzv. konsolidační léčby, intenzifikace léčby po transplantaci a udržení dosaženého výsledku dlouhodobou léčbou, ať již použijeme jakýkoli z nových léků,“ dodává prof. Maisnar.

RMG patří k největším na světě

Protože MM dlouhodobě představuje nevyléčitelné onemocnění, které vyžaduje další studium, došlo v roce 2006 ke spuštění Mezinárodního klinického registru pacientů s monoklonální gamapatií (RMG). Tato monoklonální gamapatie (MG) představuje nález látky vytvořené přeměněnými plazmatickými buňkami v moči. Zmíněná látka může být jediným důkazem přítomnosti myelomových buněk v kostní dřeni, když ještě nejsou přítomny známky zhoubného bujení. K rozhodnutí o založení registru vedlo mimo jiné i to, že nemocní, kteří byli léčeni mimo centra, přicházeli o některé možnosti léčby. Více informací o registru na www.myeloma.cz.

Projekt RMG je určen všem onkologickým centrům v České republice, na Slovensku a v dalších evropských zemích za účelem shromáždit co nejvíce dat potřebných pro výzkum léku proti mnohočetnému myelomu. Dnes je součástí registru 23 center (19 v ČR, čtyři na Slovensku, jednání probíhají s Polskem, Maďarskem a Rakouskem) a celkově čítá 9 557 pacientů s MG, čímž patří k největším nejen v Evropě, ale i celosvětově.

Jak shrnuje prof. Maisnar, funkční databáze České myelomové skupiny umožňuje dlouhodobé sledování dosažených výsledků v čase, zejména sledování efektivity léčby novými léky s možnou identifikací (ne)účinných přípravků. Přináší výstupy pro jednání s regulačními úřady a její údaje jsou využívány i při přípravě národních guidelines pro léčbu MM.

Zdroj: MT