Padesát aplikací mechanického srdce v IKEMu

V těchto dnech byla v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) již popadesáté užita biventrikulární parakorporální mechanická srdeční podpora (tzv. mechanické srdce). Této metody se užívá:

* jako „mostu“ k transplantaci srdce pro ty, kteří by se jinak darovaného orgánu nedočkali, tedy k překlenutí období k transplantaci srdce u nemocných v terminální fázi srdečního selhání;

* k překlenutí období selhání srdce po kardiochirurgické operaci s cílem umožnit zotavení operovaného srdce;

* výjimečně též jako tzv. „destination“ (cílové) terapie u nemocných se srdečním selháním, u nichž je transplantace srdce kontraindikována.

Tým pod vedením prof. MUDr. Jana Pirka, DrSc., začal využívat této techniky již v roce 2003, a to jako první v ČR a zemích východní Evropy.

Pomoc pro pacienty se srdečním selháním

Chronické srdeční selhání je navzdory všem pokrokům v kardiovaskulární diagnostice a léčbě nadále mimořádně vážným onemocněním s nepříznivým průběhem a prognózou. Incidence a prevalence srdečního selhání přitom přes rostoucí úspěchy kardiologie i kardiochirurgie při záchraně životů pacientů s řadou srdečních onemocnění, anebo paradoxně právě v jejich důsledku, stále narůstají. Značná část těchto nemocných dříve či později vyžaduje hospitalizaci na oddělení intenzivní péče se zabezpečením infuzí podporujících srdeční činnost a krevní oběh a náhrad selhávajících životních funkcí (hemodialýza, podpůrné dýchání, balonková kontrapulsace), a nakonec jediné definitivní řešení terminálních stadií chronického srdečního selhání - transplantaci srdce.

Limit srdečních transplantací - nedostatek dárcovských orgánů

V posledních letech je však provádění transplantací srdce ztíženo relativním i absolutním nedostatkem dárcovských orgánů. Svědčí o tom mj. skutečnost, že zatímco ještě v roce 1997 mohlo být jen v IKEMu provedeno 65 přenosů srdce, v roce 2001 klesl tento počet na polovinu a i v roce 2006 dosáhl pouze 34 výkonů. Přitom výsledky transplantací srdce jsou dnes již velmi uspokojivé a srovnatelné se situací u transplantací ledvin - operační úmrtnost nepřesahuje 10 %, jeden rok po transplantaci přežívá 80 až 90 % a pět let 70 % pacientů. Program transplantací srdce tedy zásadním způsobem mění jak kvalitu života, tak prognózu nemocných s těžkým srdečním selháním. Jediným limitujícím faktorem, který brání poskytnout tuto účinnou pomoc většímu počtu potřebných pacientů, je přitom právě nedostatek dárcovských orgánů.

Most k transplantaci - „mechanické srdce“

U pacientů v terminálním stadiu srdečního selhání, kteří dostatečně nereagují na medikamentózní léčbu a pro něž zatím není k dispozici vhodný dárcovský orgán, se proto ve světě již řadu let k překlenutí kritického období užívá jako „mostu k transplantaci“ několika systémů dočasné srdeční podpory. Ty zabraňují multiorgánovému selhání, a umožňují nemocným nejen uspokojivé přežívání, ale také významné funkční zotavení, vedoucí posléze k lepším výsledkům transplantace.

Ve světě se podobných náhrad užívá již řadu let, v České republice vstoupily do klinické praxe až v roce 2003, a to z několika navzájem souvisejících důvodů. Prvním bylo to, že jde o řešení relativně nákladné, druhým to, že nejprve bylo třeba zajistit dostatečnou kapacitu méně náročných výkonů, a konečně třetím to, že tíživý nedostatek dárcovských orgánů se projevil až v několika posledních letech (až do roku 1997 byla průměrná čekací doba na srdeční transplantaci tři měsíce). Právě výrazný pokles dostupnosti dárcovských orgánů vedl u nás k nutnosti hledat způsoby, jak překonat ekonomické bariéry a zajistit tuto moderní technologii i pro naše pacienty.

První pacient - a další

Prvním pacientem, u něhož byla biventrikulární parakorporální srdeční náhrada (tzv. mechanické srdce) použita, se stal sedmapadesátiletý muž, který po dobu dvanácti let trpěl dilatační kardiomyopatií. Byl původně léčen terénním pracovištěm a později pro zhoršování stavu odeslán do IKEMu. Jeho stav se dále zhoršoval; vyžadoval opakované intubace, podpůrné dýchání, hemodialýzu, kontrapulsace a provázela jej těžká porucha funkce jater a krevní srážlivosti. Klinický stav byl celkově kritický s odhadovanou prognózou několika hodin, nejvýše dnů života. Poslední nadějí pro něj byla pouze transplantace srdce. Byl zařazen na čekací listinu a spolu s dalšími cca 45 pacienty čekal na dárcovský orgán. Postupně se však výkonnost jeho srdce dále snížila, porucha funkce ledvin a jater se prohlubovala a pacientovi zbývalo jen několik hodin života. Nepomohlo ani to, že byl na čekací listině na transplantovaný orgán zařazen do skupiny „urgentních“ pacientů - vhodný orgán k transplantaci se v potřebné době neobjevil. Vzhledem k tomu, že u pacienta již docházelo k selhání všech základních životních funkcí, bylo u tohoto nemocného poprvé použito zařízení pro biventrikulární parakorporální srdeční náhradu. Za necelý týden po operaci se funkce všech orgánů i laboratorní výsledky pacienta vrátily k normálu a on mohl dále čekat na srdce transplantované. Vhodný orgán pro ortotopickou transplantaci srdce byl získán a transplantace mohla být u pacienta provedena po 19 dnech od aplikace srdce mechanického.

Od té doby byla biventrikulární parakorporální srdeční náhrada v IKEMu použita padesátkrát, a to s velmi dobrými výsledky. Z padesáti pacientů byla u šestatřiceti provedena transplantace srdce, dvanáct jich zemřelo, dva v současnosti čekají na přístrojích na vhodné srdce k transplantaci.

Mechanické srdce Thoratec a jeho použití

V České republice jsou užívány systémy biventrikulární parakorporální srdeční náhrady Thoratec.

Zařízení má dvě části, přičemž obě zůstávají vně organismu - je to jednak vlastní podpůrná část určená k jednomu použití (umělé srdeční komory a kanyly, jejichž pomocí jsou komory připojeny k biologickému srdci), jednak pohonná a řídicí jednotka, použitelné opakovaně. Selhávající biologické srdce nemocného je ponecháno v hrudníku a pomocí speciálních kanyl jsou k němu připojeny dvě čerpací komůrky, z nichž každá nahrazuje jednu srdeční komoru. Pohon je zajišťován mechanicky trojplášťovým systémem - zevně je na pulsním principu přiváděn stlačený vzduch, pod ním je olejová vrstva a uvnitř pak vlastní komůrka, která vznikajícím tlakem a pod tlakem nasává krev a přečerpává ji dále do cévního systému.

Dobré výsledky dosahované pomocí zařízení Thoratec jsou dány jak jeho důmyslnou konstrukcí, tak i dokonalými materiály vyznačujícími se plnou biokompatibilitou. Předností biventrikulárního parakorporálního systému je především to, že brání přeplňování a objemovému přetížení pravé komory. Činnost obou komůrek je snadno kontrolovatelná a jejich výkonnost lze harmonizovat podle potřeby, neboť i řídicí a pohonná jednotka je rozdělena na dvě části.

Komu mechanické srdce slouží?

Zařízení je určeno pro nemocné zařazené do čekací listiny jako urgentní kandidáti transplantace, tedy v konečném stadiu srdečního selhání, u nichž již byly vyčerpány všechny ostatní léčebné možnosti, pro které zatím není k dispozici dárcovský orgán a jimž jedině mechanická srdeční podpora umožňuje na transplantaci dále čekat. Odhaduje se, že v České republice umírá ročně osm až deset kandidátů transplantace srdce proto, že se pro ně nepodaří včas získat dárcovský orgán. Na základě jednání České společnosti kardiovaskulární chirurgie a pojišťoven, které projevily velmi vstřícný postoj, bylo již před čtyřmi lety rozhodnuto, že z prostředků zdravotního pojištění budou hrazeny umělé srdeční komory k jednomu použití v hodnotě kolem 2 milionů Kč pro dvě česká centra zabývající se transplantacemi (IKEM, Praha, a Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno). První nákup pohonné a řídicí jednotky k opakovanému použití v ceně kolem 3 milionů Kč, stejně jako nákup dalších řídicích jednotek, umožnily sponzorské dary. Spotřební materiál je hrazen ze zdravotního pojištění. Později byla zakoupena i mobilní pohonná a řídicí jednotka (vážící pouhých 9 kg a umožňující díky bateriím volný pohyb bez připojení k elektrické síti po dobu cca 45 minut), která umožňuje pacienta po určitém čase propustit do domácího prostředí a stacionární jednotku využít pro dalšího kandidáta transplantace.

Výhled do budoucnosti

V současnosti má IKEM k dispozici dvě velké a dvě mobilní jednotky, ale firma v případě potřeby zapůjčuje další, takže v určitém období bylo napojeno na přístroje šest nemocných současně.

V součinnosti s Ministerstvem zdravotnictví ČR a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou připravuje nyní IKEM program implantabilních podpor Heart Mate II. I když vstupní investice jsou vyšší, možnost ponechat pacienta v domácím prostředí místo v nemocnici náklady šetří. Tyto srdeční podpory jsou také mnohem komfortnější pro nemocné.