Paliativní péče – rozhodně ano

Paliativní péče je aktivní péče poskytovaná pacientovi, jenž trpí nevyléčitelnou chorobou v pokročilém nebo konečném stadiu. Jejím cílem je zmírnit bolest a další tělesná a duševní strádání, zachovat pacientovu důstojnost a poskytnout podporu jeho blízkým. Umírání chápe jako přirozenou součást lidského života a vychází z toho, že každý člověk prožívá závěrečnou část svého života se všemi jeho tělesnými, duševními, sociálními, duchovními a kulturními aspekty zcela individuálně. Klade hlavní důraz na kvalitu života, nabízí všestrannou účinnou oporu příbuzným a přátelům umírajících a pomáhá jim zvládat jejich zármutek i po smrti blízkého člověka.

Cílovou skupinu paliativní péče tvoří pacienti např. s nádory, v konečném stadiu chronického srdečního selhání, CHOPN, jaterní cirhózy, onemocnění ledvin, pacienti s neurologickými onemocněními typu demence, roztroušené sklerózy, polymorbidní „křehcí“ geriatričtí pacienti a pacienti ve vigilním kómatu. Pacient a jeho rodina, popř. nejbližší přátelé jako společní příjemci péče se zásadním způsobem podílejí na tvorbě plánu péče. Její součástí je účinná péče o tělesný, psychický, sociální a spirituální stav pacienta a jeho rodiny, dostupnost musí být 24 hodin denně, sedm dní v týdnu.

Předpokladem pro poskytování domácí paliativní péče je, že si pacient přeje péči v domácím prostředí, byl stejně tak jako jeho rodina seznámen se zdravotním stavem a přiměřeně svým možnostem porozuměl závažnosti a prognóze nemoci, rozumí možnostem a limitům domácí paliativní péče a souhlasí s jejími principy. Rodina musí být ochotná podílet se na domácí péči a v rodině či mezi pacientovými blízkými je alespoň jedna osoba připravená převzít odpovědnost za kontinuální péči o pacienta. Společně s pacientem a rodinou je především třeba pojmenovat dosažitelné cíle léčby a péče. V pacientovi a jeho blízkých je třeba probouzet a udržovat realistické naděje a očekávání, aniž by to vedlo k nedostatku empatie a psychosociální podpory.

Nejčastějšími projevy pokročilých stadií nevyléčitelných onemocnění jsou bolest, nevolnost a zvracení, zácpa, dušnost, slabost a vyčerpání, nespavost, úzkost, zmatenost, deprese a další psychické symptomy. Doporučení pro léčbu nejčastějších symptomů jsou uvedeny v druhé části doporučených postupů. V případě potřeby by měl být konzultován specialista na jednotlivé symptomy (např. algeziolog, onkolog, radioterapeut, ortoped, nutriční specialista, fyzioterapeut atd.). Z ošetřovatelského hlediska se péče zaměřuje na péči o pokožku, prevenci proleženin a polohování, nutriční péči a poradenství, péči o vyprazdňování, o pitný režim, o dutinu ústní a péči o dýchací cesty.

Situace pokročilého onemocnění představuje pro pacienty i jeho blízké velkou psychickou zátěž. U pacienta i jeho rodiny je třeba pravidelně hodnotit psychický stav, psychické reakce (stres, obavy z budoucnosti) a psychiatrické jevy (těžká deprese, suicidální myšlenky a pokusy, delirantní stavy).

Předmětem psychologického hodnocení by mělo být také pacientovo chápání nemoci a rovněž podpora strategií, s jejichž pomocí se pacient se svou těžkou situací vyrovnává (náboženství, umění, relaxace atd.).

Součástí paliativní péče je komplexní zhodnocení sociální problematicky, které zahrnuje rodinné vztahy, kulturní vazby pacienta, jeho komunikační zvyklosti, finanční a životní podmínky, dostupnost dalších laických poskytovatelů péče, dostupnost potřebného domácího vybavení.

Důležitou součástí paliativní péče je zajištění účinné respitní péče. Rodinu i pacienta je třeba o jejích možnostech informovat. Nejčastější formou respitní péče je krátkodobé přijetí pacienta do hospice nebo jiného lůžkového zařízení.

V rámci poskytované péče by měl lékař nebo sestra citlivě zjistit pacientovy spirituální hodnoty a orientaci a s tím spojené názory, rituály a praktiky. V otázkách týkajících se konce života by měla být pomoc nabízena způsobem, jenž by odpovídal individuálním i rodinným kulturním i náboženským hodnotám. Zdravotníci by měli respektovat a případně pomáhat zajistit náboženské a duchovní rituály podle přání pacienta a rodiny, a to především při umírání a po smrti.

Vyjádřená přání pacienta nebo jeho zákonného zástupce tvoří spolu s názorem rodiny a lékaře základ plánu paliativní péče. Péče musí být poskytována v souladu s etickým kodexem ČLK a právním řádem ČR. V případě, kdy pacient již není schopen sám komunikovat, by se lékař měl snažit zjistit a respektovat pacientem dříve vyjádřená přání a hodnoty.

Pacient a členové rodiny by měli být o známkách a symptomech blížící se smrti poučeni způsobem, který odpovídá možnostem jejich chápání, věku a kulturnímu zázemí. S pacientem a rodinou by měla být vyjasněna otázka místa, kde má péče v terminální fázi probíhat (doma nebo v lůžkovém zařízení).

Přání pacienta a rodiny by mělo být dokumentováno a v mezích možností respektováno. Plán péče musí být pravidelně a pružně revidován tak, aby odpovídal měnícím se potřebám pacienta a rodiny. Je třeba přehodnotit všechny užívané léky jak z hlediska indikace (Přispívá daný lék ke zmírnění utrpení a důstojnému umírání?), tak z hlediska aplikační formy (Je pacient schopen přijímat per os? Je nutné parenterální podání?).

V terminální fázi je obvykle nutné zvážit užitečnost (pro nemocného) především těchto skupin léčiv: diuretika, antihypertenziva, antiarytmika, perorální antidiabetika a inzulin, hypolipidemika, antiagregační a antikoagulační léčba, nootropika. Je třeba indikovat a prakticky zajistit podání analgetik, anxiolytik, antiemetik a neuroleptik.

Potřeba paliativní péče v terminální fázi často nabývá na intenzitě. Tuto potřebu je třeba včas rozpoznat a adekvátně na ni reagovat (posílení přítomnosti laických pečovatelů – rodiny, eventuálně dobrovolníků, častější návštěvy sestry domácí péče, domácí návštěvy lékaře atd.).

Je třeba společně s rodinou a pacientem vytvořit plán řešení krizových situací, jež mohou nastat v mimopracovní době (co dělat a koho volat v případě náhlého zhoršení stavu). Cílem je zachování kontinuity péče a léčebných rozhodnutí. Je vhodné s rodinou předem domluvit postup v případě úmrtí pacienta v mimopracovní době a otázku případné pitvy.

ČLK přijala zásadní dokument doporučení, který je první vlaštovkou, nebo spíše prvním oficiálním materiálem, jenž se snaží definovat problémy nevyléčitelně nemocných pacientů, kdy tichá praxe vedla po celá léta k tomu, že přechod na paliativní způsob léčby byl vnímán jako negativum. Tak jako panuje pomýlená představa o tom, že pokud se začne onkologickému pacientovi píchat morfin, tak už není jiné cesty, tak je také nutné definovat, že pokud je kauzální léčba nemožná, je nutné respektovat ideu důstojné smrti. Celý problém je ale v tom, že definice paliativní péče musí být jasně daná a také rozšířená, nejen ve veřejnosti, tedy mezi pacienty a příbuznými, ale i mezi lékaři a zdravotníky obecně. Celý přechod na kvalitativně a kvantitativně jiný, ale stejně plnohodnotný způsob léčby je nesmírně náročný pro všechny zdravotníky i pro pacienta, je náročný na komunikaci jak s pacientem, tak s jeho rodinou. Je nutné opakovat, že paliativní způsob léčby neponechá pacienta bez pomoci, že nejde jen o odnětí kauzální léčby, ale že všechny důležité symptomy, které kvalitu konce života ovlivňují, budou podle posledních znalostí EBM řešeny ku prospěchu pacienta, že v žádném případě nejde o způsob umělého zkracování života, ale pouze snahu o co nejdůstojnější konec života, kdy je již nezvratným faktem. Materiál vydaný Českou lékařskou komorou může sloužit jako pomůcka a teprve praxe ukáže, jak a ve kterých oblastech ho doplnit, je‑li nutné ho doplnit a měnit. Jak jsem však předeslal, je dobře, že se veřejně komora k tomuto problému přihlásila.

Zdroj: Medical Tribune