Paliativní péče zůstává doménou praktických lékařů

Efektivita nové směrnice a eventuální nutnost případných změn se ověřovala na poslední konferenci Společnosti všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP pomocí dotazníku. Získaná data byla následně vyhodnocena ve studii s názvem Karlovarská paliativní. Texty její autorky MUDr. Zuzany Miškovské, Ph.D., využívá i tento článek.

Dotazník sestával ze dvou okruhů. První zahrnoval tyto otázky: uvědomujeme si, že pacientova nemoc dospěla do terminálního stadia; zaznamenáváme tuto změnu do dokumentace; měníme medikaci; zajišťujeme infuze v domácím prostředí, hovoříme s nemocným otevřeně o blížící se smrti; hovoříme s rodinou nemocného o blížící se smrti. Odpověďbylo možno vyjádřit slovně nebo číselně následujícím způsobem: 0-33 % = téměř ne, vůbec ne, 34-66 % = poměrně často, 67-100 % = velmi často, vždy.

Druhý okruh, s možností překryvných odpovědí ano/ne, se týkal otázky: Naši nemocní umírají většinou: doma/v nemocnici/nevíme/nikdo nám nic neřekne.

Celkem bylo vydáno 300 dotazníků, z nichž 276 bylo hodnotitelných. Z výsledků vyplynulo, že většina praktiků rozpozná terminální stadium nemocného a své zjištění zapisuje do dokumentace. Medikaci však mění pouhá polovina lékařů a jen třetina praktiků zajišťuje infuze v domácím prostředí. O blížící se smrti hovoří lékaři především s rodinou nemocného.

Přes dobré diagnostické znalosti praktiků většina nemocných stále umírá v nemocnicích, varovné je i zjištění, že existuje praxe, kdy se lékař o osudu nemocného po zahájení hospitalizace nic nedozví, není informován ani o jeho úmrtí. Pokud pacient umírá doma, je to spojeno s vysokou mírou komunikace lékaře s nemocným a rodinou.

Vysoké procento vrácených dotazníků vypovídá o dobré participaci praktiků na projektech kvality i snaze mít zpětnou vazbu a externí kontrolu kvality jejich praxe. To je velice dobrá startovní situace před dalším kolem akreditací dobrých praxí.

Méně potěšitelnou skutečností je relativně nízký počet lékařů, kteří do zdravotní dokumentace zapisují tak významnou skutečnost, jakou je potřeba změny péče v terminálním stadiu. Ozývají se hlasy, že tam, kde je pacient dobře léčen, nemůže být lékař napaden, a tudíž není zapotřebí mít z pouhých forenzních důvodů dokumentaci v pořádku. Dobře vedená dokumentace je však důležitá pro zajištění kontinuity péče při případné změně lékaře, vytváří také zdroj cenných informací, například pro retrospektivní studie.

Zvláštní pozornost zaslouží zjištění, že jen 50 % praktiků mění léčbu v terminálním stadiu nemoci. Lékaři přidávají správně analgetika, ale málokdy vysazují primárně preventivní medikaci. Zde je prostor pro vzdělávání a aktualizacidoporučených postupů. Výborné, v souladu se světovými doporučeními je, že většina lékařů hovoří s rodinou nemocného o blížící se smrti.

Na druhé straně je právně problematické, že lékaři hovoří s rodinou dříve a častěji než s nemocným samým, protože v sázce je ochrana osobních údajů. Umírající a jejich rodiny potřebují ze všeho nejvíce morální a psychickou podporu ze strany zdravotníků, pokud se jim dostane adekvátního vysvětlení situace, zvládnou doma nejen náročnou péči o umírajícího, ale i samotné úmrtí.

Závěrem lze říci, že:
* praktici mají zájem o ověřování kvality svých praxí;
* mají dobré znalosti v oblasti paliativní péče. Mezi těmi, kdo odevzdali dotazníky, nelze na nikoho ukázat, že paliativní péči nerozumí a že ji vede špatně.

Zjištěná negativní fakta spíše ukazují na potřebu systémového řešení ve smyslu:

* edukace v právní problematice,

* edukace ve změnách chronické medikace u terminálně nemocných,

* edukace o zvládání akutních stavů terminálně nemocných v domácím prostředí, bez zbytečných zásahů záchranné služby.

Rady pro nemocné a ošetřovatele

V souvislosti s ověřováním implementace doporučených postupů v oblasti paliativní péče vypracovala MUDr. Zuzana Miškovská, Ph.D., ze SVL ČLS JEP i stručný návod pro nemocné a jejich ošetřovatele obsahující základní rady, které se týkají finančního a personálního zajištění péče o umírajícího včetně popisu, jak vše vypadá v praxi.

Z hlediska finančního jsou k dispozici tři zdroje:

1. Zdravotní pojišťovna, která obligátně ze zdrojů standardního všeobecného solidárního pojištění hradí přímo sestrám domácí péče zdravotní úkony poskytované v bydlišti nemocného.

* Fungování v praxi: Všeobecný praktický lékař napíše "poukaz domácí péče" a buď sám nebo prostřednictvím pacienta (nebo rodiny) předá agentuře domácí péče.

* Lze zajistit následující úkony: podávání léků, kontrolu užívání léků, kontrolu tlaku, pulsu, glykémie apod., hojení ran a jejich převazy, jednoduchou domácí rehabilitaci, psychologickou podporu, přítomnost sestry v bytě až šest hodin na jednoho nemocného. Zdravotní pojišťovna hradí i kompenzační pomůcky - sluchadla, hole, chodítka, vozíky - výdejně zdravotnických potřeb, a to bez stropu limitu kromě inkontinenčních pomůcek.

2. Sociální pojišťovna obligátně ze zdrojů sociálního solidárního pojištění (důchodové, nemocenské) prostřednictvím úřadu práce vyplácí hotově přímo nemocnému několik druhů příspěvků.

* Fungování v praxi: Nemocný si požádá o přezkum zdravotního stavu na lékařské posudkové komisi při úřadu práce dle místa trvalého bydliště. Posudkový lékař pošle základní dotazník praktickému lékaři, který jej vypíše, podloží odbornými nálezy a vrátí zpět komisi.

* Lze zajistit: příspěvek na péči o osobu nemocnou, tzv. bezmocnost, různé další sociální dávky, v celkové výši až kolem 9 000 Kč měsíčně. Peníze slouží k tomu, aby si nemocný měl za co zaplatit pomocníky, "asistenty" do domácnosti (mohou to být i studující či nezaměstnaní příbuzní, příbuzní, kteří by si rádi přivydělali jako na brigádě, cizí lidé na inzerát, vhodné je takto odměňovat pomáhající příbuzné nebo si najít profesionální agenturu). Lze zakoupit nadstandardní kompenzační pomůcky. Lze zajistit i příspěvek na nákup a úpravu osobního vozu, na pohonné hmoty, parkovací místo před domem apod.

3. Obec může dát fakultativní příspěvek například na úpravu bytu, koupelny, kuchyně, schodiště, výtahu nebo i počítač se zvukově obrazovou kartou, připojení na internet.

* Fungování v praxi: na úřadě si nemocný zjistí, co se právě rozdává, požádá o to, nejlépe písemně, na konci žádosti přiloží potvrzení ošetřujícího lékaře.

Péči o nemocného zajišťují státní nebo soukromé agentury, rodina, každý, komu nemocný důvěřuje.

Zdroj: Medical Tribune