Přeskočit na obsah

Pánevní kongesce. Ženám je třeba jejich problémy věřit

Pánevní kongesce postihuje téměř výhradně ženy ve fertilním věku, je provázena zánětem a zejména silnou bolestí. Je příčinou asi třetiny bolestí v pánvi a trpí jí asi čtyři procenta žen. Touto závažnou a v minulosti ne doceněnou problematikou se zabývalo minisympozium podpořené společností Pierre Fabre s názvem Refrakterní a recidivující pánevní kongesce, léčebný přístup, které se uskutečnilo v rámci letošních 44. angiologických dnů 28. února v Praze.



O složitém marginálním tématu cévní medicíny, o pánevní kongesci, přednášel MUDr. Tomáš Hauer z Cévního centra České Budějovice, s. r. o., Nemocnice České Budějovice, a. s., a Zdravotně sociální fakulty JČU. Ve své přednášce se zaměřil zejména na složité a zvláště obtížné případy pánevní kongesce, jejich diagnostiku a léčbu. Součástí přednášky byly i tři kazuistiky a zkušenosti s léčbou přípravkem Cyclo 3 Fort v komplexní terapii těchto obtížných případů.

„Pánevní kongesce je tak obtížná diagnóza i proto, že ženy, které jí trpí, jsou v dnešní vysokoobjemové medicíně, kdy potřebujeme vyšetřit co nejvíce pacientů v co nejkratším čase a v čekárnách jich máme více než židlí, pacientkami ‚na přítěž‘. S těmito pacientkami je nejprve třeba dlouze hovořit a do detailu rozebrat charakter jejich potíží, aby se vůbec začalo přemýšlet o tom, že trpí pánevní kongescí. Dále je nutné je velmi komplexně a často komplikovaně nejen sonograficky vyšetřit, což není jako vyšetřit běžné pacienty s chronickou žilní nedostatečností. Je třeba být i připraven na úpornost těchto pacientek, které již tak dlouho chodí s nediagnostikovanými a neřešenými potížemi, že jejich projev může být pro zvládnutí velmi náročný. I když pohovory bývají obtížné, je třeba vždy těmto ženám věřit,“ zdůrazňuje MUDr. Hauer.



Limitující obtíže závažných případů

Naštěstí se v dnešní době pánevní kongesce dostala do povědomí lékařů více, než tomu bylo před lety. Jejím typickým důvodem je insuficience levé ovarické žíly, která je již dnes často diagnostikována a na mnoha pracovištích intervenována. U pacientek s „pouhou“ solitární insuficiencí levé ovariky dojde k provedení ablace, což jejich problém navždy vyřeší. Je zde ale řada obtížných případů, kdy mají ženy po ablaci levé ovariky reziduální či nové symptomy. Situaci navíc komplikují hormonální vlivy.

Charakteristická pro obtížnou pánevní kongesci je skutečnost, že tyto pacientky mají velké problémy i po ablaci ovariky. Etiologicky se již nejedná o levou ovarickou žílu, ale o povodí vnitřních ilických žil, což je diagnosticky velmi komplikované, protože ne vždy je problém při vyšetření zřejmý. Právě varixy v povodí ilických žil jsou tím, co pacientky velmi trápí a dělá pánevní kongesci obtížnou.

„Tím, co je u těchto náročných případů dále obtížné, je fakt, že etiopatogeneticky nehraje roli jindy dominantní mechanistický princip, ale hormonální vlivy. Ženy trpící těmito problémy mají odlišnou receptorovou výbavu na endotelu těchto žil. Příznačná je pro ně extrémní citlivost na rázy estrogenů a gestagenů. Hormonální výkyvy jen při menstruaci způsobují dilataci žil a významné poškození chlopní. Právě to je hlavní důvod, proč dochází k exacerbaci potíží v určité části menstruačního cyklu,“ popisuje MUDr. Hauer s tím, že ke kritickému zhoršení může dojít i u časných stadií těhotenství, kdy je děloha malá, a tedy její tlak na pánevní žíly ještě není vyjádřen. Dochází ke značné gestagenní vazodilataci a masivnímu zvýšení permeability žil, což rozvíjí velmi obtížně řešitelné refrakterní příznaky pánevní kongesce.



Bolest u obtížných případů

Ženy s obtížnou pánevní kongescí často netrpí klasickými příznaky nebo ty typické již mají předchozí intervencí vyřešeny. Vesměs se u nich neobjevuje jinak typická pánevní bolest s propagací do levého stehna ani obvyklé vedlejší příznaky. Primární je u nich méně obvyklý typ bolesti: bolest neuropatického charakteru nebo setrvalá bolest bez úlevových okolností. Jak připomíná MUDr. Hauer, to je jedním z důvodů, proč zůstává pánevní kongesce často zpočátku opomíjena. Často se také původně typická bolest po intervenci změní v novou. Jde o bolest dominantně presakrální nebo bolest v oblasti zadní hráze a hýždí, někdy v oblasti spony stydké, objevuje se i dráždivý močový měchýř.

Léčba venofarmaky však bývá u této bolesti bez efektu nebo dojde k náhlému selhání efektu po několika měsících terapie. U některých pacientek se ale efekt venofarmak může obnovit. Typickým znakem těchto žen je již vyřešená levostranná OV, téměř vždy insuficientní/varikózní, avšak bez dostatečného efektu provedené ablace. Eventuální embolizace pravostranné OV, která může být také svým efektem nedostatečná, většinou selhává.



Věřme i tomu, co nevidíme

Jak MUDr. Hauer připomíná, důležité v tomto případě je věřit pacientkám jejich potíže i při absenci UZ nálezu. Zde se bohužel často setkáváme s tím, že pacientky bolesti mají, ale nikdo jim to nevěří. Nutné je si uvědomit, že v tomto případě CT flebografie není diagnostická, také MR venografie (mylně považovaná za zlatý diagnostický standard) a USG obtížně detekují varixy v povodí vnitřní ilické žíly. Obvykle jde jen o podezření, protože varikózní konvoluty jsou často skryté za plně kompetentním nevarikózním žilním kmenem. Taktéž i standardně provedená angiografie, respektive flebografie (DSA) může být falešně negativní.

„Proto potřebujete angiografistu, který to věří vám i pacientkám a který jde do vnitřních ilik, postupně sonduje větev po větvi… a může trvat dlouho, než se dostane k místu, kde objeví masivní refluxní povodí. Samo zobrazení řečiště ale ještě nic neznamená, je potřeba, aby se extenzivně eradikovalo, což není snadné,“ popisuje lékař s tím, že eradikace refluxního řečiště má kromě potíží spojených s lokalizací i vyšší riziko periprocedurálních komplikací, kterých je více než u ablace OV (embolizace spirál, únik lepidla i do plic).

Důležité je u všech těchto obtížných případů nerezignovat po ablaci ovarik a uvědomit si, že klíčové je povodí vnitřní iliky, kde je často skrytý problém:

 

  • horní a dolní gluteální vény,

 

 

  • pudendální véna,

 

 

  • obturatorní véna,

 

 

  • presakrální plexy,

 

 

  • vezikální, vaginální a uterinní plexy.

 

Naopak zakázanou zónou je lumbální plexus/vény, kde je intervence velmi riziková.

Zapotřebí je naprosté důvěry mezi vaskulárním internistou a intervencionistou, což může být velmi dlouhodobý proces. Fungující multidisciplinární tým je důležitý nejen z důvodů kvalitní péče, ale i kvůli preskripci léků. Pro léčbu pánevní kongesce je zásadní mezioborový přístup, kdy spolupracují:

 

  • gynekolog/praktický lékař,

 

 

  • angiolog,

 

 

  • intervenční radiolog,

 

 

  • neurolog, fyzioterapeut,

 

 

  • psychiatr,

 

 

  • algeziolog.

 


Vhodná může být i alternativní léčba, zejména kraniosakrální terapie, avšak pacientky s kongescí často alternativní léčbu z důvodů fixace na invazivní řešení (eradikaci refluxu) spíše odmítají.

Desetileté sledování na pracovišti českobudějovické nemocnice ukazuje, že vícečetnou intervenci potřebovalo jen 15 procent pacientek. Avšak čtrnáctileté období již vykazuje nárůst potřeby vícečetné intervence na 30–40 procent. Klinický úspěch léčby (kompletní nebo téměř kompletní ústup obtíží) byl za desetileté období zaznamenán u 74 procent pacientek, naopak k žádnému nebo nedostatečnému ústupu obtíží došlo u 26 procent léčených. Ačkoli literární zdroje uvádějí klinickou úspěšnost v 80–90 procentech případů, jde o sledování často kratší pěti let. Jak MUDr. Hauer popisuje, poměr klinického úspěch a neúspěchu na jeho pracovišti zůstává stejný i při čtrnáctiletém sledování.



Farmakoterapie pánevní bolesti a nová doporučení

Třetina pánevních bolestí je způsobena pánevní kongescí, přičemž u obtížných případů jde zejména o neuropatickou bolest. I proto se odborná doporučení odkazují v léčbě často na léky na neuropatickou bolest, zejména některá tricyklická antidepresiva a antikonvulziva. Na základě praxe lze říci, že:

 

  • gabapentin má obvykle malý efekt,

 

 

  • pregabalin má dobrý efekt, Rp. NEU/PSY – 75 mg NN, ev. 1‑0‑1,

 

 

  • duloxetin má dobrý efekt, Rp. PSY – ověřeno na jednotkách pacientů,

 

 

  • NSA obvykle bez efektu, někdy má dobrý efekt diklofenak (čípky),

 

 

  • Cyclo 3 Fort – venofarmakum (2–4, max. 6 cps/den), nejlepší efekt při bolesti charakteru parestezie, také při současné venolymfatické insuficienci v rámci celkového edémového stavu, obvykle do kombinace s neuroleptickým analgetikem a/nebo psychofarmakem.

 

„Nejlepší efekt má tento lék právě u komplikovaných pacientek, jejichž prevalentním typem bolesti jsou parestezie, a velmi dobře funguje u pacientek v rámci komplexní venolymfatické insuficience,“ popisuje zkušenosti z praxe MUDr. Hauer.

Revize doporučení z roku 2018 pro chronickou žilní nemoc, která přinesla nové požadavky na léky a přehodnotila roli některých léčiv v rámci terapie chronické žilní nemoci, znamenala i změnu v pohledu na Cyclo 3 Fort. Vedle nových požadavků na léky se objevuje nový způsob hodnocení (nově tíže symptomů 0–10 podle VAS), dochází k razantnímu přehodnocení starších i nových metaanalýz zaslepených studií a hodnotí se jednotlivé látky a jejich role na parciální symptomy. Nově doporučení obsahují pohled na měření velikosti účinku, zejména na stanovení NNT (number needed to treat). Hodnocena byla pouze originální léčiva, nikoli potravinové doplňky. Nejvyšší hodnocení GRADE 1A nově získal i Ruscus extract + HMC + vitamin C (Cyclo 3 Fort) v terapii symptomů/otoků při CVI/CVD.



Role Cyclo 3 Fort v léčbě pánevní kongesce

Podle MUDr. Hauera účinnost tohoto léku dokládá vedle klinických studií i klinická praxe. „Jde o velmi nadějný lék, což potvrzují naše zkušenosti nejen s pacientkami s refrakterní recidivující či jinak obtížnou pánevní kongescí, ale je účinný také u žen s jinými formami chronického žilního onemocnění,“ popisuje s tím, že nejzřetelnější efekt je u parestezií (73 procent), které jsou zejména u pánevních bolestí dominující. Dobrých výsledků je dosahováno i u bolesti nohou (65 procent), tíhy nohou (74 procent) a pocitu otoku nohou (47 procent). Otok nohou (SMD – standardizovaný průměrný rozdíl) ukazuje snížení o 74 procent (obvod kotníku), resp. o 61 procent (obvod nohy).

Prezentovány byly výsledky analýzy deseti klinických studií pacientů s žilní nemocí (n = 719, stadium 2–5), ukazující masivní efekt Cyclo 3 Fort a úroveň důkazů A u parestezií. Lék má venotonický, vaskuloprotektivní i lymfotonický efekt, který přináší rychlou, viditelnou a trvalou úlevu od symptomů. Venotonický efekt je způsoben přímou aktivací alfa‑adrenalinových receptorů hladké svaloviny cévní stěny a uvolněním noradrenalinu z presynaptických zásob, díky čemuž dochází k rychlé a silné kontrakci především postkapilárních venul, což má pozitivní reologický efekt. Kapilarotonický efekt léku se projevuje zvýšením kapilární rezistence a odolnosti a snížením makromolekulární kapilární permeability. Dochází zde i k efektu lymfotonickému a protizánětlivému, který je způsoben silnou inhibicí extravazace a perivaskulární migrace aktivovaných leukocytů.

Synergie všech tří složek (saponiny, flavonoidy a vitamin C) přináší dlouhotrvající antiedematózní a vaskuloprotektivní efekt s maximem účinku již dvě hodiny po podání. „Tím, co je na tomto přípravku velmi zajímavé, je, že jde o třísložkový lék, kde nás nejvíce zajímá složka ruscusová, která má extrémní venotonický a lymfotonický efekt, tolik důležitý u pacientek, které mají estrogenně, ale hlavně gestagenně podmíněnou obrovskou veno/lymfodilataci vedoucí k těmto symptomům,“ uzavřel MUDr. Hauer. Vzájemné posilování farmakologických účinků je zodpovědné za účinnost při zlepšení žilního návratu (+36 %) a kapilární rezistenci (+ 40 %). Účinnost léku potvrdila i metaanalýza 25 studií (n = 10 246), podle jejíž výsledků Cyclo 3 Fort ve srovnání s placebem významně snížil (p < 0,05) závažnost bolesti, křeče, pocit těžkých nohou, venózní kapacitu a parestezii.

Závěrem MUDr. Hauer uvedl, že vyhlášená péče o pacientky s pánevní kongescí na pracovišti českobudějovické nemocnice je zejména zásluhou dlouholeté práce angiologa MUDr. Martina Holého a intervenčního radiologa MUDr. Luďka Štěrby.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Pardubice mají nový pavilon psychiatrie

23. 11. 2021

Nový pavilon psychiatrie přináší důstojné prostředí pro léčbu duševních onemocnění a větší kapacitu. V Pardubické nemocnici byl po dvou letech…

Ke Comirnaty pro děti se vyjádří EMA

23. 11. 2021

Vakcína proti COVID‑19 uzpůsobená dětem mezi pěti a jedenácti lety by mohla být brzy k dispozici i v Evropě. Každým dnem se očekává vyjádření…