PCV20 posiluje prevenci proti pneumokokovým onemocněním u dětí i dospělých

Konjugovaná 20valentní vakcína proti pneumokokům PCV20 pokrývá o sedm sérotypů více než PCV13. Nedávno byla schválena pro dětskou populaci od šesti týdnů věku pod názvem Prevenar 20, a významně tak posílila armamentárium očkovacích látek proti invazivním pneumokokovým onemocněním (IPO) pro děti i pro dospělé.

Jak zdůraznil praktický lékař pro děti a dorost MUDr. Daniel Dražan, z invazivních infekcí jak u dospělých, tak u dětí jednoznačně dominují IPO. Jedná se o nejdůležitější bakteriální infekci s ohledem na prevenci. V současné době je v ČR dostupných hned několik očkovacích látek – konjugované vakcíny PCV10, PCV13, PCV15, PCV20 a polysacharidová vakcína PPV23.

Vývoji 10valentní, 13valentní, 15valentní a 20valentní konjugované vakcíny předcházela vakcína 7valentní, která se již dlouho nepoužívá. K dispozici je i 23valentní polysacharidová vakcína PPV23, která, jak MUDr. Dražan připomněl, je sice výhodná svou šíří pokrytí, ale má určité nevýhodné imunologické vlastnosti, a tudíž její využití není tak vysoké, jak by mohlo číslo naznačovat.

Známá křivka U výskytu IPO v závislosti na věku i v posledních letech tradičně ukazuje nejvyšší incidenci u kojenců a nejmenších dětí. Od pěti let věku je incidence nízká a opět významně roste po 65. roce věku. I proto jsou právě tyto věkové skupiny (0–11 měsíců, 1–4 roky a 65+) indikovány k plošnému očkování. Vzhledem k nízké incidenci ve věku 5–65 let jsou k očkování indikováni jen lidé s rizikovými faktory.

„Nedávno byla schválena konjugovaná vakcína PCV20 pro dětskou populaci od šesti týdnů věku. Touto registrací se název očkovací látky mění z označení Apexxnar na Prevenar 20, aby reflektoval své předchůdce,“ vysvětlil MUDr. Dražan. Zatím je doporučení očkování proti pneumokokům společné pro děti i pro dospělé. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP se ale nyní snaží odrážet změny, ke kterým dochází, což je jednak registrace PCV20 pro děti, jednak změny v úhradách, a dokončuje nová doporučení. Ta budou pro děti a pro dospělé oddělena i vzhledem k tomu, že se jedná o jiné cílové skupiny lékařů, které budou doporučení používat.

Koho očkovat proti IPO

• všechny děti mladší 5 let – plná úhrada PCV13, PCV15, PCV20 (PCV10 do 30. 6. 2024) jen při dokončení primovakcinace do 7 měsíců;
• všechny seniory 65+ – plná úhrada z veřejného zdravotního pojištění pro PCV13;
• ve věku 5–64 let – indikace na základě rizikových faktorů – plná úhrada jen pro některé nejrizikovější skupiny, většina indikací hrazena není.

Doporučení pro očkování dětí je závislé na věku, přítomnosti rizikových faktorů a vakcinační anamnéze. Pro všechny děti mladší než pět let je indikováno očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou. Pro děti ve věku pět a více let je vakcinace indikována pouze v případech, že se u nich vyskytují vybraná chronická onemocnění, která zvyšují riziko pneumokokových onemocnění. K rizikovým faktorům, a tedy indikacím k očkování dětí ve věku pět a více let patří:

Chronická onemocnění srdce: K vakcinaci jsou indikovány děti s klinicky významnými onemocněními srdce, mezi něž patří především cyanotické vrozené srdeční vady, vrozené vady s kardiální insuficiencí nebo získaná onemocnění s kardiální insuficiencí. Indikaci k očkování mají také děti před kardiochirurgickou operací a po ní. Klinicky málo významné vrozené srdeční vady, například klinicky nevýznamný defekt komorového septa, nejsou indikací k vakcinaci.

Chronická onemocnění plic a dýchacích cest: K vakcinaci jsou indikovány děti, které mají významné chronické onemocnění plic nebo dýchacích cest. Indikaci k očkování mají děti s perzistentním astmatem (všechny děti na chronické protiastmatické terapii), s cystickou fibrózou a dalšími respiračními onemocněními.

• Diabetes mellitus.
• Chronická renální insuficience a nefrotický syndrom (chronická renální insuficience stupně 4 a 5 a nefrotický syndrom patří mezi imunokompromitující stavy a představují obzvlášť vysoké riziko).
• Chronická jaterní onemocnění, včetně jaterní cirhózy a biliární atrezie.
• Chronická neurologická onemocnění zhoršující clearance orální sekrece.
• Invazivní meningokokové nebo pneumokokové onemocnění v anamnéze.
• Kochleární implantát.
• Únik mozkomíšního moku z důvodu traumatu nebo ventrikuloperitoneálního zkratu.
• Imunokompromitující stavy, k nimž patří například
• anatomická asplenie kongenitální nebo získaná (trauma, splenektomie),
• funkční asplenie, především hemoglobinopatie,
• kongenitální imunodeficity,
• získané imunodeficity,
• imunosupresivní terapie a radioterapie,
• onkologická a hematoonkologická onemocnění,
• transplantace solidních orgánů,
• chronické renální selhání stupně 4 nebo 5,
• nefrotický syndrom,
• transplantace hematopoetických kmenových buněk.

„Sérotypy nejčastěji vyvolávající onemocnění u dětí (3 a 19A) jsou pokryty všemi vakcínami od PCV13 výše. K některým onemocněním bohužel dochází i u očkovaných dětí, jedná se tedy o tzv. průlomové infekce, zejména v případě sérotypu 3. Novější vícevalentní konjugované pneumokokové vakcíny pokrývají více sérotypů a měly by být při očkování preferovány s cílem dosažení maximální proočkovanosti v indikovaných skupinách,“ uvedl MUDr. Dražan.

Vakcinace proti IPO u dospělé populace

Většina dospělých není proti IPO očkována, přestože výskyt onemocnění je řádově vyšší než u dětské populace. Je zde tedy velký prostor pro zvýšení proočkovanosti. Potenciální sérotypové pokrytí IPO vakcínami na základě epidemiologických dat (2022) u dospělých ukazuje, že v případě PCV20 dochází k 67,36procentnímu pokrytí (PCV15 – 51 %, PCV13 – 47,4 %, PPV23 – 70,3 %). U dětské populace je to u PCV20 66,4 procenta (PCV15 – 52,3 %, PCV13 – 49,9 %, PCV10 +19A – 24,3 %, PCV10 – 6,5 %).

U dospělých ve věku 18–65 let s rizikovými faktory budou podle nových doporučení tři možnosti: očkovací schéma PCV13 + PPV23 nebo PCV15 + PPV23 v intervalu osmi týdnů u velmi rizikových skupin, u méně rizikových s ročním intervalem nebo vakcinace pouze jednou očkovací látkou PCV20. Nově jsou všechny tyto varianty u nejrizikovějších skupin, které jsou pro úhradu legislativně ukotveny, hrazeny.

U osob starších 65 let, které jsou všechny indikovány k očkování proti IPO, je schéma stejné jako v předchozím případě, avšak úhrada je zatím pouze pro PCV13. Úhradu zatím nemá ani 15valentní, ani 20valentní vakcína, nicméně od července by se měla úhrada o obě možnosti rozšířit.

„Pneumokoky jsou stále významnou příčinou mortality a morbidity u dětí i dospělých. Vícevalentní konjugované vakcíny pokrývají větší počet sérotypů na úkor nižší imunogenity, i z tohoto důvodu byla PCV20 schválena ve schématu 3 + 1 pro kojence,“ shrnul MUDr. Dražan s důrazem na to, že naprosto zásadní je zvýšení proočkovanosti.

Význam vakcinace u dětí v prevenci IPO

Podle MUDr. Zuzany Vančíkové, CSc., Poliklinika Palmovka, Poliklinika Hůrka, Praha, lze prevenci infekčních onemocnění pomocí očkování považovat za jeden z nejdůležitějších objevů moderní imunologie. I přes tyto možnosti dítě, které je zařazeno do kolektivu, stoná poměrně často. Normální četnost nezávažných infekcí v dětství a nemocnost je úměrná expozici infekcím. V prvním roce v kolektivu je dvakrát vyšší, než je‑li dítě doma. S délkou docházky postupně klesá, ale stále je v prvních třech letech vyšší než nemocnost u dětí, které jsou v domácím prostředí. Kojenci a batolata prodělají šest až osm nachlazení za rok, 10–15 procent dětí až dvanáct. Do dospělosti pak počet klesá na dvě až tři nachlazení ročně. Jak lékařka upozornila, na nachlazení zatím nejsou žádné kauzální účinné léky, většina volně prodejných přípravků u dětí do šesti let akutní příznaky nachlazení nezlepší.

O to více vstupuje do popředí význam prevence infekcí, kdy se rodiče často dotazují, co mohou dělat. „Můžeme jim doporučit dodržování zásad zdravého životního stylu (ne kouření, stres, chlorovaný bazén), ale ne každá rodina se tomu dokáže přizpůsobit. Jsou zde i hygienická opatření (osobní hygiena, nepřelidněné prostory, kolektiv), která sice za striktních omezení během covidu potvrdila pokles nemocnosti (nejen respiračních onemocnění, ale i závažných invazivních nemocí), avšak po uvolnění restrikcí došlo k prudkému nárůstu zejména streptokokových infektů, včetně IPO, a situace je mnohem horší než před vypuknutím pandemie,“ vysvětlila lékařka.

Důvodů, které vedou k dalšímu vývoji nových vakcín, je podle ní hned několik. Vysoký výskyt nemoci (chřipka, covid‑19, pneumokoky), závažnost nemoci a jejích následků (chřipka, covid‑19, pneumokoky, meningokoky), ale i neexistující nebo obtížná léčba (rabies, polio atd.). Někdy jsou léky nasazeny pozdě, když onemocnění, např. meningokokové nákazy, již běží svým překotným tempem a i přes dostupnost účinných antibiotik je již na léčbu pozdě.

Jak MUDr. Vančíková zdůraznila, pneumokoky patří k běžné mikrobiotě našeho organismu a osidlují horní dýchací cesty u celé řady zdravých dětí. „Kolonizace je v našich podmínkách častá, až 60 procent zdravých předškoláků je kolonizováno, aniž by jim to cokoli způsobovalo. Ale při určitém oslabení organismu, součinnosti viróz může dojít k prolomení imunitní bariéry a infekce proniká buď na sliznice, kdy působí například otitidy, velmi běžné v kojeneckém, batolecím a předškolním věku. Ty se objevují až u 80 procent dětí, u některých opakovaně,“ dodala. Při pohledu na bakteriální etiologii těchto zánětů je 50 procent z nich způsobeno pneumokoky. Onemocnění často začínají virózou, ale velmi časté jsou bakteriální komplikace. Progrese nemoci může jít do invazivity, ať je to např. sepse, nebo invazivní pneumonie.

Data z roku 2022 znázorňující věkově specifickou nemocnost ukazují, že výskyt IPO se po proticovidových izolačních opatřeních dostal zpět do stejných intencí. V posledních třech letech patří opakovaně k nejčastějším sérotypům v ČR sérotyp 3, 19A a 8.

Pneumokokové vakcíny určené pro kojence

K pneumokokovým vakcínám určeným pro kojence od 6 týdnů patří PCV10, PCV13, PCV15 a PCV20. „Nejnovější 20valentní vakcína pokrývá o sedm sérotypů navíc oproti 13valentní vakcíně, přičemž je doporučováno schéma 3 + 1 s tím, že očkování je hrazeno, jsou‑li všechny dávky aplikovány do 7. měsíce věku, hrazeno je i přeočkování provedené do 15. měsíce věku. PCV20 pomáhá chránit děti proti IPO prostřednictvím nejširšího sérotypového pokrytí ze všech dosud registrovaných konjugovaných vakcín s pediatrickou indikací,“ uvedla MUDr. Vančíková.

U dětí je indikace na základě věku a spadají do ní všechny děti do pěti let s apelem na zahájení cyklu již v kojeneckém věku od dvou měsíců. Od července 2024 nebude nově hrazena PCV10, která již nepokrývá současné nejčastější sérotypy. K dispozici nyní jsou PCV13, PCV15 (schéma 2 + 1) a PCV20 (schéma 3 + 1). Nové doporučení pak preferuje přednostní používání vícevalentních vakcín. Předčasně narozené děti by měly proti pneumokokům být očkovány vždy ve schématu 3 + 1.

Při výběru sérotypů nejde jen o četnost výskytu, ale i o závažnost infekcí, které vyvolávají. Je zde také otázka antibiotické rezistence. Ne každý ze sérotypů, kterých dnes známe již přes 90, je stejně invazivní, ne každý vyvolává běžně meningitidu, ne každý otitidu atd. Pohled na výběr sérotypů, které budou obsaženy v budoucí vakcíně, je proto komplexní. Důležité je, aby imunogenicita byla největší a nejdůraznější a byla indukována i paměťová odpověď po boostrovací dávce. Sérotypy, které se vyskytují na našem území, jsou u PCV20 pokryty ve věkové kategorii 0–11 měsíců ze 60 procent. V této věkové kategorii PCV10 již svůj úkol splnila, její sérotypy jsou již téměř nepřítomny. Situace je odlišná ve věkové kategorii 1–4 roky, kde pokrytí 20valentní vakcínou vzrůstá na 70 procent.

Jak MUDr. Vančíková shrnula, kolonizující pneumokoky jsou normální součástí mikrobioty každého jedince, nově přicházející kmen přechodně zvýší riziko onemocnění, ale nesprávné je tuto pouhou kolonizaci přeléčovat antibiotiky. Lock‑down způsobil u dětí pokles téměř všech infekčních nemocí, avšak po uvolnění opatření dochází k výraznému nárůstu IPO i ostatních infekcí.

„Očkování proti pneumokokům konjugovanými vakcínami určenými právě pro nejnižší věkové skupiny pomáhá chránit nejen proti invazivním onemocněním, jako jsou sepse a meningitidy, ale do jisté míry i proti slizničním nemocem, jako jsou otitidy nebo pneumonie, které mohou být také invazivní. Na častou otázku rodičů, jak dítěti pomoci, by vedle doporučení racionálního životního stylu mělo vždy zaznít očkování, kterému se někdy rodiče poněkud nelogicky brání. Vzhledem k tomu, že časem dochází k obměně cirkulujících kmenů, je nutná surveillance a reakcí by měl být vývoj nových vícevalentních nebo obměněných vakcín, jako je tomu u chřipky. Tomu odpovídá i nově registrovaná pediatrická vakcína Prevenar 20,“ uzavřela imunoložka.