Péče o pacienta se srdečním selháním je příležitostí pro internisty

Nemocných se srdečním selháním neustále přibývá. Postarat se o ně v souladu s platnými doporučenými postupy je výzvou pro celý zdravotní systém. Především na organizační aspekty péče o tuto vulnerabilní populaci se zaměřilo sympozium společnosti Novartis, které bylo součástí výročního kongresu České internistické společnosti ČLS JEP.

Pohled primáře interního oddělení okresní nemocnice

Úkolem prim. MUDr. Zdeňka Monharta, Ph.D., z Interního oddělení Nemocnice Znojmo, který se ujal slova jako první, bylo provést posluchače managementem chronického srdečního selhání (CHSS) a přesvědčit je, že internista je dostatečně kompetentní nejen k tomu, aby se o pacienty s CHSS staral, ale vzhledem k typu pacientů, kterých se onemocnění týká, je k tomu přímo předurčen. Internista vstupuje do životního cyklu nemocného s CHSS v okamžiku, kdy je pacient z důvodu dekompenzace srdečního selhání (SS) hospitalizován, a provází ho i po propuštění z nemocnice domů, protože takový nemocný potřebuje lékaře, který se o něj bude dále starat. Problém není v terapii. Podle doporučení České kardiologické společnosti (a Americké společnosti pro onemocnění srdce, Americké kardiologické společnosti a Americká společnost pro srdeční selhání – AHA/ACC/AFSA) by měly být nemocnému se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) standardně podávány léčivé přípravky ze čtyř lékových skupin, které jsou v České republice běžně dostupné:

• lék ze skupiny inhibitorů renin‑angiotensinového systému (RAAS): jako první volba v této skupině ARNI (duální inhibitor receptorů pro angiotensin a neprilysin) nebo ACEI (inhibitor angiotensin konvertujícího enzymu) nebo ARB (blokátor receptorů AT₁ pro angiotensin II – sartan),
• betablokátor,
• diuretikum,
• inhibitor SGLT‑2 (inhibitor sodíko-glukózového transportéru 2 – gliflozin).

„Přestože si myslíme, že by pacient se srdečním selháním měl už z nemocnice odcházet s ARNI, musíme respektovat úhradové podmínky,“ upozornil MUDr. Monhart. Podle nich by měl být pacient s HFrEF nejdříve zaléčen optimální léčbou v cílové nebo maximálně tolerované dávce. Za optimální léčbu se považuje ACEI nebo sartan, betablokátor a antagonista mineralokortikoidních receptorů. Podmínky úhrady ale neuvádějí, jak dlouho má tato medikace trvat. „Podobné preskripční omezení mají i glifloziny, tzn. i zde musí být pacient optimálně zaléčen, takže bohužel ani tento lék nemůžeme automaticky nasadit při propouštění do domácího ošetřování,“ doplnil MUDr. Monhart a pokračoval: „Výhodou internistů proti kardiologům je, že na glifloziny může pacient dosáhnout i z indikace jiné, např. diabetu nebo indikace nefrologické.“ Dále se pozastavil nad tím, jak malá úloha je přisuzována internistům v péči o kardiologicky nemocné v Národním kardiovaskulárním programu, kde je jim vyhrazena péče o polymorbidní nemocné, ovšem kromě péče kardiologické. Stručně řečeno, pacient s akutním SS by měl být směrován do kardiocentra a ambulantní péči o nemocné s CHSS by měl zajišťovat kardiolog. Realita je podle primáře Monharta taková, že interní oddělení nemocnic přijímají kardiologické pacienty včetně pacientů s akutním srdečním selháním, protože dostupnost kardiologa 24/7 není na běžném interním oddělení pravidlem, zatímco internista je přítomen vždy. „Počty kardiologů klesají i na interních odděleních fakultních nemocnic, protože nemáme možnost je vychovávat a jejich ohodnocení ve srovnání s ohodnocením kardiologa v soukromé ambulantní péči je problematické,“ vysvětlil MUDr. Monhart s tím, že zajištění nemocniční i následné péče internistou pacienty se srdečním selháním nijak nepoškozuje. „Jednak jsme odborně na výši, abychom takového pacienta zvládli, a také jsme dostatečně moudří na to, abychom pacienta v okamžiku, když na péči nestačíme, předali kardiologům. Druhý důvod, proč nechat nekomplikovaného pacienta internistům, je, že kapacita specializované kardiologické péče je omezená,“ dodal ještě. Pacienti s CHSS jsou podle něj jiní než ti ošetřovaní kardiology. Pro dekompenzaci CHSS jsou hospitalizováni především pacienti starší a polymorbidní. „My internisté jsme dobří právě v tom, že jsme schopni se postarat o tyto polymorbidní nemocné, protože pacienta vidíme jako celek a vnímáme a léčíme i jeho komorbidity,“ řekl MUDr. Monhart a dokumentoval to statistikou pacientů s CHSS na interním oddělení znojemské nemocnice: „Polovina z nich má diabetes, 80 procent hypertenzi a téměř polovina renální insuficienci s filtrací pod 60 ml/min.“ Výhody internisty v managementu péče o pacienta se SS tedy spočívají v široké dostupnosti interních ambulancí, ve zkušenosti s léčbou komorbidit a ve schopnosti léčit a řešit komplikace související s farmakoterapií, tedy nežádoucími účinky a interakcemi léčiv. Internisté se také dívají na prognózu starého polymorbidního pacienta realisticky a dokáží odhadnout hranici, kdy farmakoterapie přestává být pro nemocného výhodou. A co se týká gliflozinů, s jejich preskripcí mají internisté letitou zkušenost z diabetologické indikace. Co naopak internistům v péči o pacienty s CHSS chybí? „Nemáme jednoznačně zažité včasné zahájení léčby srdečního selhání všemi základními léky, často se spokojíme s výsledkem léčby jiným RAAS blokátorem a nemyslíme na to, že bychom mohli léčbu eskalovat na ARNI, když pacient splní podmínky preskripce. Nemyslíme na to, že ARNI není jen jiný ACEI nebo sartan, ale že je to lék, který pacientům jednoznačně nabízí přidanou hodnotu, co se týká kvality a délky jejich života. Někdy jsme opatrní ke změně léčby a obáváme se nízkého tlaku, na druhou stranu nevyužíváme prostor pro redukci diuretické léčby, i když pacient nemá oběhové přetížení,“ zamyslel se MUDr. Monhart a připomněl, že je potřeba věnovat pozornost i optimální kalémii. Z hlediska zajištění nemedikamentózní péče podle něj chybí možnost vykazovat kompletní echokardiografické vyšetření. „Můžeme vykazovat pouze základní ECHO, ale ne vždy se podaří ho pro internisty nasmlouvat. Pokud pacienty s chronickým selháním máme, musíme mít možnost proplacení alespoň základního vyšetření echokardiografie,“ apeloval. V závěru shrnul, že z pohledu optimálního managementu CHSS by měl pacient na lůžku interního oddělení obdržet kompletní mortalitu redukující terapii, kterou ale z důvodu úhrady nemůžeme poskytnout najednou, pokud pacient už neužíval ACEI nebo sartan. V každém případě je potřeba switchovat na léčbu ARNI co nejdříve. Přidat gliflozin někdy umožňuje i indikace kardiologická. Před propuštěním je třeba si uvědomit, že přetrvávající kongesce je negativním prognostickým faktorem, a pokud pacient odchází s částečnými otoky, zajistit kontrolu, aby k úplné dekongesci skutečně došlo. Do propouštěcí zprávy pro kolegy v ambulantní sféře je třeba formulovat jasné doporučení, jak se má v léčbě dále postupovat, a navrhnout další kroky. Mezi ty nejdůležitější patří pátraní po etiologii CHSS, pokud to již nebylo vyřešeno, a edukace pacienta o režimových opatřeních jako prevence rehospitalizace (pravidelná kontrola TK a hmotnosti, pohybový a stravovací režim). „Nejobtížnějším úkolem je zajištění návaznosti péče. Pacient by měl ideálně odcházet s termínem ambulantní kontroly za jeden až dva týdny, protože je potřeba zkontrolovat, že nenastupuje další dekompenzace, ujistit se, že nemocný farmakoterapii toleruje, a dále ji titrovat. Součástí optimálního managementu je intervence dalších nekardiologických problémů, a to je ten bonus, který může internista nabídnout,“ uzavřel své sdělení MUDr. Zdeněk Monhart, který připravil půdu pro další dva přednášející.

Pohled ambulantního kardiologa

Úvodem je třeba poznamenat, že kardiolog MUDr. Jiří Veselý, který vybudoval síť ambulancí EDUMED s.r.o. na Broumovsku, není „čistokrevným“ kardiologem, protože má za sebou mnoho let zkušeností lékaře internisty a sdílí jejich komplexní a realistický pohled na nemocné. „Nemám pocit, že by naši kardiologičtí nemocní byli tak odlišní od těch internistických, protože my nejsme ambulance srdečního selhání při klinice, kde by se řešily ty nejsložitější případy srdečního selhání, ale pracujeme v terénu v okresním pojetí, a tito běžní nemocní mohou být možná pro nás i inspirací,“ uvedl MUDr. Veselý. Život nemocného je od okamžiku, kdy ho rizikové faktory dovedou k manifestnímu SS, spjat s jeho lékařem, který díky moderní léčbě zastaví jeho trajektorii zhoršujícího se SS a udržuje ho dlouhá léta ve stabilním stavu. Nezřídka se stane, že pacient pak zemře na úplně jinou nemoc. „Abychom pacienta udrželi v dobrém kardiovaskulárním zdraví co nejdéle, je důležité se věnovat prevenci, včas odhalit srdeční selhání a rychle zahájit léčbu, pacienta a jeho okolí edukovat, a co se týká organizace odborné péče, tam se doplňovat,“ myslí si MUDr. Veselý. Z vlastní zkušenosti hovořil o tom, že na okresní úrovni je více odborníků, které nemocní s CHSS navštěvují, protože trpí různými komorbiditami, včetně toho, že jsou opakovaně hospitalizováni v regionálních nemocnicích i na pražských klinikách. Je pro pacienta s CHSS výhodné, aby se péče soustředila do jedné ambulance, nebo je pro něj lepší, aby se o něj staral kardiolog? Doporučení ČKS uvádějí, že kardiologická péče je výhodou, nicméně MUDr. Veselý, stejně jako MUDr. Monhart, připomněl, že není v silách kardiologů všechny nemocné s CHSS zvládnout. Vždyť touto chorobou trpí v České republice téměř 300 000 osob a jejich počet bude kvůli vyššímu věku dožití stále stoupat.

MUDr. Veselý uvedl příklad ze Švédska, kde byla vytvořena centra primární péče bez kardiologa, a po aplikaci tohoto modelu má Švédsko, ve srovnání s naší republikou, jen zlomek hospitalizací pro dekompenzované CHSS. Hledání funkčního modelu péče je tedy důležité a nemusí být vázáno na kardiologa. Jak to funguje na Broumovsku? Tam byly vybudovány tři ambulance s dobrou dojezdovou vzdáleností v rámci okresu, které se specializují na CHSS. Náplní jejich práce je optimalizace farmakoterapie, monitorace a edukace pacienta. Ambulance se zaměřují na pacienty právě propuštěné z nemocnice a kontrolu provádějí nejpozději týden po dimisi. Spolupracují i s lůžkovým zařízením, takže pacienti vědí, kam se mohou po hospitalizaci obrátit, a lékaři zase vědí, kam mohou komplikovaného nemocného referovat. Samozřejmě jsou tyto ambulance schopny řešit i komorbidity s CHSS související. A kdo je vhodným lékařem pro tyto specializované ambulance? „Česká asociace srdečního selhání doporučuje kardiologa, ale z mého pohledu nejsou všichni vhodní. Hodí se ten kardiolog, který je na to trénován. Péče o pacienta se srdečním selháním je z mého pohledu řemeslo jako každé jiné. Pokud se budu 99 procent svého času věnovat jiným diagnózám a jednou za čas budu léčit pacienta se srdečním selháním, nebudu mít dostatečnou rutinu a zkušenosti. Mnohem důležitější než to, z čeho jsme dělali atestaci, je to, v čem jsme dlouhodobě trénováni, jaké máme informace a praktické zkušenosti. Hodně se také diskutuje o úloze sester, protože si můžeme uvolnit ruce a delegovat na ně některé věci, které se budou té péče týkat,“ doporučuje MUDr. Veselý. Co se týče vybavení, zdůrazňuje výhodu echokardiografie v ordinaci a dobrou dostupnost pracoviště provádějícího laboratorní vyšetření.

MUDr. Veselý také narazil na úhradu vyšších nákladů za péči o nemocné s CHSS, kde doporučuje využívat institut mimořádně nákladného pojištěnce, zapojení ambulance do dlouhodobých bonifikačních programů zdravotních pojišťoven nebo vytvoření programů vlastních. Na závěr své přednášky ještě posluchačům ukázal, co všechno obnáší péče o pacienty s těžším typem CHSS: „Jedná se o vzorek 209 pacientů užívajících sakubitril/valsartan (Entresto), kteří začínali na ejekční frakci kolem 35 %. Za posledních 365 dnů jsme u nich provedli 763 klinických vyšetření, v průměru jsme jednoho pacienta viděli 3,7krát, ale rozptyl kontrol je poměrně velký, od dvou do patnácti. Vyšetření EKG provádíme u jednoho pacienta třikrát a ECHO 1,3krát za rok.“

Svoji přednášku uzavřel konstatováním, že by nemělo být cílem kardiologů, aby se ve své ambulanci postarali i o malé procento pacientů s CHSS, protože na ty ostatní už nezbude místo. „Specializovaná ambulance, která se bude věnovat pouze léčbě srdečního selhání, ať už v ní bude dostatečně zkušený internista, nebo kardiolog, by mohla být funkčním modelem, jak dostat moderní léčbu k co největšímu počtu pacientů.“

Pohled ambulantního internisty

MUDr. Tomáš Hauer z Interního oddělení Nemocnice České Budějovice zahájil své sdělení konstatováním: „Pacientů se srdečním selháním je obrovské množství a společným znakem všech lékařů, kteří se o ně starají, bez ohledu na specializaci, je, že pacienti nedostávají ani tu základní léčbu, jsou zoufale podléčeni z hlediska cílových dávek základní čtyřterapie moderními přípravky.“ Existují dvě cesty, jak to řešit. Buď ještě více rozvíjet znalost v interním oboru a ujmout se managování léčby pacienta, protože to má význam pro kvalitu jeho života a mortalitní benefit, nebo nemocného poslat ke specialistovi, který mu pomůže. MUDr. Hauer má jasno: „Paušální odesílání pacientů ke kardiologům není cesta, nikdo o to nemá zájem a není to funkční. Pacientů přibývá, stonají těžce a aby se jejich nárůst zeslabil, musejí mít dobrý management i moderní léčbu včetně ARNI, gliflozinů a jejich titrace.“ Podle něj je třeba si všímat, zda není nějaký segment nemocných nedostatečně saturován, a vytvořit specializovanou ambulanci. Jak by měla vypadat? Bude se pravděpodobně starat, jako celá interna, o polymorbidní nemocné, ale současně by se měla zaměřit na ten nejpalčivější problém, který pacienta trápí. „Musíme se snažit, aby do ambulancí mohli chodit pacienti, kteří opouštějí nemocnici a bezprostředně tuto péči potřebují, a být i tím pracovištěm, které když bude léčit správně, pacientům hospitalizaci ušetří. Pacienti se srdečním selháním jsou tím klasickým příkladem a toto onemocnění je vynikající příklad diagnózy pro interní ambulance budoucnosti.“ Specializovaná ambulance podle MUDr. Hauera jednak zvýší svoji odbornost a jednak získá i ekonomický profit, protože může nasmlouvat nové výkony. V interních ambulancích se soustřeďuje velká část kumulativní incidence CHSS, jen ji mohou zastínit nějaké důležitější potíže. Ale CHSS je syndrom spojený s celou řadou kardiologických komorbidit, takže ho lze zachytit v časné fázi a léčit. Tím, že se včas odhalí a léčí, systém ušetří značné prostředky za lůžkovou péči. Systém pracovišť specializovaných na léčbu CHSS chybí, a jak se ukazuje na příkladu Broumova, může výborně fungovat. Představa, jak se v rámci interny o pacienty s CHSS postarat, tedy existuje. Systém specializovaných ambulancí je potřeba nastavit tak, aby se nemocný dostal do ambulance co nejdříve, ideálně týden až 14 dní po dimisi, maximálně do 30 dnů. Péče by se měla soustředit na zahájení moderní farmakoterapie nebo její pokračování a titraci do tří měsíců od epizody. Titrovat na vyšší dávku lze tehdy, když pacient nějakou dobu medikaci užívá a je na ní stabilní. Další součástí péče je základní echokardiografie, tedy posouzení bazální funkce, poklesu ejekční frakce, odhalení významných chlopenních vad, případně odeslání na echokardiografické vyšetření specialistou, a stanovení natriuretických peptidů. Důležitá je edukace pacienta v tom smyslu, že pravidelné užívání léků a titrace jejich dávek pro něj má mortalitní benefit. „Dávejme pacientům ARNI a glifloziny, preskripce moderních léků na tak zásadně maligní onemocnění devastující kvalitu života pacienta nemůže být výběrová, musí to být standard – to je naše ambice. Stanete‑li se dobrým manažerem péče o pacienty se srdečním selháním, zabráníte 10procentnímu úbytku rodných čísel ve vaší ambulanci a stanete se nepostradatelnou složkou v systému péče,“ argumentoval MUDr. Hauer a dodal, že i vzájemně výhodná symbióza mezi ambulancí a lůžkovým zařízením přináší praxi stabilitu, možnost získání bonifikace podle úhradové vyhlášky a příliv nových pacientů. „Pokud sepíšete co, jak, proč a pro koho děláte, a program odešlete na pojišťovnu, je to podklad pro nasmlouvání nových přístrojových výkonů. Nové klasty pacientů budete léčit moderně a nikdo vás nebude regulovat za překročení lékového limitu,“ doplnil ještě. V závěrečném shrnutí zaznělo, že léčba nemocného s CHSS je pádným důvodem k nasmlouvání nových výkonů, které jsou první dva roky hrazeny plnou hodnotou bodu a poté se stanou součástí PURO (průměrná úhrada za jednoho pojištěnce v referenčním období). Dále platí, že pacienti preferují praxe, které disponují moderní léčbou a přístrojovými výkony. „Chcete‑li být hodně dobří jako ambulantní pracoviště pro léčbu chronického srdečního selhání, tak se pro to rozhodněte a řekněte si, že je to věc, která za to stojí. Identifikujte ty, které už léčíte, a aplikujte na ně zásady řádného managementu – titrace základní i moderní léčby, echokardiografie, stanovení natriuretických peptidů. Referujte o své činnosti na VZP a řekněte okolním zdravotnickým zařízením, že o tyto pacienty stojíte. Zařiďte si vyjádření nemocnice, že je ráda, že má pacienty kam odeslat. Můžete sdílet pacienty i s kardiologem a postarat se o stabilizaci jejich srdečního selhání. Pořiďte si moderní přístroje a nasmlouvejte si sonografické výkony. Preskribujte moderní léčbu – ARNI i glifloziny. Nebojte se delegovat některé činnosti na sestru, a pokud nechcete dělat přístrojové výkony, odesílejte pacienty na předem domluvené pracoviště. Pokud budete pacientům nabízet moderní léčbu, nemusíte mít strach, že by se k vám nevrátili.“ V samém závěru sympozia MUDr. Tomáš Hauer ještě kolegům nabídl kontakt na zodpovězení všech dotazů týkajících se managementu CHSS: selhani@interna‑cz.eu.