Penicilin rozhodně neodepisujme
Proč se vlastně v Evropské unii profilujeme jako bojovníci proti antibiotické rezistenci?
Z našeho pohledu má tato iniciativa určitě historické kořeny. Už před 12 lety jsme začali vyvíjet první iniciativy směrem k nastavení správné antibiotické praxe. V 90. letech u nás totiž došlo k ohromnému nárůstu spotřeby antibiotik – ze 14 definovaných denních dávek (DDD) na tisíc obyvatel a rok stoupla během 10 let na 21 DDD. Měnila se nejen kvantita, ale i kvalita. Nastoupila širokospektrá léčiva před rokem 1989 na našem trhu neregistrovaná, nebyli jsme navíc vůbec připraveni na reklamní tlaky, které tyto velké změny provázely. V těchto letech neproběhla ani žádná závažná epidemie, která by nám pomohla enormní nárůst spotřeby zdůvodnit. Tohle všechno nás poněkud zaskočilo. Dalším důvodem byl tehdejší průkaz prvních rezistentních kmenů Streptococcus pyogenes k makrolidovým antibiotikům v rámci rutinního mikrobiologického sledování angín. To bylo alarmující, protože normálně je tato bakterie všude na světě stále výborně citlivá už na „klasické“ peniciliny. Makrolidy začaly být bohužel problémem i v primární praxi, zatímco dříve se týkal jen závažných, komplikovaných nemocničních nákaz, kde se v rámci léčby střídají různá širokospektrá antibiotika. Platí tedy, že pokud chceme infekce dlouhodobě účinně léčit, musíme zároveň velmi obezřetně hospodařit s léky, které nasazujeme. Zdá se, že český stát si tuto hrozbu začíná uvědomovat. Z těchto důvodů je pochopitelné, že náš hlas je v Unii slyšet a že máme v této oblasti jasně definované priority.
Které bakteriální kmeny u nás způsobují největší problémy?
Jsme na tom bledě s rezistencí stafylokoků (meticilin-rezistentní stafylokoky – MRSA), velké potíže mohou u nás způsobovat pneumokoky, které jsou rezistentní k makrolidům, k penicilinům naštěstí jen intermediárně. Je výborné, že penicilin je stále účinný, ráda bych ale zdůraznila, že jej musíme předepisovat ve vyšších dávkách, než je uváděno v příbalových letácích. Právě vzhledem k přítomnosti intermediárně rezistentních kmenů se totiž změnila DDD a díky tomu bývá v praxi často poddávkován. Panuje dokonce názor, že „penicilin je už odepsaný“. To vůbec není pravda, není dokonce ani zdaleka tak úzkospektrý, jak se lékařská i laická veřejnost domnívá. Také minimálně ovlivňuje střevní flóru – při dysbalanci se tím pádem do krve nedostávají „předpřipravené“ rezistentní kmeny jako u jiných antibiotik. Důležité je ale nastavit správnou dávku. Například V-penicilin je ve zvýšené dávce možné podávat po osmi hodinách, což jej nevylučuje s portfolia léků na léčbu angíny, lékaři jej totiž obvykle nechtějí předepisovat kvůli „zažitým“ čtyřhodinovým intervalům, nepříjemným pro pacienty. Dalším příkladem je amoxicilin. V dávce třikrát denně 1–1,5 g je u dospělých, resp. u dětí v dávce 50–90 mg/kg/den účinný i na zmiňované intermediárně rezistentní pneumokoky, a pokud selhává léčba, nikoliv z důvodu jeho neúčinnosti, ale poddávkování. Obecně platí, že jakmile jednou používáme antibiotika, nemůžeme se rezistence zbavit, můžeme ji jen regulovat vhodným předepisováním a zbavovat se mýtů.
Co by dnes mělo být standardně podáváno u respiračních infekcí?
U angín je na prvním místě jednoznačně penicilin, 80 procent jich je ale virového původu. V případě přecitlivělosti, která se v populaci vyskytuje asi v sedmi až deseti procentech, jsou namístě makrolidy. V některých regionech už ale máme dvacetiprocentní výskyt rezistence k těmto lékům. Záněty středouší jsou bakteriálního původu asi ve 30–50 procentech, ostatní případy jsou virové katary. Hlavními původci jsou pneumokoky a hemofily (s nástupem očkování proti invazivním kmenům zároveň poklesl výskyt neinvazivních). Na ty – a na citlivé hemofily, které jsou v populaci hojně přítomné – by nám měl stačit čistý amoxicilin, musíme jej však, jak jsem zmiňovala, podat v dostatečné dávce 50–90 mg/kg/den. Tento údaj týkající se DDD ale není v příbalových letácích, dokonce ani lékárníci o tom často nejsou informováni a nesprávně upozorňují lékaře na překročení dávky (!). Kromě makrolidů se u nás neustále zvyšuje spotřeba tzv. chráněných aminopenicilinů. Účinnou látkou je v tomto případě opět amoxicilin, jeho množství obsažené v těchto léčivech je ale nedostačující proti pneumokokům. Například v 1g tabletě je obsaženo 125 mg klavulanátu a 875 mg amoxicilinu, což v předepsané dávce dvakrát denně na pneumokoky určitě nestačí. U komunitních respiračních infekcí by navíc vůbec neměl být podáván, protože u nás v současné době vykazují respirační hemofily méně než pětiprocentní rezistenci. Takto nesprávně předepsaný lék obvykle selže, je nahrazen cefalosporinem II. generace a máme „zaděláno“ na rezistenci. Laryngitidy a bronchitidy by správně neměly být antibiotiky léčeny vůbec, protože jsou převážně virového původu, nejčastěji jsou zde bohužel předepisována širokospektrá antibiotika. Pokud však obtíže přetrvávají déle než deset dní, lékem volby je čistý amoxicilin. Totéž platí u zánětů plic, ale v dávce třikrát 1–1,5 g po osmi hodinách, u závažnějších stavů podáváme do žíly krystalický penicilin nebo nitrosvalově prokainpenicilin. Bylo zjištěno, že asi 25 procent komunitních pneumonií u dětí a mladých dospělých způsobují mykoplazmata, v tomto případě není nebezpečné s antibiotickou léčbou vyčkat dle klinického stavu a oddálit o dva až tři dny nasazení antibiotik, optimálně makrolidů, u dospělých doxycyklinu.
Na co by si měl lékař v terénu dávat nejvíce pozor?
Uvedu jeden příklad, kdy může být klíčová anamnéza. Pokud má předškolní dítě bolesti v krku, červené, povleklé mandle a zduřelé podčelistní uzliny, s vysokou pravděpodobností se jedná o streptokokovou infekci. Pokud je to ale kojenec, který má navíc rýmu a konjunktivitidu, pak půjde zřejmě o adenovirózu. Když si takto podobně stěžuje adolescent, který se přiznal, že byl v posledních třech týdnech „na mejdanu“, má povleklé mandle, zduřelé nejen krční uzliny, a navíc oteklá víčka, půjde asi o infekční mononukleózu. Tedy pozor na věkové skupiny, při rozhodování, zda podat či nepodat antibiotika, to může být velmi důležité. Může nám také napomoci vyšetření CRP, které můžeme v případě potřeby snadno zopakovat. Nasměruje nás ke správné diagnóze například tehdy, když vidíme červený krk a není přítomna vysoká horečka nebo u bronchitidy s podezřením na přechod zánětu na plicní parenchym. Pokud je dítě takto nemocné třeba už dva dny a CRP je nízké, pak půjde pravděpodobně o virovou infekci. U bolestí ouška by se měl pediatr určitě podívat do zvukovodu a v případě pochybností odeslat ihned ke specialistovi, protože průběh takové infekce může být až nečekaně rychlý.
Jaký je váš názor na takzvaná třídenní antibiotika?
Můj názor je velmi rezervovaný. V běžné indikaci, například u angíny, je v tomto případě na tři dny předepisován Azitromycin, což je azalid, antibiotikum příbuzné makrolidům. Vstřebává se tak rychle, že prakticky nevytváří hladiny v krvi, mnohé hnisavé infekce mají ale i bakteriemickou fázi. Na druhé straně toto antibiotikum vykazuje vysoké tkáňové koncentrace, které vydrží sedm až deset dní, přetrvává zde až šest týdnů. Nízké dávky však ničí ty nejlépe citlivé bakterie. V tomto období subinhibičních koncentrací díky tomu pozorujeme nárůst rezistencí, a to dokonce i zkřížených. Navíc v praxi jsou často předepsána dvě balení, tedy na šest dní. Pokud azitromycin neuspěje, bývá nahrazen makrolidem Klaritromycinem, což je opět velmi příznivá situace pro vznik rezistence, protože jsou díky jeho dlouhému poločasu vlastně souběžně podávána dvě antibiotika.
Zdroj: