Perikarditidy up‑to‑date. (Skoro) vše, co jste kdy chtěli vědět o perikarditidách

Perikarditida je zánětlivé onemocnění osrdečníku s akutním, rekurentním nebo chronickým průběhem. Akutní perikarditidy jsou nejčastěji idiopatické nebo virové etiologie, méně často bakteriální, mohou ale být i neinfekční etiologie, jako např. neoplastická, metabolická, v rámci systémových chorob či tzv. syndromu netraumatického poškození perikardu, ale i jiná. „Management perikarditid je detailně popsán v Souhrnu Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu onemocnění perikardu z roku 2015, který připravila a pro české prostředí adaptovala Česká kardiologická společnost,“ sdělil na již tradičním jarním cyklu kardiologických seminářů společnosti Merck prof. MUDr. Tomáš Paleček, Ph.D., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Pro diagnózu akutní perikarditidy musejí být splněna alespoň dvě ze čtyř kritérií, zahrnujících pleuritický typ bolesti na hrudi, poslechový nález perikardiálního třecího šelestu, typické známky na EKG a přítomnost nového či progredujícího perikardiálního výpotku. Pomocnými známkami svědčícími pro přítomnost akutní perikarditidy jsou elevace zánětlivých markerů a známky zánětu patrné při MRI či CT vyšetření. Každý pacient s podezřením na akutní perikarditidu by měl mít natočeno EKG, měla by mu být provedena echokardiografie a skiagram hrudníku a měl by mít odebranou základní laboratoř zahrnující iontogram, CRP, sedimentaci, krevní obraz s diferenciálním rozpočtem, koncentraci troponinu a parametry renálních a jaterních funkcí. Při podezření na jinou než idiopatickou perikarditidu nebo při diagnostických rozpacích jsou pak doplňována další vyšetření. „Asi u 60 procent nemocných je přítomen typický čtyřfázový průběh EKG. Nejprve jde o difuzní, konkavitou vzhůru obrácené elevace úseku ST, které mohou být doprovázeny depresemi úseku PR, následně dochází k přechodné normalizaci EKG, po níž se naopak objevují difuzní negativity vln T, a nakonec je EKG obvykle zcela normalizováno. Echokardiografie je prováděna za účelem detekce perikardiálního výpotku a jeho ev. hemodynamického vlivu, dále k posouzení konkomitantního postižení myokardu manifestujícího se dysfunkcí levé komory a též k vyloučení jiných možných kardiálních příčin bolestí na hrudi, jako je například disekce aorty. Je však nutné si uvědomit, že normální echokardiografický nález, včetně absence výpotku, akutní perikarditidu nevylučuje. Mylně zmiňovaným znakem akutní perikarditidy bývá vysoká echodenzita perikardu, který jakoby ‚svítí‘. Výraznější odrazivost perikardu však lze nalézt i u zcela zdravých jedinců,“ komentoval prof. Paleček a dodal: „Z hlediska laboratorních vyšetření je nutné monitorovat léčbu pomocí CRP, k jehož poklesu dochází v řádu dnů, a zhodnotit rovněž troponin, při jehož vzestupu bez současné regionální nebo celkové dysfunkce levé komory hovoříme o myoperikarditidě. Naopak se nedoporučuje rutinní odebírání sérologie kardiotropních virů (s výjimkou HCV a HIV při klinickém podezření), které má nízkou výtěžnost a je zatíženo častou falešnou pozitivitou.“

Prognóza akutní perikarditidy idiopatického nebo virového původu je se současnou léčbou velmi dobrá, naopak purulentní onemocnění má 40% smrtnost a u perikarditidy při TBC dosahuje mortalita až 80 procent. Komplikací zánětů osrdečníku může být rozvoj srdeční tamponády nebo konstriktivní perikarditidy. Zejména u nemocných, kteří nejsou od počátku léčeni kolchicinem nebo užívají jako léčbu první volby kortikosteroidy, existuje minimálně třetinové riziko rekurence. „U nemocných s nekomplikovanou idiopatickou nebo virovou perikarditidou bez rizikových faktorů není zpravidla nutná hospitalizace. Mezi hlavní varovné faktory pro indikaci nemocniční léčby patří febrilie nad 38 °C, subakutní průběh, nedostatečná reakce na NSAID během sedmi dnů, střední až velký výpotek v perikardu nebo známky tamponády srdeční. Hospitalizace by měla být také zvážena u pacientů s imunodeficitem, na antikoagulační terapii nebo s myoperikarditidou či perimyokarditidou. Perikardiocentéza je indikována při tamponádě, podezření na purulentní etiologii, TBC či neoplastickou příčinu; též je vhodné ji zvážit u alespoň středně velkých výpotků nejasné etiologie po týdnu neúspěšné farmakoterapie,“ popsal prof. Paleček.

Terapie

Léčba akutní perikarditidy závisí na konkrétní etiologii, vždy však zahrnuje klidový režim na lůžku do vymizení symptomů a poklesu koncentrace CRP. Pacienti by se měli vyvarovat sportu, dokud není zcela normalizována koncentrace CRP a EKG, resp. echokardiografické změny, závodní sportovci potom po dobu tří měsíců od ataky. Moderní léčba akutní idiopatické perikarditidy se opírá o použití kolchicinu, který inhibuje beta‑tubulin v leukocytech, a potlačuje tak zánětlivou odpověď. Jeho nežádoucí účinky zahrnují hlavně gastrointestinální potíže, dále hepatotoxicitu, myotoxicitu a útlum kostní dřeně, zpravidla se ale objevují až při vyšším dávkování, které se v léčbě perikarditid nepoužívá. Přesto se i u těchto pacientů doporučují pravidelné biochemické kontroly. „Použití kolchicinu v této indikaci odstartovala dvojice studií italských autorů COPE a ICAP, podle kterých byla kombinace kyseliny acetylsalicylové (ASA) či NSAID a kolchicinu účinná a superiorní vůči samotným NSAID, a to jak z hlediska rychlosti normalizace symptomů, tak z hlediska nižší míry rekurence. Pacienti s kolchicinem v těchto studiích netrpěli častějšími nežádoucími účinky. Část populace v těchto studiích tvořili nemocní s postperikardiotomickým syndromem,“ shrnul prof. Paleček.

Prof. Paleček podtrhl, že tříměsíční podávání kolchicinu v kombinaci s útočnými dávkami NSAID, respektive ASA, a gastroprotektivy je tak režimem první volby u první ataky idiopatické akutní perikarditidy. „Zcela klíčové je ale iniciální vysokou dávku NSAID či ASA po vymizení symptomů a normalizaci CRP snižovat velmi pomalu a postupně, nikoli rychle, jinak výrazně stoupá riziko rekurence. Až režimem druhé volby léčby akutní idiopatické perikarditidy je kombinace nízkých až středních dávek kortikosteroidů opět v kombinaci s kolchicinem. Volena je v případě selhání NSAID, resp. ASA, bohužel je ale zatížena vyšším rizikem rekurencí. U gravidních a u kojících žen je kolchicin kontraindikován, léčba se u těchto pacientek opírá o paracetamol a prednison v nízkých dávkách, v první polovině těhotenství rovněž ASA a NSAID,“ upozornil.

Kdy je nutný invazivní přístup

Mnohem složitější je situace v případě purulentní perikarditidy, která vyžaduje invazivní přístup. Nejčastěji je volena chirurgická subxifoideální perikardiotomie, která umožní drenáž perikardu a kromě intravenózního i lokální podání antibiotik. Drenáž lze doplnit intraperikardiální instilací fibrinolytika, a to zejména při přítomnosti lokulovaných výpotků. Velmi komplikovaný terapeutický průběh mají i perikarditidy TBC etiologie. U těchto nemocných je indikována čtyřkombinace antituberkulotik včetně rifampicinu po dobu alespoň dvou měsíců a následně čtyřměsíční režim s dvoukombinací protituberkulózní léčby. Také pacientům s TBC by mělo být intraperikardiálně podáno fibrinolytikum v prevenci rozvoje konstriktivní perikarditidy, respektive je též možné instilovat vysoce dávkovaný prednisolon, pakliže nejsou HIV pozitivní. U nemocných s uremickou etiologií je klíčové zahájení dialýzy a u pacientů s dialyzační perikarditidou úprava její intenzity. Pokud dialýza selže, pak je i u těchto nemocných indikována léčba NSAID, ASA nebo kortikosteroidy. Doporučený postup u osob s neoplastickou perikarditidou počítá se systémovou chemoterapií podle druhu nádoru, prolongovanou drenáží perikardu s případnou intraperikardiální instilací sklerotizujících nebo cytotoxických agens a radioterapií u radiosenzitivních tumorů. U pacientů s opakovanou tvorbou většího množství výpotku, který vede k tamponádě, je možné provést perikardiální balónkovou perikardiotomii nebo chirurgické perikardiální okno s vytvořením komunikace s břišní nebo pleurální dutinou.

Speciální skupinou jsou pacienti s postperikardiotomickým syndromem, který se objevuje v řádu dní až týdnů po kardiochirurgickém výkonu. K diagnóze postperikardiotomického syndromu musejí být splněna alespoň dvě ze čtyř kritérií, zahrnujících febrilie, perikardiální typ bolesti na hrudi, auskultační třecí šelest a perikardiální výpotek. V léčbě opět figuruje protizánětlivá léčba s NSAID nebo ASA a kolchicinem. „Pooperační perikardiální výpotky jsou po kardiochirurgických zákrocích velmi časté. Při přítomnosti pouze asymptomatického výpotku, bez dalších známek zánětu perikardu, pacienty farmakologicky neléčíme, pouze výpotek echokardiograficky sledujeme. Samozřejmě v případě byť i jen počínající tamponády je indikována jeho punkce. V prevenci rozvoje postperikardiotomického syndromu je možné dle současných doporučení ESC, vycházejících ze studií COPPS a COPPS‑2, zvážit podání kolchicinu v obvyklé chronické dávce po dobu jednoho měsíce. Patrně vzhledem k výrazným nežádoucím gastrointestinálním účinkům, které byly reportovány ve studii COPPS‑2, se zatím tato indikace léčby kolchicinem nedostala do běžné praxe, a to nejen v ČR,“ komentoval prof. Paleček.

Rekurence onemocnění

Velmi častou komplikací akutní perikarditidy v předkolchicinové éře byla rekurence onemocnění, která se objevovala asi u 30 procent jedinců. Obvykle přichází v řádu několika týdnů po neadekvátním zaléčení první ataky, častěji při její iniciální léčbě kortikosteroidy nebo nedostatečně dávkované a předčasně vysazené léčbě NSAID či ASA. Rekurentní perikarditida sice nezvyšuje mortalitu postižených, má ale silně negativní vliv na kvalitu jejich života včetně pracovní aptibility. Nemocní úporně vnímají především bolest na hrudi, která může mít jiný charakter než u originální ataky a činit diagnostiku rekurentní perikarditidy obtížnou. Kromě bolesti na hrudi se rekurence zánětu projevuje subfebriliemi nebo febriliemi, změnami na EKG, přítomností výpotku a elevací zánětlivých markerů. Při diagnostických rozpacích lze provést MRI vyšetření s podáním adoliniové kontrastní látky, neboť postkontrastní sycení osrdečníku je velmi citlivou známkou jeho akutního zánětu. „I v léčbě rekurentní perikarditidy má v současnosti jasné místo terapie kolchicinem, jak prokázala dvojice klinických studií CORE a CORE‑2. Šestiměsíční kolchicinový režim, opět v kombinaci s iniciálními útočnými dávkami ASA nebo NSAID, byl u nemocných s první, respektive opakovanými rekurentními atakami porovnán s prostým podáváním NSAID či ASA. Kombinovaný režim s kolchicinem byl superiorní jak z hlediska zabránění dalším rekurencím a hospitalizacím z této příčiny, tak též z hlediska kontroly symptomů. Současné guidelines ESC tak doporučují jako léčbu první volby rekurentní perikarditidy podávání NSAID nebo ASA, s postupným vysazováním protizánětlivých léčiv po zvládnutí symptomů a normalizaci CRP, společně s kolchicinem od počátku v chronické dávce dle hmotnosti, který vysazujeme po šesti měsících po odeznění ataky rekurence. Léčbou druhé volby u rekurentní perikarditidy je trojkombinace kortikosteroidy + NSAID či ASA + kolchicin. Velmi důležité je i zde vysazovaní vždy jen jednoho léku, a to postupně, nikoli naráz, nejprve NSAID nebo ASA, při trvající absenci další rekurence pak kortikosteroidů a teprve nakonec kolchicinu. Snahou je totiž co nejvíce snížit riziko další rekurence. Ve výjimečných případech je nutné sáhnout k léčbě třetí linie: azathioprinu, intravenóznímu podání imunoglobulinů nebo biologické léčby anakinrou. Jako ultimum refugium je možné při vyčerpání všech uvedených možností zvážit i perikardektomii,“ vyjmenoval prof. Paleček a doplnil: „Zajímavou, byť vzácnou komplikací akutní perikarditidy může být rozvoj tranzientní konstriktivní perikarditidy. Nejde o tradiční, chronickou konstrikci, ale o důsledek zvýšené tuhosti akutně zaníceného osrdečníku. Nemocní tak vykazují kromě symptomů a známek akutní perikarditidy i příznaky konstrikce v podobě městnavého srdečního selhávání. V diagnostice této formy perikarditidy se kromě echokardiografie, která je schopna odhalit známky konstriktivního postižení zahrnující restriktivní typ plnění srdečních komor při normálních diastolických vlastnostech myokardu, disociaci nitrohrudních a intrakardiálních tlaků a zvýrazněnou mezikomorovou dependenci, uplatňuje především již výše zmíněná MRI, která demonstrací přítomnosti postkontrastního sycení perikardu prokáže jeho akutní zánětlivé postižení. V léčbě tranzientní formy konstriktivní perikarditidy proto neindikujeme jako léčbu první volby perikardektomii, ale je namístě nejprve vyzkoušet efekt farmakologické terapie, která je identická jako u akutní idiopatické perikarditidy.“

Zdroj: MT