Perspektivy diagnostiky a léčby postmenopauzální osteoporózy

Základem prevence osteoporózy je vhodný životní styl od dětství, správná výživa a pohyb, dosažení dostatečného objemu kostní hmoty, dostatečný přísun kalcia a vitaminu D. Aktivní forma vitaminu D – vitamin D₃ – umožňuje vstřebání kalcia ve střevě. Doporučená denní dávka vitaminu D u postmenopauzální ženy je 400 až 1 000 IU, denní dávka kalcia pak 1 200 až 1 500 mg. Velmi důležité je i včasné nasazení hormonální substituční terapie u rizikových skupin postmenopauzálních žen.

Pohybová aktivita do pozdního věku snižuje výskyt osteoporózy. Velmi vhodné jsou procházky a cviky posilující svalový tonus pro snížení rizika pádů. Cvičení má být bez výskoků a nárazů. Z hlediska rozvoje osteoporózy je nevhodná jízda na kole. Nekuřáctví a omezení alkoholu patří k základním správným životním návykům. Základem screeningu tohoto onemocnění je osobní a rodinná anamnéza a posouzení, zda pacientka, resp. pacient  patří do některé z rizikových skupin. Stejně tak sem patří rutinní provádění vyšetření DXA  duální rentgenovou absorpciometrií.

Mělo by být provedeno u rizikových skupin pacientů identifikovaných podle následujících kritérií:

a) rodinná anamnéza osteoporotických zlomenin či výskyt fragilní zlomeniny;

b) časná menopauza či kastrace;

c) snížený BMI či náhlé snížení hmotnosti o 5 a více procent;

d) dieta s nedostatkem vitaminu D či kalcia, zvýšený přísun kofeinu a alkoholu, kouření;

e) sedavý způsob života či imobilizace;

f) endokrinní poruchy;

g) užívání některých farmak – např. glukokortikoidů, analog gonadoliberinů, inhibitorů aromatázy, heparinů, DepoProvery apod.;

h) zvýšené riziko pádů;

i) zánětlivá onemocnění muskuloskeletálního, gastrointestinálního a bronchopulmonálního systému;

j) maligní onemocnění (mnohočetný myelom, leukémie), chemoterapie a aktinoterapie.

DXA je bezpečná a spolehlivá metoda stanovení rizika fraktur a osteoporózy u postmenopauzálních žen. Používá se měření v oblasti lumbální páteře a kyčelního kloubu. Předloktí není reprezentativní pro postmenopauzální osteoporózu. Zde jsou časné změny u sekundární osteoporózy způsobené hyperparathyreoidismem.

Výběr pacientů pro denzitometrii stanovila Americká asociace klinických endokrinologů takto:

a) rutinní screening u žen nad 65 let a mužů nad 70 let;

b) vyšetření mladších žen a mužů s patologickou frakturou a jinými riziky dle definovaných rizikových skupin.

Pokud je nález normální, opakuje se celotělová denzitometrie po 5 letech. Při osteopenii je nutno měření zopakovat po 2 letech, právě tak jako u léčené osteoporózy ke zjištění efektu léčby. Pokud se patologický proces nezastavil, je nutno léčbu vysadit a postup přehodnotit.

Laboratorní vyšetření se u postmenopauzálních žen rutinně nedoporučuje. Je nutné u osob s nízkým Z skóre při podezření na sekundární osteoporózu. Léčba by měla začít před vznikem zlomenin. Indikací pro léčbu je T skóre v oblasti L páteře nebo femuru -2,5 a více či přítomnost fragilní zlomeniny.

Bisfosfonáty lékem první volby

Gynekolog užívá při léčbě postmenopauzální osteoporózy jako léky první volby antiresorpční léky (etidronát, alendronát, risedronát, ibandronát, zoledronát). Jako lék druhé volby při neúspěchu či nesnášenlivosti antiresorpční léčby nebo za přítomnosti osteoporotické zlomeniny je možno použít stroncium ranelát,který stimuluje kostní formaci a inhibuje resorpci na zvířecím modelu. Ostatní léčba je určena pro případy sekundární osteoporózy a speciální centra.

K léčbě se vždy přidává kalcium a vitamin D, nejlépe v jednom přípravku. Orální bisfosfonáty jsou špatně vstřebatelné a mohou způsobit iritaci jícnu. Při jejich užívání je nutno dodržovat pravidla dle příbalového letáku. Při místních obtížích vystačíme s podáním H₂ blokátorů či inhibitorů protonové pumpy.

Při větších obtížích je nutno změnit přípravek či způsob podání (např. i.v. zoledronát). Compliance se zvýší i při méně častém podání (např. jedenkrát měsíčně ibandronát). Stroncium ranelát vykazuje zejména v prvních třech měsících vysoký výskyt průjmů. Vzácně se vyskytuje vyrážka s eosinofilií a velmi vzácně závažný Johnsonův syndrom (erythema exsudativum multiforme).

Gynekolog se zabývá zdravím ženy ve všech věkových skupinách. Logicky se podílí i na prevenci a léčbě postmenopauzální osteoporózy. Prevence souvisí se včasnou hormonální substitucí u rizikových pacientek a vedení ke zdravému životnímu stylu. Důraz na včasnou prevenci šetří vysoké finanční částky, vynaložené na léčbu osteoporotických zlomenin, nehledě na snížení dopadů vysoké invalidizace a mortality s osteoporózou spojených. Zavedení screeningu osteoporózy a měření DXA u zdravých žen od 65 let a mužů od 70 let by mělo být součástí preventivní medicíny.

Zdroj: