Perspektivy: Izotermická hemodialýza
Hemodialýza je založena na přechodu látek mezi dvěma prostory, oddělenými semipermeabilní membránou. Hnací silou transferu akumulovaných katabolitů a retinované vody z organismu do dialyzačního roztoku je rozdíl koncentrací a hydrostatický tlak neboli veličiny, které umíme nejen zajistit, ale i kvantifikovat (index Kt/V, velikost ultrafiltrace).
Transfer přes hemodialyzační membránu však není omezen na molekuly. Přes membránu prochází i tepelná energie. Až do nedávné doby zůstávala tepelná bilance během hemodialýzy a možnosti jejího ovlivnění stranou zájmu a teplota dialyzačního roztoku byla rutinně nastavována na 37 °C. Tato teplota byla arbitrárně zvolena již v období počátků dialyzační léčby s úvahou, že určité ohřátí krve, které nastane v dialyzátoru, se vyrovná v návratovém setu mimotělního okruhu. Pozorovaný nárůst teploty těla vyústil postupně v používání teplot nižších. Avšak i hemodialýza s teplotou dialyzačního roztoku nižší, než je tělesná teplota na začátku hemodialýzy, může ve skutečnosti znamenat akumulaci tepla.
Jak ukázaly práce sledující tepelnou bilanci, ohřev krve nastane i při teplotách dialyzačního roztoku 36,5 °C, ba dokonce i 36 °C (van der Sande et al., 1999; Lopot et al., 2003; Pizzarelli, 2007).
Pozitivní tepelná bilance je nefyziologická a přispívá k hemodynamické nestabilitě (při akumulaci tepla nenastane vasokonstrikční odpověď na úbytek intravaskulárního objemu). Dlouho byla souvislost mezi tepelnou bilancí mimotělní eliminace a hemodynamickou stabilitou podceňována. Bergstromovo náhodné zjištění z poloviny 70. let 20. století, že tzv. izolovaná ultrafiltrace je spojena s vyšší hemodynamickou stabilitou (hemodialýzy s ultrafiltrací byly dobře tolerovány, a až po jejich ukončení se zjistilo, že proběhly v „bypassu“), bylo ve své době vysvětlováno mnoha způsoby (včetně kdysi slavné Hendersonovy a Shaldonovy interleukinové hypotézy). Maggiore a další však již na počátku 80. let upozornili na význam ochlazení mimotělního okruhu.
Ukázali, že při izolované ultrafiltraci, neboli při vynechání ohřevu krve v dialyzátoru, je teplota krve v návratovém setu snížena až na 34 °C, a přesto během procedury nedochází k poklesu tělesné teploty pacienta. Jinými slovy, pokud mimotělní okruh nezajistí odvedení vytvářeného tepla během hemodialýzy z organismu, toto teplo se akumuluje a přispívá k hemodynamické nestabilitě.
Následovaly studie, byť nečetné, které srovnávaly tzv. „studenou“ a tzv. „teplou“ hemodialýzu. Pojmy „studená“ a „teplá“ hemodialýza nejsou pevně dané, neboť každá práce si zvolila srovnávanou teplotu dialyzačního roztoku individuálně (např. 35 °C vs. 37 °C, či jinak). Hemodialýza s vyšší zvolenou teplotou se označovala jako „teplá“, s nižší teplotou jako „studená“. Všechny práce vyzněly ve prospěch nižších teplot dialyzačních roztoků z hlediska hemodynamické stability (kompenzační odpovědi kardiovaskulárního systému na ultrafiltraci) a navíc ukázaly dobrou subjektivní snášenlivost nižších teplot dialyzačního roztoku, a to až do 35 °C (Maggiore et al., 2002; Selby et al., 2006).
Dalším stupínkem ve vývoji poznatků a jejich klinické aplikace bylo zavedení modulu BTM („blood temperature monitor“). Znamenalo nejen možnost kvantifikovat energetický transfer v mimotělním okruhu (zobrazení množství odebrané, resp. převedené energie na displeji monitoru), ale i tento transfer, resp. tepelnou bilanci na principu zpětné vazby regulovat. Obsluha má možnost ...
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 6/2007, strana 82
Zdroj: