Pirunčík: Vysoká kazivost dětského chrupu je problém pro celou primární péči

Začátek školního roku je pro děti obdobím nových návyků – a jedním z nejdůležitějších by měla být i pravidelná péče o chrup. Vysoká kazivost zubů v Česku totiž představuje problém, který přesahuje stomatologii a zatěžuje celou primární péči. MDDr. Klára Pirunčík, vedoucí Oddělení pedostomatologie Stomatologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, upozorňuje na absenci národní strategie orálního zdraví, chybějící data i nedostatečné financování prevence. Zdůrazňuje roli pediatrů, praktických lékařů, škol i rodičů a připomíná, že i zdánlivé detaily – například výběr dětské zubní pasty – mohou rozhodovat o úspěchu prevence.

• Česká republika na rozdíl od jiných zemí nemá národní strategii orálního zdraví. Jaký dopad má tato absence na zdravotní péči o děti a jak by systematický přístup pomohl také pediatrům, praktickým lékařům nebo školám při prevenci?

Česká republika sice přijala dokument „Zdraví 2020 – Národní strategie ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí“, ale ten neobsahuje konkrétní opatření zaměřená na orální zdraví. V praxi to znamená, že prevence zubního kazu u dětí není řízena centrálně, ale záleží spíše na jednotlivých lékařích, školách nebo rodičích. Chybějí celostátní kampaně, pravidelný monitoring kazivosti i cílená podpora prevence. Výsledkem je nerovnoměrná kvalita péče a přetrvávající vysoká kazivost. Země, které národní strategii mají – například Velká Británie nebo státy Skandinávie –, jasně ukazují, že systematické investice do prevence vedou k výraznému snížení nákladů na následnou léčbu. Zachycení a ošetření kazu v raném stadiu je mnohonásobně levnější než řešení pokročilých komplikací. Pro Českou republiku by proto jasně vymezená strategie znamenala efektivnější využití prostředků zdravotního systému a dlouhodobě nižší zdravotní i ekonomickou zátěž.

• Poslední epidemiologická data WHO jsou z roku 2019 a nová studie stále chybí. Jak zásadní je tato datová mezera pro plánování zdravotní politiky a pravidelnou prevenci – a lze vůbec vyčíslit, kolik by stál celonárodní monitoring dentálního zdraví dětí po vzoru jiných screeningových programů?

Absence aktuálních epidemiologických dat o orálním zdraví dětí je pro plánování zdravotní politiky zásadní problém. Poslední celonárodní data publikoval Státní zdravotní ústav v roce 2010 v rámci projektu sledování kazivosti zubů u dětí, od té doby však systematický sběr neprobíhá. WHO sice vydává globální přehledy, ale ty nepostihují specifika české populace. Novější šetření u nás probíhala jen regionálně nebo v rámci jednotlivých projektů, často navíc s rozdílnou metodikou. Tato mezera komplikuje nejen hodnocení účinnosti stávajících opatření, ale i plánování finančních zdrojů. Bez přesných a pravidelně aktualizovaných dat nelze spolehlivě odhadnout potřebu intervencí ani jejich náklady. Konkrétní částky pro ČR nejsou vyčísleny, ale lze vycházet z nákladů na jiné populační studie, například screeningy zraku či obezity. Ty se pohybují ve stovkách tisíc až jednotkách milionů korun ročně. V kontextu celkových výdajů zdravotního systému jde o zanedbatelnou investici s vysokou návratností – bez kvalitních dat nelze hodnotit dopad prevence ani efektivně řídit. rozpočet.

• Vysoká kazivost u dětí představuje finanční zátěž nejen pro rodiny, ale i pro zdravotní systém. Máme k dispozici propočty, kolik stát ročně stojí ošetřování těchto komplikací – a co by pro snížení nákladů mohly znamenat investice do prevence v ordinacích i školách?

Konkrétní čísla, která by se týkala pouze ošetřování zubního kazu a jeho komplikací u dětských pacientů, nemáme. Data zdravotních pojišťoven a ÚZIS uvádějí pouze souhrnné náklady na stomatologickou péči bez rozlišení věkových skupin a diagnóz. Je ale jasné, že nedostatečná domácí péče a vynechávání pravidelných prohlídek vedou k výkonům, jejichž cena je mnohonásobně vyšší než náklady na základní prevenci.

Systematická prevence – pravidelné prohlídky, edukační programy ve školách, podpora dentální hygieny a osvětové kampaně – může zlepšit zdravotní stav dětí a zároveň dlouhodobě ušetřit prostředky zdravotního systému i rodin. Zahraniční zkušenosti navíc potvrzují, že prostředky vložené do prevence se vracejí v podobě nižších výdajů na složité a nákladné zákroky. Pro Českou republiku je proto důležité, aby byly tyto prostředky jasně vyčleněny a jejich efekt pravidelně vyhodnocován.

• V některých zemích funguje tzv. sugar tax na slazené nápoje jako nástroj prevence. Jaký efekt by podle vás mělo zavedení podobné daně v Česku – nejen na kazivost chrupu, ale i na dětskou obezitu a metabolická onemocnění?

Zavedení daně na slazené nápoje patří mezi mezinárodně uznávaná preventivní opatření v boji proti dětské obezitě, metabolickým onemocněním i zubnímu kazu. Zkušenosti z Velké Británie, Francie nebo Maďarska ukazují, že tato daň vede k nižší spotřebě slazených nápojů, zejména u dětí a dospívajících, a zároveň motivuje výrobce k úpravě složení výrobků.

V českém kontextu, kde je kazivost dočasného chrupu stále vysoká a konzumace sladkých nápojů mezi dětmi rozšířená, by to mohlo mít významný preventivní efekt. Reálná šance na prosazení je ale zatím nízká – naráží na nedostatek politické podpory i obavy z negativní reakce veřejnosti a výrobců. O „sugar tax“ se v ČR mluví opakovaně, hlavně v souvislosti s prevencí obezity, ale zatím nikdy nepřerostla rámec návrhů. Ekonomicky by taková daň mohla přinést dodatečné příjmy státního rozpočtu a zároveň snížit náklady spojené s nadměrným příjmem cukru, její zavedení je však především otázkou politické vůle.

• Z praxe vyplývá, že část rodičů pravidelně zanedbává večerní hygienu chrupu svých dětí. Nejde tedy jen o chrup, ale i o celkové hygienické návyky a zdravotní prevenci. Měl by stát nebo zdravotní pojišťovny více investovat do vzdělávacích programů a kampaní – a jaký návrat investic lze u takových opatření očekávat?

Skutečnost, že značná část rodičů pravidelně zanedbává večerní hygienu chrupu svých dětí, ukazuje na velký deficit v osvojení základních návyků. To je alarmující, protože právě nedostatečná domácí péče nejčastěji vede k dětskému zubnímu kazu. Vzdělávací programy a cílené kampaně zaměřené na rodiče i děti proto mají značný potenciál změnit chování celé populace. Investice do osvěty by byly ze strany státu a zdravotních pojišťoven relativně nízké ve srovnání s náklady na léčbu komplikací. Zahraniční studie i zkušenosti z českých projektů potvrzují, že dlouhodobá edukace vede k lepším hygienickým návykům, nižší kazivosti a menší potřebě nákladných výkonů. Návratnost investic do preventivní edukace se podle mezinárodních analýz pohybuje v řádu několikanásobku vložených prostředků – každý dolar investovaný do prevence orálního zdraví může ušetřit 7–10 dolarů v léčbě. Pro české prostředí lze očekávat podobný efekt. Systematická osvěta by nejen zlepšila zdravotní stav dětské populace, ale zároveň snížila ekonomickou zátěž zdravotního systému i rodin. Současná úroveň financování prevence je ale velmi nízká, a proto by posílení vzdělávacích programů mělo být prioritou.

• Prevence bývá často podfinancována ve srovnání s léčbou následků. Myslíte, že současný systém úhrad motivuje stomatology k preventivní péči o děti, nebo je nastaven spíše reaktivně – a co to znamená pro širší systém prevence v primární péči?

Současný systém úhrad stomatologické péče v Česku je stále nastaven spíše reaktivně – tedy na léčbu vzniklých kazů a jejich komplikací – než na podporu dlouhodobé prevence. Preventivní prohlídky jsou sice hrazené a děti na ně mají nárok dvakrát ročně, jejich finanční ohodnocení je ale nízké ve srovnání s časem a náklady spojenými s rozsáhlejšími výkony. Z analýz České stomatologické komory vyplývá, že podíl prostředků vynakládaných na prevenci tvoří jen menší část celkových výdajů, přestože právě prevence přináší nejvyšší dlouhodobý přínos pro zdraví populace i ekonomiku systému. V praxi to znamená, že stomatolog je více motivován řešit následky než jim předcházet. Tento model navíc vytváří nerovnost – lékaři, kteří se systematicky věnují preventivní práci s dětmi (včetně edukace rodičů), často pracují na hranici ekonomické udržitelnosti. Pokud má dojít k posílení prevence, je nutné, aby systém úhrad lépe zohledňoval čas a odbornou práci věnovanou edukaci a aby zdravotní pojišťovny aktivně podporovaly jak stomatology, tak rodiče k pravidelným preventivním návštěvám. Bez těchto změn bude nadále převažovat léčba následků nad prevencí, což je dlouhodobě finančně i zdravotně neefektivní.

• Moderní technologie, například digitální vzdělávací aplikace pro děti a rodiče, mohou hrát v prevenci důležitou roli, ale jejich zavádění bývá nákladné. Měla by je zdravotní politika podpořit například formou dotací – a jak by se taková investice mohla vrátit ve snížené kazivosti?

Moderní technologie přinášejí přesnější diagnostiku i větší motivaci pacientů, jejich pořízení je však finančně náročné. Podpora ze strany státu či zdravotních pojišťoven – například formou dotací, grantů nebo zvýhodněných programů – by jejich širší zavádění usnadnila. Návratnost spočívá především v prevenci. Digitální vzdělávací aplikace pro děti a rodiče dokážou zábavnou formou podporovat správné hygienické návyky. Ukazuje se, že mají velký preventivní potenciál – motivují děti k pravidelnému čištění, zvyšují povědomí rodičů a umožňují sledování pokroku.

• Pokud má více než třetina dětí starších pěti let kaz ve stálých zubech, nejde jen o aktuální zdravotní problém, ale i o dlouhodobé dopady v dospělosti. Je možné kvantifikovat, jak tato situace ovlivní produktivitu a ekonomiku zdravotní péče v dalších dekádách?

Kaz ve stálých zubech už v dětském věku zvyšuje riziko opakovaných obtíží a nákladných výkonů v dospělosti, včetně předčasné ztráty chrupu a potřeby protetických náhrad. Přímá kvantifikace pro Českou republiku zatím chybí, zahraniční studie ale ukazují, že onemocnění dutiny ústní snižují školní docházku, pracovní výkon a globálně představují ekonomickou ztrátu odhadovanou až na 0,5 procenta HDP ročně. Lze proto očekávat, že i v českém prostředí povede vysoká kazivost dětí k vyšším nákladům zdravotního systému a k ekonomickým ztrátám, jimž by účinná prevence mohla významně předejít.

• Měla by se dětská stomatologie stát prioritou v rámci vládních zdravotních programů – podobně jako očkování nebo screeningy, které jsou pevnou součástí primární péče?

Z pohledu dětské zubní lékařky je pro mě zařazení této oblasti velice důležité. Kazivost dětského chrupu je v ČR stále vysoká a představuje zátěž nejen zdravotní, ale i ekonomickou. Přitom jde o onemocnění do značné míry preventabilní. Neléčený kaz není jen otázkou kvality života – jeho komplikace mohou vést k závažným stavům, které v krajních případech ohrožují i samotného pacienta. Zároveň je ale třeba realisticky přiznat, že v hierarchii priorit mají z hlediska závažnosti ohrožení života oprávněně přednost například onkologická prevence nebo očkovací programy. To však neznamená, že dětská stomatologie nemá mít v preventivních programech pevné místo – naopak. Její systematická podpora by měla být paralelní součástí zdravotní politiky, protože zdravý chrup v dětství je základním předpokladem nejen pro orální, ale i pro celkové zdraví v dospělosti.

• Když se podíváme na horizont pěti až deseti let – jaké kroky v oblasti zdravotní politiky budou podle vás klíčové pro snížení kazivosti u dětí? A které z nich mají reálně největší šanci na uskutečnění?

V příštích pěti až deseti letech bude zásadní zejména zavedení pravidelného celonárodního monitoringu orálního zdraví dětí. Bez aktuálních dat nelze cíleně plánovat ani hodnotit účinnost opatření. Tento krok doporučuje i WHO a jde o investici s nízkými náklady a vysokým přínosem. Stejně důležité je posílení školních a rodičovských vzdělávacích programů, které prokazatelně zlepšují hygienické návyky a snižují kazivost. Do budoucna by mělo dojít také k úpravě systému úhrad, aby více oceňoval preventivní práci stomatologů, na což dlouhodobě upozorňuje i Česká stomatologická komora. Z hlediska reálnosti jsou nejpravděpodobněji uskutečnitelné první dva kroky – monitoring a edukace –, protože jsou finančně méně náročné a lze je zavést rychleji než systémové změny úhrad.

• V posledních letech se hodně mluví o minimálně invazivních metodách ošetření dětských zubů. Jaké konkrétní postupy dnes stomatologové využívají, aby bylo ošetření pro děti co nejšetrnější a přitom účinné?

Díky rozvoji diagnostiky, technologií a materiálů můžeme být při léčbě zubního kazu podstatně šetrnější než dříve. Tento přístup, označovaný jako minimálně invazivní stomatologie, se zaměřuje na včasnou detekci a zastavení kazivého procesu a – pokud už dojde k poškození – na co nejšetrnější rekonstrukci zubu při maximálním zachování zdravých tkání. Mezi nejčastěji využívané metody v dětské stomatologii patří například selektivní odstranění pouze nejnutnějších kazivých tkání, atraumatické ošetření (ART) s využitím ručních nástrojů a speciálních výplňových materiálů nebo tzv. Hallova metoda, při níž se na dočasný zub nasazuje prefabrikovaná korunka bez odstraňování kazu. U počínajících kazů lze využít remineralizaci pomocí fluoridových laků, látek podporujících zpětné ukládání minerálů (např. CPP-ACP) nebo infiltrační metody. Stále častěji se uplatňuje také aplikace fluoridu diamin-stříbrného, který dokáže zastavit postup kazu, a to i u malých dětí nebo pacientů s obtížnou spoluprací. Součástí miniinvazivního přístupu je i využití moderních výplňových materiálů, které umožňují menší zásah do zubu, a přitom zajistí spolehlivý uzávěr. Aby bylo ošetření pro dítě co nejméně stresující, lze tyto metody kombinovat se šetrnými formami sedace – například inhalační směsí oxidu dusného se vzduchem nebo lehkými sedativy. Cílem minimálně invazivní stomatologie je, aby ošetření dětských zubů bylo co nejméně bolestivé a stresující, a přitom funkční a účinné až do jejich přirozené výměny.

• Roli v prevenci hrají i rodiče – ideálně by měli být edukováni už v období těhotenství. Je tato edukace součástí standardní péče hrazené pojišťovnami?

Těhotné ženy mají v rámci veřejného zdravotního pojištění nárok na dvě preventivní stomatologické prohlídky během gravidity. Tyto prohlídky by neměly sloužit jen k vyšetření a ošetření chrupu matky, ale také k předání informací o zásadách dentální hygieny dítěte, správné výživě a prevenci zubního kazu od raného věku. V praxi ale tato edukace nebývá vždy systematicky poskytována a její rozsah závisí na přístupu konkrétního stomatologa. Některé zdravotní pojišťovny ji podporují formou příspěvků na dentální hygienu nebo edukační pomůcky, jednotný program však zatím chybí. Přitom odborné společnosti, včetně České stomatologické komory, dlouhodobě upozorňují, že pevné zakotvení edukace rodičů v těhotenství by mohlo mít zásadní preventivní efekt.

• Setkáváte se s tím, že rodiče ustupují od správného přístupu kvůli tomu, že dětem nevyhovuje chuť zubních past? Jak se nově vyvíjené pasty liší od tradičních, které bývaly pro děti často problematické?

 Ano, v praxi se s tím setkáváme poměrně často. Chuť zubní pasty je pro děti zásadním faktorem, který rozhoduje o jejich ochotě čistit si zuby pravidelně. Pokud je pasta příliš výrazná, „pálivá“ nebo silně mentolová, dítě čištění odmítá a rodiče pak někdy sáhnou po méně vhodném řešení, nebo dokonce rezignují na pravidelnost.

Výrobci proto v posledních letech hledají cesty, jak dětem každodenní hygienu zpříjemnit. Nové dětské pasty se od tradičních liší mírnějšími příchutěmi a složením fluoridů přizpůsobeným věku dítěte. Díky tomu se daří lépe předcházet odmítání čištění kvůli nepříjemné chuti a děti si snáze vytvářejí návyk. Na trhu se objevují i specializované řady, například Sensodyne Pronamel Kids a Junior od společnosti Haleon, které tento trend potvrzují – ukazují, že příjemnější chuť může jít ruku v ruce s účinnou prevencí zubního kazu.

• V oblasti prevence se objevují i nové formy edukačních programů. Jaké moderní komunikační metody – třeba interaktivní programy, videa nebo koncept „školy hrou“ – se ukazují jako nejúčinnější?

Současné studie i doporučení odborných společností ukazují, že nejlepších výsledků dosahuje kombinace tradiční instruktáže se zapojením moderních metod. Interaktivní programy a online videa nabízejí rodičům i dětem snadno dostupnou vizuální ukázku správných technik, což podporuje jejich zapamatování i každodenní praxi. Gamifikace, tedy využití herních prvků a odměn, se osvědčila zejména u menších dětí, kde výrazně zvyšuje motivaci k pravidelnému čištění. Nejefektivnější jsou programy, které propojují osobní kontakt u zubního lékaře či hygienistky s digitálními nástroji dostupnými doma. Tento přístup umožňuje opakování informací, aktivně zapojuje rodiče a udržuje dlouhodobý efekt prevence.

• Stále častěji se mluví o komplexním přístupu, kdy se zdraví dětského chrupu sleduje v souvislosti s celkovým zdravím dítěte. Objevují se v Česku nové programy nebo pilotní projekty, které propojují stomatology s pediatry či školami?

Celostátní propojení stomatologů s pediatry nebo školami, jaké známe například ze skandinávských zemí, u nás zatím neexistuje. Objevují se ale dílčí projekty – školní edukační programy, preventivní kampaně nebo iniciativy podporované zdravotními pojišťovnami. Příkladem je zubní průkaz, který dostávají rodiče už v porodnici, aby nezapomněli na včasnou návštěvu stomatologa. Nejde sice o ucelený systém, ale ukazuje se, že i v Česku začínáme více chápat, že orální zdraví je nedílnou součástí celkového zdraví dítěte a že je potřeba větší propojení odborníků.